精神藥物治療規(guī)范和流程

目錄精神分裂癥的治療程序1心境障礙的治療程序2神經(jīng)癥及PTSD的治療程序35如果你不相信治療精神分裂癥的程序

[注]AAPs非典型抗精神病藥物；CAPs典型抗精神病藥物；BZDs苯二氮卓；ECT電抽搐治療；*根據(jù)臨床需要，如果為ECT適應(yīng)癥可用于各個(gè)步驟。精神分裂癥急性期首次發(fā)作患者幻覺(jué)妄想狀態(tài)注射AAPs或CAPs合作患者不合作患者AAPs+注射BZDs口服AAP（經(jīng)濟(jì)許可）或CAPss有效繼續(xù)無(wú)效如有效，口服相應(yīng)藥物或注射長(zhǎng)效AAPs維持治療換用長(zhǎng)效AAPs，或換用另一種AAPs或CAPs；如仍無(wú)效換用第三種AAPs或CAPs;可謹(jǐn)慎使用氯氮平或ECT如無(wú)效有效繼續(xù)AAPs或CAPs合并使用增效劑AAPs或CAPs合并使用氯氮平無(wú)效，ECT治療*【注】AAPs非典型抗精神病藥物；CAPs典型抗精神病藥物；BZ苯二氮卓；ECT電抽搐治療；*根據(jù)臨床需要，如果為ECT適應(yīng)癥可用于各個(gè)步驟；VPA丙戊酸鈉；精神分裂癥急性期首次發(fā)作興奮、激越注射AAPs或CAPs合作患者不合作患者口服AAP+注射BZ有效繼續(xù)無(wú)效同幻覺(jué)妄想合作患者氯氮平；或合并情感穩(wěn)定如VPA無(wú)效，ECT治療有效，繼續(xù)無(wú)效【注】AAPs非典型抗精神病藥物；ECT電抽搐治療；*根據(jù)臨床需要，如果為ECT適應(yīng)癥可用于各個(gè)步驟。舒必利：3-5d加之治療量（200-600/d）持續(xù)1-2W。精神分裂癥急性期首次發(fā)作緊張癥狀群靜脈滴注舒必利有效，繼續(xù)治療口服舒必利無(wú)效，ECT治療*口服AAPs【注】AAPs非典型抗精神病藥物精神分裂癥急性期首次發(fā)作陰性癥狀口服AAPs，或謹(jǐn)慎使用氯氮平有效，繼續(xù)治療口服另一種AAPs，或者換用氯氮平無(wú)效有效，繼續(xù)治療氯氮平，加其他AAPs無(wú)效【注】：AAPs非典型抗精神病藥物；CAPs典型抗精神病藥物；BDZ苯二氮卓；ECT電抽搐治療；*根據(jù)臨床需要，如果為ECT適應(yīng)癥可用于各個(gè)步驟。SSRIs5-HT再攝取抑制劑，SNRIs選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑，NaSSaNE及特異性5-HT能抗抑郁藥，TCAs三環(huán)類抗抑郁藥精神分裂癥急性期首次發(fā)作陽(yáng)性癥狀伴抑郁AAPs或CAPs或謹(jǐn)慎使用氯氮平如利培同，奧氮平，舒必利，硫利達(dá)秦?zé)o效有效，繼續(xù)治療無(wú)效換用另一種AAPs或CAPs有效，繼續(xù)治療合并使用抗抑郁藥物，SSRIs，SNRIs（文拉法新），NaSSa(米氮平)，TCAs有效，繼續(xù)治療無(wú)效，ECT治療*【注】：AAPs非典型抗精神病藥物；CAPs典型抗精神病藥物；ECT電抽搐治療；*根據(jù)臨床需要，如果為ECT適應(yīng)癥可用于各個(gè)步驟。Li碳酸鋰，VPA丙戊酸，CBZ卡馬西平精神分裂癥急性期首次發(fā)作陽(yáng)性癥狀伴躁狂AAPs或CAPs或謹(jǐn)慎使用氯氮平，部分可ECT有效，繼續(xù)治療無(wú)效換用另一種AAPs或CAPs有效，繼續(xù)治療無(wú)效，ECT治療*合并使用心境穩(wěn)定Li，VPA，CBZ有效，繼續(xù)治療精神分裂癥恢復(fù)期（鞏固期）治療療程至少3-6月，慢性者延長(zhǎng)至6月-1年，難治1-2年。精神分裂癥維持治療指癥狀消失3月以上，自知力恢復(fù)，可降低藥量為最小有效量繼續(xù)1-2年。難治精神分裂癥治療目錄精神分裂癥的治療程序1心境障礙的治療程序2神經(jīng)癥及PTSD的治療程序311境的治療礙障心02抑郁癥單一藥物（急性期治療6-8W）減量或換藥加量換同類藥或不同機(jī)制新藥仍無(wú)效，重新診斷，確定排除診斷，心理應(yīng)激和依從性問(wèn)題可用TCA部分緩解或無(wú)效嚴(yán)重不良反應(yīng)完全緩解(A)維持4-6月有維持指征原量維持，時(shí)間視病情而定無(wú)效，換藥（可同類，可不同機(jī)制新型藥物）有效繼續(xù)（同A）心境穩(wěn)定Li，T3等聯(lián)合用藥有效則繼續(xù)治療無(wú)效，MECT*，嚴(yán)重或自殺強(qiáng)烈者可首選雙相1型急性躁狂及混合性發(fā)作無(wú)效1-2w（4）加大原藥至最大治療量1-2w緩解繼續(xù)治療維持治療無(wú)效或部分緩解無(wú)效或部分緩解緩解繼續(xù)治療維持治療（8）加ECT或MECT緩解繼續(xù)治療維持治療部分緩解或無(wú)效重新組織討論雙相抑郁發(fā)作（4）在第1,2,3方案中加抗抑郁劑：BPP、SSRIs、SNRIs，禁用TCAs3-4w部分緩解或無(wú)效緩解繼續(xù)治療維持治療嚴(yán)重拒食、自殺者臨時(shí)加MECT無(wú)效或部分緩解緩解繼續(xù)治療，緩解后停用抗抑郁劑，原治療方案（5）加大抗抑郁劑劑量緩解部分緩解或無(wú)效部分緩解或無(wú)效繼續(xù)治療，緩解后停用抗抑郁劑，原治療方案緩解（8）對(duì)第6或7方案加加ECT，3次/w,≤6次停ECT，繼續(xù)治療，緩解后停用抗抑郁劑，原治療方案緩解部分緩解或無(wú)效（9）重新組織討論雙相快速循環(huán)發(fā)作部分緩解或無(wú)效緩解維持治療（1）選另一種AC：VPA（首選），CBZ、LTG，OXCBZ，GPT無(wú)效或部分緩解或復(fù)發(fā)緩解維持治療（5）加ECT，1-2次/w,4-6次后觀察（6）重新組織討論停ECT，維持第2步驟方案緩解無(wú)效或部分緩解或復(fù)發(fā)目錄精神分裂癥的治療程序1心境障礙的治療程序2神經(jīng)癥及PTSD的治療程序35神的治療經(jīng)癥PTSD17．驚恐障礙給予支持性治療告訴患者治療選擇結(jié)合患者的意愿，選擇藥物或心理治療有效藥物治療根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險(xiǎn)、治療成本選擇藥物A一線選擇帕羅西丁、艾司西酞普蘭（sFDA批準(zhǔn)適應(yīng)癥）B二線選擇氯米帕明治療時(shí)告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、停藥反應(yīng)、起效時(shí)間、療程以及合并用藥，急性期堅(jiān)持治療12周，定期評(píng)估療效；早期可以合并使用苯二氮卓類藥物。心理治療認(rèn)知行為治療（每周1次，持續(xù)4個(gè)月；定期評(píng)估療效）繼續(xù)治療定期評(píng)價(jià)療效繼續(xù)以有效劑量治療6個(gè)月至一年*無(wú)效A換用其他SNRIs、SSRIs、TACs*B聯(lián)合心理治療和藥物治療無(wú)效有效無(wú)效A判斷藥物依從性B重新討論診斷C有無(wú)共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案*如果需要減藥，逐漸減藥，防止停藥過(guò)快，出現(xiàn)停藥反應(yīng)；減藥時(shí)間至少需要2-3個(gè)月。有效無(wú)效無(wú)效無(wú)效有效有效18．廣泛性焦慮障礙給予支持性治療與患者商討決定治療方案：心理治療、藥物治療、心理聯(lián)合藥物治療有效藥物治療根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險(xiǎn)、治療成本選擇藥物A一線選擇文拉法新、帕羅西丁、艾司西酞普蘭B二線選擇氯米帕明治療時(shí)告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、停藥反應(yīng)、起效時(shí)間、療程以及合并用藥注意事項(xiàng)急性期堅(jiān)持治療12周，定期評(píng)估療效；早期可以合并使用苯二氮卓類藥物。心理治療認(rèn)知行為治療，16-20消失每療程監(jiān)測(cè)：療效評(píng)估量表評(píng)定第二次干預(yù)繼續(xù)治療和監(jiān)測(cè)無(wú)效聯(lián)合治療A藥物治療聯(lián)合心理治療BSSRIs/SNRIs+BZDsCSSRIs+非典型抗精神病藥物監(jiān)測(cè)：用藥治療2W內(nèi)及4、6、12W觀察療效和不良反應(yīng)，以后8-12周復(fù)查，以量表作為評(píng)估工具*如果需要減藥，逐漸減藥，防止停藥過(guò)快，出現(xiàn)停藥反應(yīng)；減藥時(shí)間至少需要2-3個(gè)月。無(wú)效繼續(xù)治療和監(jiān)測(cè)有效繼續(xù)治療最佳劑量治療6個(gè)月后復(fù)查，可適當(dāng)減藥長(zhǎng)期逐漸減量直至停藥換用其他SSRIs，TACs*A判斷藥物依從性B重新討論診斷C有無(wú)共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案有效否門診治療住院治療是3建立和維持治療聯(lián)盟心理治療根據(jù)患者的治療目標(biāo)和治療師經(jīng)驗(yàn)，選擇：A認(rèn)知行為治療B眼動(dòng)脫敏和再處理C精神分析治療D其他心理治療方法藥物治療（見下表）其他治療A生物反饋BMECTC經(jīng)顱磁刺激21．PTSD藥物治療流程（接上圖）首選SSRIs（尤其是帕羅西丁、舍曲林、氟西丁），也可以選用文拉法新或米氮平；經(jīng)濟(jì)困難者也可首選TACs。治療4-6周。效果不佳：評(píng)估藥物治療無(wú)效的原因并設(shè)法解決。如確認(rèn)為藥物對(duì)癥狀不敏感，在保留原有藥物基礎(chǔ)上輔加第二種藥物治療。輔加藥物的選擇要根據(jù)病癥的存在于否及共病，如患者有警覺(jué)過(guò)高、多動(dòng)、或分離性癥狀，可輔加抗腎上腺素能類藥物；如果具有攻擊性、沖動(dòng)型或行為不穩(wěn)定，可輔加抗驚厥類藥物或心境穩(wěn)定劑。有恐懼、多疑、過(guò)度警覺(jué)和精神癥狀的患者可能獲益于抗精神病藥