第七章兒童牙外傷

一、概述外傷六小時三個月后【定義】

一切機械力造成的損傷都稱作外傷牙急性損傷是指牙齒受急劇創(chuàng)傷，特別是打擊或撞擊所引起的牙體、牙髓和牙周組織損傷。

二.臨床診斷

外傷史詳細詢問病史是非常重要的，包括外傷的原因、時間、地點、狀況等，同時詢問受傷的經(jīng)過、作過何種處理、既往史和全身狀態(tài)，還要了解并記錄患兒有無自發(fā)痛、冷熱刺激痛、咀嚼痛等自覺癥狀。臨床檢查

1.視診患兒有無折斷，應(yīng)確定骨折部位、范圍、有無露髓、探診有無反應(yīng)、牙齒是否變色以及牙齒有無位置變化，應(yīng)檢查口腔軟組織的損傷程度和范圍，有無口腔周圍顏面、頭部的損傷，周圍組織出血和腫脹情況等，還應(yīng)特別注意患兒的咬合狀態(tài)。2.觸診和叩診1）了解牙齒松動移位程度。2）有無牙根折斷，牙槽骨骨折。3）叩診檢查，有無叩痛，牙周組織損傷。二、臨床診斷

X片主要觀察以下方面：1.牙冠根有無折斷及其狀態(tài)。2.牙槽骨，頜骨有無骨折及其狀態(tài)。3.牙周組織情況。4.鄰牙、牙胚的情況。5.牙根形成與吸收程度。6.乳牙與繼承恒牙的關(guān)系。7.陳舊性外傷應(yīng)注意有無吸收及吸收方式。三、牙急性損傷分類

四、臨床表現(xiàn)及治療（一）牙齒震蕩

【定義】牙齒外傷后，主要影響牙周和牙髓組織，牙體組織完整或僅表現(xiàn)牙釉質(zhì)裂紋，沒有硬組織缺損及牙齒脫位時，稱為牙齒震蕩(concussion)。【臨床表現(xiàn)】

患牙有伸長不適感，輕微松動和叩痛，齦緣還有少量出血。病例Ⅰ

病例Ⅱ

【治療】

消除咬合創(chuàng)傷處理釉面裂紋減少或避免不良刺激預(yù)防感染定期追蹤復(fù)查

病例Ⅰ病例Ⅱ松動牙固定術(shù)

全牙列牙合墊全牙列牙合墊（二）牙齒折斷【定義】

外傷引起牙體硬組織折斷，可以發(fā)生在牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)或牙骨質(zhì)。

按折斷部位臨床主要分為：牙冠折斷、牙根折斷和冠-根折斷

3種類型。1.牙冠折斷

牙冠折斷是牙齒折斷最常見的一型，好發(fā)于上頜中切牙的切角或切緣?！痉诸悺?/p>

牙冠折斷有3種情況⑴單純釉質(zhì)折斷

【臨床表現(xiàn)】

【治療】

小面積釉質(zhì)折斷，一般可不必處理。較大面積的折斷，牙釉質(zhì)邊緣較銳利，為了防止舌或口唇劃傷，應(yīng)將銳利邊緣磨光磨光時應(yīng)盡量減少震動患牙。及時修復(fù)斷端，如果以后牙髓發(fā)生變化，再進行牙髓治療。

光敏樹脂修復(fù)⑵釉質(zhì)折斷暴露牙本質(zhì)

【臨床表現(xiàn)】

對于外傷牙本質(zhì)暴露后近期來就診的患者，不論面積大小，應(yīng)行Dycal或Calvital等氫氧化鈣制劑間接蓋髓術(shù)保護牙髓。治療后定期復(fù)診觀察是非常重要的，可先每隔1-2周復(fù)查1次，以后逐漸延長間隔時間，6-8周后應(yīng)注意再次拍x線片，了解根尖周及牙齒發(fā)育情況，并檢查牙髓活力情況?！局委煛可w髓劑dycal對于年輕恒牙，應(yīng)觀察牙根發(fā)育情況，外傷是否影響了牙根發(fā)育，對于所有釉質(zhì)折斷牙本質(zhì)暴露的患兒，應(yīng)注意觀察根尖周及牙髓變化，發(fā)現(xiàn)變化應(yīng)根據(jù)情況采取治療措施。

修復(fù)完成⑶牙冠折斷露髓

臨床癥狀較明顯，有冷熱刺激痛，觸疼明顯，不敢用舌舔牙齒，甚至影響進食。年輕恒牙外傷牙髓暴露后不及時處理會感染、壞死，亦有出現(xiàn)牙髓組織增生。

【臨床表現(xiàn)】

冠折露髓【治療】

應(yīng)盡可能保存并保持生活牙髓，年輕恒牙的牙髓組織抵抗力較強，若露髓孔不大且外傷時間短可在局麻下做活髓切斷術(shù)，如外傷時間較長，有牙髓炎癥甚至有牙髓壞死癥狀時應(yīng)及時做去髓治療。年輕恒牙去根髓時應(yīng)注意不損傷牙乳頭，可做根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。根尖孔形成的應(yīng)做根管治療。

2.牙根折斷

牙根折斷的發(fā)生明顯少于冠折，且多見于年齡較大者、牙根基本發(fā)育完成的牙齒。年齡較小的兒童牙根尚未發(fā)育完成，牙根相對短粗，牙槽骨也較疏松，外傷造成根折的較少，造成牙齒震蕩和脫位的情況較多見?！痉诸悺?/p>

牙根折斷有3種情況【臨床表現(xiàn)】

根折的主要癥狀可有牙齒松動、牙冠稍顯伸長，有咬合創(chuàng)傷。癥狀輕重與根折部位有關(guān)，越近冠方的根折，癥狀越明顯，近根尖1／3部位的根折，癥狀較輕或不明顯。x線牙片是診斷根折的主要依據(jù)?！局委煛?/p>

近冠1／3根折：局部麻醉下將冠部斷端取下，為了暴露根面可切除部分牙齦，將牙槽骨部分磨除。牙根未完全形成的牙齒，行根尖誘導(dǎo)形成術(shù)，并做簡單義齒修復(fù)牙冠，除行使功能外，可保持間隙，防止鄰牙移位，待牙根完全形成后，作根管內(nèi)牽引法將斷根逐漸加力牽出牙槽嵴外，做牙冠修復(fù)，即“根管一正畸聯(lián)合療法”。

根管一正畸聯(lián)合療法根管一正畸聯(lián)合療法根管一正畸聯(lián)合療法

患牙如有錯位應(yīng)在局麻下復(fù)位。采用固定術(shù)將患牙固定2—3個月，定期復(fù)診作x線片檢查斷端愈合情況，并檢查牙髓活力恢復(fù)情況。復(fù)診時檢查牙髓已失去活力甚至牙髓壞死時，如斷端已愈合，可行根管治療，需定期作x線片檢查治療效果，如斷端還未完全愈合，可行根管治療后根管內(nèi)放人合金根管固位樁或玻璃纖維樁。根中1／3根折骨折斷端已愈合根中1/3折斷根尖部1／3根折

由于不容易感染，愈后較好。如臨床上幾乎不松動，又無明顯咬合創(chuàng)傷，只須囑患兒不要用受傷部位咀嚼，可以不用固定等處理，進行定期追蹤復(fù)查。牙根折斷的愈合形式

①鈣化組織愈合②骨性愈合③結(jié)締組織愈合④炎癥肉芽組織長入冠根折斷（三）牙齒移位

【定義】

牙齒移位是指當牙齒受到外力的作用造成牙齒脫離了正常位置。根據(jù)外力的方向和大小可分為牙齒挫入、牙齒側(cè)向移位、牙齒部分脫出和牙齒完全脫出。

【定義】牙齒受外力后，被嵌入牙槽骨內(nèi)，

稱為牙齒挫入。

1.牙齒挫入【臨床表現(xiàn)】

挫入的牙齒其臨床牙冠變短，不松動。

【治療】

應(yīng)根據(jù)牙根發(fā)育階段和挫入的嚴重程度來決定。輕度挫入的牙根未發(fā)育完成的牙齒不必強行拉出復(fù)位，待牙根繼續(xù)發(fā)育時，可自行萌出；嚴重挫入的牙齒應(yīng)在局麻下復(fù)位、固定，或采用正畸牽引方法漸漸復(fù)位。交通事故后3h就診

2.牙齒側(cè)向移位和部分脫出

【定義】

側(cè)向移位是指牙齒外傷后發(fā)生唇向、舌向或近中、遠中錯位。牙齒部分脫位是指牙齒外傷后部分脫出牙槽窩，明顯伸長?！九R床表現(xiàn)】移位牙偏離原牙長軸。牙齒可有伸長，與對合牙常有咬合創(chuàng)傷。牙齒移位方向和脫出程度不同，牙齒松動的程度也不同。X線片可見根尖移位側(cè)牙周間隙消失，對側(cè)牙周間隙增寬，有時伴有牙槽骨斷裂?！局委煛考皶r復(fù)位：局麻下，先解除唇腭側(cè)密質(zhì)骨根尖鎖結(jié)，然后向根方復(fù)位。固定：全牙列合墊、酸蝕夾板或正畸托槽將牙固定2—3周。固定去除后，脫位牙可能還會有一定動度，不用管，可再觀察。定期觀察：復(fù)診時拍X線片，觀察有無牙根炎癥性外吸收，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)馬上去除牙髓。

【治療】

【定義】

牙齒受到外力后完全脫出牙槽骨。3.牙齒完全脫出(toothtotalextrusion)【治療】

[儲存液]生理鹽水為最佳，血液組織培養(yǎng)液、牛奶和唾液生理鹽水沖洗，污染嚴重時，用沾有生理鹽水的紗布輕拭，切不可刮牙根面，拭凈的牙齒置生理鹽水中備用?？捎蒙睇}水沖洗牙槽窩的污物檢查是否有異物及骨折碎片牙槽窩血凝塊，時間久的牙周膜已破壞的可適當搔刮牙槽窩。

應(yīng)用最小的壓力完成防止對牙髓或牙周造成進一步損傷牙槽窩骨折是最常見的造成再植困難的原因，應(yīng)將折斷的骨片復(fù)位修整后再植。5.固定患牙：固定時間以2~3周為宜，最長不超過6周，固定的時間過長，會促進牙根吸收。樹脂粘著夾板技術(shù)正畸托槽固定治療扁鋼絲固定為減少感染，應(yīng)全身用抗生素至少堅持1周。2h內(nèi)植入的，2w做根管治療，牙髓大多都已壞死。外傷時間過長的可以在體外先做根管治療。根尖未形成、外傷30分鐘以內(nèi)就診的可以先觀察。根尖未形成、外傷30分鐘以上就診的做根管治療。即刻再植：5分鐘內(nèi)再植的。

牙根發(fā)育完成的牙齒，包括根尖孔直徑小于1.0mm者，牙髓活力恢復(fù)不可能，應(yīng)在再植后2周內(nèi)牙齒松動減輕時，用氫氧化鈣根管填充。根尖孔大于1.0mm者，牙髓血管有可能重建。應(yīng)在牙外傷后第一個月內(nèi)，每周復(fù)診檢查有無牙髓感染和炎癥吸收的早期癥狀，以后定期復(fù)查牙髓情況。病例18歲男孩--外傷后1h就診牙再植術(shù)后2個月牙再植術(shù)后1年牙再植術(shù)后2年

根尖尚未發(fā)育完全的乳牙，或者牙根已經(jīng)