第七章兒童牙外傷

一、概述外傷六小時(shí)三個(gè)月后【定義】

一切機(jī)械力造成的損傷都稱作外傷牙急性損傷是指牙齒受急劇創(chuàng)傷，特別是打擊或撞擊所引起的牙體、牙髓和牙周組織損傷。

二.臨床診斷

外傷史詳細(xì)詢問(wèn)病史是非常重要的，包括外傷的原因、時(shí)間、地點(diǎn)、狀況等，同時(shí)詢問(wèn)受傷的經(jīng)過(guò)、作過(guò)何種處理、既往史和全身狀態(tài)，還要了解并記錄患兒有無(wú)自發(fā)痛、冷熱刺激痛、咀嚼痛等自覺(jué)癥狀。臨床檢查

1.視診患兒有無(wú)折斷，應(yīng)確定骨折部位、范圍、有無(wú)露髓、探診有無(wú)反應(yīng)、牙齒是否變色以及牙齒有無(wú)位置變化，應(yīng)檢查口腔軟組織的損傷程度和范圍，有無(wú)口腔周圍顏面、頭部的損傷，周圍組織出血和腫脹情況等，還應(yīng)特別注意患兒的咬合狀態(tài)。2.觸診和叩診1）了解牙齒松動(dòng)移位程度。2）有無(wú)牙根折斷，牙槽骨骨折。3）叩診檢查，有無(wú)叩痛，牙周組織損傷。二、臨床診斷

X片主要觀察以下方面：1.牙冠根有無(wú)折斷及其狀態(tài)。2.牙槽骨，頜骨有無(wú)骨折及其狀態(tài)。3.牙周組織情況。4.鄰牙、牙胚的情況。5.牙根形成與吸收程度。6.乳牙與繼承恒牙的關(guān)系。7.陳舊性外傷應(yīng)注意有無(wú)吸收及吸收方式。三、牙急性損傷分類

四、臨床表現(xiàn)及治療（一）牙齒震蕩

【定義】牙齒外傷后，主要影響牙周和牙髓組織，牙體組織完整或僅表現(xiàn)牙釉質(zhì)裂紋，沒(méi)有硬組織缺損及牙齒脫位時(shí)，稱為牙齒震蕩(concussion)?！九R床表現(xiàn)】

患牙有伸長(zhǎng)不適感，輕微松動(dòng)和叩痛，齦緣還有少量出血。病例Ⅰ

病例Ⅱ

【治療】

消除咬合創(chuàng)傷處理釉面裂紋減少或避免不良刺激預(yù)防感染定期追蹤復(fù)查

病例Ⅰ病例Ⅱ松動(dòng)牙固定術(shù)

全牙列牙合墊全牙列牙合墊（二）牙齒折斷【定義】

外傷引起牙體硬組織折斷，可以發(fā)生在牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)或牙骨質(zhì)。

按折斷部位臨床主要分為：牙冠折斷、牙根折斷和冠-根折斷

3種類型。1.牙冠折斷

牙冠折斷是牙齒折斷最常見(jiàn)的一型，好發(fā)于上頜中切牙的切角或切緣?！痉诸悺?/p>

牙冠折斷有3種情況⑴單純釉質(zhì)折斷

【臨床表現(xiàn)】

【治療】

小面積釉質(zhì)折斷，一般可不必處理。較大面積的折斷，牙釉質(zhì)邊緣較銳利，為了防止舌或口唇劃傷，應(yīng)將銳利邊緣磨光磨光時(shí)應(yīng)盡量減少震動(dòng)患牙。及時(shí)修復(fù)斷端，如果以后牙髓發(fā)生變化，再進(jìn)行牙髓治療。

光敏樹(shù)脂修復(fù)⑵釉質(zhì)折斷暴露牙本質(zhì)

【臨床表現(xiàn)】

對(duì)于外傷牙本質(zhì)暴露后近期來(lái)就診的患者，不論面積大小，應(yīng)行Dycal或Calvital等氫氧化鈣制劑間接蓋髓術(shù)保護(hù)牙髓。治療后定期復(fù)診觀察是非常重要的，可先每隔1-2周復(fù)查1次，以后逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間，6-8周后應(yīng)注意再次拍x線片，了解根尖周及牙齒發(fā)育情況，并檢查牙髓活力情況。【治療】蓋髓劑dycal對(duì)于年輕恒牙，應(yīng)觀察牙根發(fā)育情況，外傷是否影響了牙根發(fā)育，對(duì)于所有釉質(zhì)折斷牙本質(zhì)暴露的患兒，應(yīng)注意觀察根尖周及牙髓變化，發(fā)現(xiàn)變化應(yīng)根據(jù)情況采取治療措施。

修復(fù)完成⑶牙冠折斷露髓

臨床癥狀較明顯，有冷熱刺激痛，觸疼明顯，不敢用舌舔牙齒，甚至影響進(jìn)食。年輕恒牙外傷牙髓暴露后不及時(shí)處理會(huì)感染、壞死，亦有出現(xiàn)牙髓組織增生。

【臨床表現(xiàn)】

冠折露髓【治療】

應(yīng)盡可能保存并保持生活牙髓，年輕恒牙的牙髓組織抵抗力較強(qiáng)，若露髓孔不大且外傷時(shí)間短可在局麻下做活髓切斷術(shù)，如外傷時(shí)間較長(zhǎng)，有牙髓炎癥甚至有牙髓壞死癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)做去髓治療。年輕恒牙去根髓時(shí)應(yīng)注意不損傷牙乳頭，可做根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。根尖孔形成的應(yīng)做根管治療。

2.牙根折斷

牙根折斷的發(fā)生明顯少于冠折，且多見(jiàn)于年齡較大者、牙根基本發(fā)育完成的牙齒。年齡較小的兒童牙根尚未發(fā)育完成，牙根相對(duì)短粗，牙槽骨也較疏松，外傷造成根折的較少，造成牙齒震蕩和脫位的情況較多見(jiàn)?！痉诸悺?/p>

牙根折斷有3種情況【臨床表現(xiàn)】

根折的主要癥狀可有牙齒松動(dòng)、牙冠稍顯伸長(zhǎng)，有咬合創(chuàng)傷。癥狀輕重與根折部位有關(guān)，越近冠方的根折，癥狀越明顯，近根尖1／3部位的根折，癥狀較輕或不明顯。x線牙片是診斷根折的主要依據(jù)?！局委煛?/p>

近冠1／3根折：局部麻醉下將冠部斷端取下，為了暴露根面可切除部分牙齦，將牙槽骨部分磨除。牙根未完全形成的牙齒，行根尖誘導(dǎo)形成術(shù)，并做簡(jiǎn)單義齒修復(fù)牙冠，除行使功能外，可保持間隙，防止鄰牙移位，待牙根完全形成后，作根管內(nèi)牽引法將斷根逐漸加力牽出牙槽嵴外，做牙冠修復(fù)，即“根管一正畸聯(lián)合療法”。

根管一正畸聯(lián)合療法根管一正畸聯(lián)合療法根管一正畸聯(lián)合療法

患牙如有錯(cuò)位應(yīng)在局麻下復(fù)位。采用固定術(shù)將患牙固定2—3個(gè)月，定期復(fù)診作x線片檢查斷端愈合情況，并檢查牙髓活力恢復(fù)情況。復(fù)診時(shí)檢查牙髓已失去活力甚至牙髓壞死時(shí)，如斷端已愈合，可行根管治療，需定期作x線片檢查治療效果，如斷端還未完全愈合，可行根管治療后根管內(nèi)放人合金根管固位樁或玻璃纖維樁。根中1／3根折骨折斷端已愈合根中1/3折斷根尖部1／3根折

由于不容易感染，愈后較好。如臨床上幾乎不松動(dòng)，又無(wú)明顯咬合創(chuàng)傷，只須囑患兒不要用受傷部位咀嚼，可以不用固定等處理，進(jìn)行定期追蹤復(fù)查。牙根折斷的愈合形式

①鈣化組織愈合②骨性愈合③結(jié)締組織愈合④炎癥肉芽組織長(zhǎng)入冠根折斷（三）牙齒移位

【定義】

牙齒移位是指當(dāng)牙齒受到外力的作用造成牙齒脫離了正常位置。根據(jù)外力的方向和大小可分為牙齒挫入、牙齒側(cè)向移位、牙齒部分脫出和牙齒完全脫出。

【定義】牙齒受外力后，被嵌入牙槽骨內(nèi)，

稱為牙齒挫入。

1.牙齒挫入【臨床表現(xiàn)】

挫入的牙齒其臨床牙冠變短，不松動(dòng)。

【治療】

應(yīng)根據(jù)牙根發(fā)育階段和挫入的嚴(yán)重程度來(lái)決定。輕度挫入的牙根未發(fā)育完成的牙齒不必強(qiáng)行拉出復(fù)位，待牙根繼續(xù)發(fā)育時(shí)，可自行萌出；嚴(yán)重挫入的牙齒應(yīng)在局麻下復(fù)位、固定，或采用正畸牽引方法漸漸復(fù)位。交通事故后3h就診

2.牙齒側(cè)向移位和部分脫出

【定義】

側(cè)向移位是指牙齒外傷后發(fā)生唇向、舌向或近中、遠(yuǎn)中錯(cuò)位。牙齒部分脫位是指牙齒外傷后部分脫出牙槽窩，明顯伸長(zhǎng)。【臨床表現(xiàn)】移位牙偏離原牙長(zhǎng)軸。牙齒可有伸長(zhǎng)，與對(duì)合牙常有咬合創(chuàng)傷。牙齒移位方向和脫出程度不同，牙齒松動(dòng)的程度也不同。X線片可見(jiàn)根尖移位側(cè)牙周間隙消失，對(duì)側(cè)牙周間隙增寬，有時(shí)伴有牙槽骨斷裂?！局委煛考皶r(shí)復(fù)位：局麻下，先解除唇腭側(cè)密質(zhì)骨根尖鎖結(jié)，然后向根方復(fù)位。固定：全牙列合墊、酸蝕夾板或正畸托槽將牙固定2—3周。固定去除后，脫位牙可能還會(huì)有一定動(dòng)度，不用管，可再觀察。定期觀察：復(fù)診時(shí)拍X線片，觀察有無(wú)牙根炎癥性外吸收，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)馬上去除牙髓。

【治療】

【定義】

牙齒受到外力后完全脫出牙槽骨。3.牙齒完全脫出(toothtotalextrusion)【治療】

[儲(chǔ)存液]生理鹽水為最佳，血液組織培養(yǎng)液、牛奶和唾液生理鹽水沖洗，污染嚴(yán)重時(shí)，用沾有生理鹽水的紗布輕拭，切不可刮牙根面，拭凈的牙齒置生理鹽水中備用?？捎蒙睇}水沖洗牙槽窩的污物檢查是否有異物及骨折碎片牙槽窩血凝塊，時(shí)間久的牙周膜已破壞的可適當(dāng)搔刮牙槽窩。

應(yīng)用最小的壓力完成防止對(duì)牙髓或牙周造成進(jìn)一步損傷牙槽窩骨折是最常見(jiàn)的造成再植困難的原因，應(yīng)將折斷的骨片復(fù)位修整后再植。5.固定患牙：固定時(shí)間以2~3周為宜，最長(zhǎng)不超過(guò)6周，固定的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)促進(jìn)牙根吸收。樹(shù)脂粘著夾板技術(shù)正畸托槽固定治療扁鋼絲固定為減少感染，應(yīng)全身用抗生素至少堅(jiān)持1周。2h內(nèi)植入的，2w做根管治療，牙髓大多都已壞死。外傷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的可以在體外先做根管治療。根尖未形成、外傷30分鐘以內(nèi)就診的可以先觀察。根尖未形成、外傷30分鐘以上就診的做根管治療。即刻再植：5分鐘內(nèi)再植的。

牙根發(fā)育完成的牙齒，包括根尖孔直徑小于1.0mm者，牙髓活力恢復(fù)不可能，應(yīng)在再植后2周內(nèi)牙齒松動(dòng)減輕時(shí)，用氫氧化鈣根管填充。根尖孔大于1.0mm者，牙髓血管有可能重建。應(yīng)在牙外傷后第一個(gè)月內(nèi)，每周復(fù)診檢查有無(wú)牙髓感染和炎癥吸收的早期癥狀，以后定期復(fù)查牙髓情況。病例18歲男孩--外傷后1h就診牙再植術(shù)后2個(gè)月牙再植術(shù)后1年牙再植術(shù)后2年

根尖尚未發(fā)育完全的乳牙，或者牙根已經(jīng)