失用癥如何檢查及定位

失用癥，如何檢查及定位？失用，即獲得性運(yùn)用不能，是指患者不能執(zhí)行原先掌握的一些動作。其運(yùn)用障礙并非由于無力、感覺喪失、共濟(jì)失調(diào)、視力喪失、不隨意運(yùn)動或理解障礙[1]，是目前了解最少的主要行為神經(jīng)病學(xué)綜合征之一，在臨床上容易被忽略。01失用該如何分類？目前失用分類無統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，常用的是按神經(jīng)生理-心理學(xué)機(jī)制分類：觀念性失用癥、觀念運(yùn)動性失用癥、運(yùn)動性失用。根據(jù)肢體失用癥的癥狀不同，還可以分為穿衣失用、結(jié)構(gòu)性失用。02失用癥的神經(jīng)機(jī)制經(jīng)典學(xué)說認(rèn)為[2]，大腦左半球是運(yùn)用機(jī)能的優(yōu)勢半球，上圖過程中的不同環(huán)節(jié)受損可導(dǎo)致不同類型的失用癥。動作的概念形成區(qū)受損導(dǎo)致觀念性失用癥，動作概念形成區(qū)與動作印跡儲存區(qū)之間的聯(lián)結(jié)通路受累可引起觀念運(yùn)動性失用癥，儲存動作印跡的部位損害可產(chǎn)生運(yùn)動性失用癥。03常用失用癥定位1）觀念性失用觀念性失用是意念或概念形成障礙，動作的構(gòu)思過程受到破壞而導(dǎo)致復(fù)雜動作的概念性組織障礙。表現(xiàn)為動作的邏輯順序混亂[3]，患者能夠正確地完成復(fù)雜動作中的每一個分解動作，但不能將這些分解動作按照正確的邏輯順序串聯(lián)在一起而成為連貫、協(xié)調(diào)的功能活動。模仿動作一般無障礙。檢查方法：·

給患者茶葉、茶壺、暖水瓶和茶杯，讓患者泡茶，如果患者活動的邏輯順序混亂，則為陽性?！?/p>

把牙膏、牙刷放在桌上，讓患者打開牙膏蓋，拿起牙刷，把牙膏擠在牙刷上，然后刷牙，若患者動作邏輯順序錯亂則為陽性。2）觀念運(yùn)動性失用最常見、最經(jīng)典的一種失用癥，是動作概念形成區(qū)與動作印跡貯存區(qū)之間的聯(lián)結(jié)通路受損，是概念和行動之間的脫節(jié)，臨床上表現(xiàn)為不能模仿檢查者的動作或按照檢查者的指令執(zhí)行動作，但確能夠在適當(dāng)?shù)臅r間與地點(diǎn)下，完成那些從前熟練操作的技能動作并能夠描述動作過程[4]，如在檢查時不能作揮手再見手勢，而與檢查者告別時病人卻相當(dāng)自然地向檢查者揮手告別。檢查方法：包括模仿運(yùn)動和按口頭命令動作·

模仿手勢測驗(yàn)：以健側(cè)手（如能用患側(cè)手亦可）做如下手勢（檢查者做示范）?！?/p>

要求患者做下列手勢動作：用錘子把釘子釘?shù)剿麄兠媲凹傧氲膲ι稀⒂寐萁z刀把螺絲擰到墻上、用剪刀剪紙。圖源參考文獻(xiàn)如果患者手不能以正確的方向握住工具、在錯誤的平面完成動作、目標(biāo)（如墻）定位不正確或者動作完成不正確，均應(yīng)視為出現(xiàn)錯誤。3）運(yùn)動性失用貯存動作印跡的部位損害，喪失了運(yùn)動覺記憶型式，表現(xiàn)為對側(cè)肢體，尤其是上肢遠(yuǎn)端的運(yùn)用障礙?；颊卟荒馨疵顖?zhí)行上肢的動作，如洗臉、刷牙、梳頭、書寫、扣衣、擦燃火柴等。檢查方法：常用Goodglass失用試驗(yàn)評定，分別檢查頰面、上肢、下肢和全身4個方面的動作：評定標(biāo)準(zhǔn)：正常：即使不用實(shí)物也能按命令完成。陽性：只有在給予實(shí)物的情況下才能完成大多數(shù)動作。嚴(yán)重?fù)p傷：即使給予實(shí)物也不能按命令完成指定的動作。4）結(jié)構(gòu)性失用指空間分析和對某一活動進(jìn)行概念化的能力障礙，反映在繪畫及裝配作業(yè)中的視覺結(jié)構(gòu)能力障礙，是由于成功整合結(jié)構(gòu)活動所需的視覺與運(yùn)動信息的失敗所致，表現(xiàn)為患者臨摹、繪制和構(gòu)造二維和三維的圖或模型有困難，不能將某些結(jié)構(gòu)的物體各個成分連貫成一個整體。檢查方法：·

Benton三維結(jié)構(gòu)測驗(yàn)，最敏感的檢查。設(shè)置示范圖，拿出23塊積木（B圖8塊積木，C圖15塊積木），讓患者按模型模仿堆砌積木，每塊積木擺放正確給1分。評分標(biāo)準(zhǔn)：正常20～23分；異常≤19分，雖能完成圖形但時間超出380秒扣2分?！?/p>

畫空心十字試驗(yàn)：患者照著一個「十」字畫一個空心十字的圖形。不成空心、邊緣歪扭、形狀畸異均為陽性?！?/p>

火柴棒拼圖試驗(yàn)：檢查者用火柴棒拼成各種圖形，讓患者模仿、復(fù)制，不能完成者為陽性。Benton

三維結(jié)構(gòu)測試圖A示范圖；B、C為讓患者依圖堆砌的積木模型圖源參考文獻(xiàn)5）穿衣失用是指喪失了習(xí)慣而熟悉的穿衣操作，是一種及物的運(yùn)用障礙，可歸為觀念運(yùn)動性失用，但由于衣服和其它的物品不同，它與身體部位之間存在著復(fù)雜的空間關(guān)系，所以把它分為獨(dú)立的一類。臨床表現(xiàn)為患者不能理解衣服各部分與身體各部位的對應(yīng)關(guān)系，比如穿衣時上下顛倒、正反及前后顛倒，鈕扣扣錯，將雙下肢穿入同一條褲腿等。檢查方法：·

測試患者穿脫長袖夾克衫２次及穿脫衣褲各２次，雙手戴手套、戴眼鏡等，如出現(xiàn)對衣服正反不分、左右不分，手伸不進(jìn)袖子、系扣困難等穿衣困難表現(xiàn)或不能在合理的時間內(nèi)完成均為陽性?！?/p>

讓患者給玩具娃娃穿衣服，如不能則為陽性。失用癥是臨床上容易被忽略的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀之一，具體發(fā)病機(jī)制目前仍不明確，作為臨床醫(yī)師尤其是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)該熟悉、掌握失用癥的臨床表現(xiàn)及檢查方法，以便能夠及時發(fā)現(xiàn)、評估失用癥并能給予患者及時的康復(fù)治療。排版｜時間膠囊投稿｜zhangjing3@參考文獻(xiàn)：［1］呂傳真,周良輔.實(shí)用神經(jīng)病學(xué)（第四版）[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2014:337-337.［2］常履華.觀念運(yùn)動性失用癥及其研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊.1994,4(21):180-