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文檔簡介
2023婦產科臨床醫(yī)囑急性盆腔炎二、淋病三、非淋菌性尿道炎(黏液膿性宮頸炎)(一)初發(fā)非淋菌性尿道炎(黏液膿性宮頸炎)(二)復發(fā)性或持續(xù)性非淋菌性尿道炎(黏液膿性宮頸炎)(三)五、尖銳濕疣六、宮頸上皮內瘤變(一)術前醫(yī)囑(二)、宮頸癌(一)術前醫(yī)囑(二)、子宮內膜癌(一)術前醫(yī)囑(二)、卵巢癌(一)術前醫(yī)囑(二)術后醫(yī)囑十、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜上皮癌十一、功能失調性子宮出血(功血)(一)無排卵性功能失調性子宮出血(二)排卵性月經失調(黃體功能不足)(三)排卵性月經失調(子宮內膜不規(guī)則脫落黃體萎縮不全)十二、子宮內膜異位癥(內異癥)(一)術前醫(yī)囑(二)三、子宮腺肌?。ㄒ唬┬g前醫(yī)囑(二)二節(jié)產科疾病一、妊娠劇吐二、異位妊娠(一)異位妊娠(藥物治療)(二)異位妊娠(手術治療、前置胎盤四、胎盤早剝五、妊娠期高血壓疾?。ㄒ唬┲囟茸影B前期(二)第三章婦產科第一節(jié)婦科病一、急性盆腔炎監(jiān)測體溫,若出現高熱需給予對癥處理(物理降溫)。半臥位可使膿液集聚在體腔最低點子宮直腸陷凹中,有利于炎癥的局限。第三章婦產科第一節(jié)婦科病一、急性盆腔炎監(jiān)測體溫,若出現高熱需給予對癥處理(物理降溫)。半臥位可使膿液集聚在體腔最低點子宮直腸陷凹中,有利于炎癥的局限。若青霉素皮試陽性可改用紅霉素1~2g,分3~4根據生化結果糾正電解質紊亂和酸堿平衡。婦科B超有助于了解是否形成膿腫,是否存在盆腔積液。養(yǎng)陽性則可明確病原體。出現下述情況時,考慮行手術治療。藥物治療無效:盆腔膿腫經藥物治療48~72h重或包塊增大者。塊仍未消失但已局限化,應行手術治療,以免日后再次發(fā)作而需手術。毒性休克表現,均應懷疑膿腫破裂,需立即剖腹探查。注:1.引起急性盆腔炎的病原體包括:需氧菌及兼性厭氧菌、厭氧菌及性傳播疾病的病原體。盆腔炎可以是上述各種病原體的單純感染,更常見為混合感染。急性盆腔炎的重要治療為抗菌藥物的使用,經積極治療,絕大多數可治愈??股氐倪x用根據藥物敏感試驗較合理,但在化驗結果獲得之前需經驗性用藥。由于上述病原體特點,宜選擇聯合用藥??股厥褂玫脑瓌t是廣譜、經驗、聯合用藥、個體化。選擇抗生素時應注意:了解患者的一般情況,包括過去用藥情況、藥物過敏史、肝腎功能狀況;根據病史、臨床特點推測可能的病原體,掌握抗生素的抗菌譜和副作用。常用的配伍方案如下:a.第二代頭孢菌素或相當于第二代頭孢菌素的藥物及第三代頭孢菌素或相當于第三代頭孢菌素的藥物;b.克林霉素與氨基糖苷類藥物聯合;c.喹諾酮類藥物與甲硝唑聯合;d.青霉素類與四環(huán)素類藥物聯合。在治療過程中,根據藥物敏感試驗結果和臨床治療反應,隨時調整用藥。應連續(xù)用藥10~14天。由于目前耐喹諾酮類藥物淋病奈瑟菌珠的出現,喹諾酮類藥物不作為盆腔炎性疾病的首選藥物。若存在以下因素:淋病奈瑟菌地區(qū)流行和個人危險因素低、不能應用頭孢菌素(對頭孢菌素類藥物過敏)等,可考慮應用喹諾酮類藥物,但在開始治療前,必須進行淋病奈瑟菌的檢測。2.手術治療 原則以切除病灶為主,根據病變范圍、患者年齡、一般狀況等全面考慮。年輕婦女應盡量保留卵巢功能,以非根治性手術為主。年齡大、雙側附件受累或附膿腫反復發(fā)作者,應行全子宮加雙附件切除術。對極度衰弱的危重癥患者的手術范圍需據實際情況決定。若為盆腔膿腫或盆腔結締組織膿腫(腹膜外膿腫),可根據膿腫位置陰道或開腹排膿引流。二、淋病用于治療有并發(fā)癥的淋病。治療播散性淋菌感染,用頭孢曲松鈉1.0g天2次,5天后改為0.25g,肌注,每天1次,連續(xù)7天。注: 1.治療以及時足量、規(guī)范化用藥為原則。由于耐藥株的增多,目前首選藥物第三代頭孢菌素為主。妊娠期淋病的處理 頭孢曲松鈉0.25g或用大觀霉素1.0g。對可能存在的衣原體感染,應用時使用阿奇霉素或阿莫西林。妊娠期、哺乳期婦女及青少年(18歲以下)禁用酮類藥物。治療結束后2療不徹底或誤診,可轉為慢性并產生多種并發(fā)癥。三、非淋菌性尿道炎(黏液膿性宮頸炎)(一)初發(fā)非淋菌性尿道炎(黏液膿性宮頸炎)(二)復發(fā)性或持續(xù)性非淋菌性尿道炎(黏液膿性宮頸炎)(三)孕婦黏液膿性宮頸炎注:1.非淋菌性尿道炎醫(yī)囑均為衛(wèi)計委推薦治療方案。2.治療期間禁飲酒;性伴如有感染,應同時治療?;颊邞獙S迷∨?、浴巾,連同內褲都要經常煮沸消毒。的細菌性檢查。四、生殖器皰疹原發(fā)感染癥狀嚴重或病變廣泛者,可用阿昔洛韋5~10mg/kg,靜滴,每8h1至臨床癥狀消失。注:1.頑固反復再發(fā)者,用紫外線中等紅斑量照射,隔天1燥結痂。療效及預后評估。皰疹損害完全消退,淋巴結腫大消失為治愈,本病易復發(fā)。五、尖銳濕疣2α抗病毒藥物(如伐昔洛韋)可減少復發(fā)。銳濕疣可直接手術切除疣體,待愈合后再行局部藥物治療。注:1.臨床癥狀和體征消失,6個月內沒有新病灶出現為治愈。2.部分患者隨機體免疫狀態(tài)的改善,病毒可消失。長期病毒攜帶者,可使某些生殖器腫瘤發(fā)病率增加。六、宮頸上皮內瘤變(一)術前醫(yī)囑若行宮頸環(huán)形電切術(LEEP),可,術后亦無需特別改動。若進行冷刀宮頸錐切術(CKC),需住院在靜脈麻醉下進行,此時飲食相應調整為術前一日流質膳食,術前禁水禁食6h,術后4~6h可正常進食。為住院手術的術前檢查,若僅在門診行LEEP可不查。區(qū),制片采用液基細胞學,基層醫(yī)院可采用傳統(tǒng)的手工制片,即巴氏涂片。不作為常規(guī),在年齡≥30宮頸細胞學檢查提示ASC-US的,利用HPVDNA檢測分流無病與患病人群,陽性者進一步行陰道鏡檢查,陰性者12個月后重復宮頸細胞學檢查。如細胞學檢查陰性、HPV分型為低危型HPV,應在12個月內重復聯合檢測;TB為陽性,應建議患者行陰道鏡檢查。若HPV分型為高危型,則需進一步行陰道鏡檢查。宮頸活檢標本,確診有無CIN或宮頸浸潤癌。宮頸錐切術可用宮頸環(huán)形電切術(LEEP)成,后者需住院在靜脈麻醉下進行。以LEEP術為例,術中需局部麻醉,采用2%利多卡因等量配比NS稀釋成1因,在宮頸3、6、9、12點或更多點處注射,深度幾毫米并使局部變白。局部使用極少量的腎上腺素可減少術中出血,一般于1%利多卡因30ml中加入腎上腺素即可。注:1.宮頸上皮內瘤變分為3級 CINⅠ級即輕度不典型增生,CINⅡ級即中度不型增生,288CINⅢ級即重度不典型增生及原位癌。宮頸細胞學篩查結果異常及經組織學確診為CIN的臨床處理應依據2013 ASCCP循醫(yī)學指南。當活檢證實為CIN的,其治療應根據CIN的分級、年齡、生育需求、隨診條件醫(yī)療資源而定。對普通人群宮頸細胞學結果≤低度鱗狀上皮內病變(LSIL)、陰道鏡檢滿意、年輕患者長期不打算生育及隨診條件好的CINⅠ可不做治療、保守觀察,12個月重復宮頸細胞學+陰道鏡檢查;宮頸細胞學結果≤LSIL、陰道鏡檢查不滿意的CIN Ⅰ應外宮頸管內有無CINⅡ、288CINⅢ或宮頸浸潤癌后,再決定后續(xù)處理;如果頸管內有Ⅰ級者,或以前用不同方式治療過,CIN仍持續(xù)存在,需行LEEP;宮頸細胞學結果≥高度鱗狀上皮內病變(HSIL)、經活檢確診為CINⅡ或288CINⅢ的無論陰道鏡檢查結果滿或不滿意,原則上均應行宮頸錐切術,目的為不遺漏宮頸管內隱匿的病變,特別是宮頸潤癌。宮頸錐切術前宜行陰道鏡檢查,以明確CIN的解剖學位置及其分布特征。對青春期或年輕未生育婦女CINⅠ僅限于保守觀察;CINⅡ在有經驗的陰道鏡專家檢查評估后,在一年內每4~6個月重復一次宮頸細胞學和陰道鏡檢查;288CIN Ⅲ則行宮頸錐切術,由臨床經驗豐富的醫(yī)師實施本手術,術前應履行告知義務,因為其未來妊娠可能發(fā)生流早產或胎膜早破的風險。對妊娠期婦女宮頸細胞學結果≤LSIL、陰道鏡檢查滿意的CIN患者原則上不取宮頸活檢、不做治療、禁止行宮頸管搔刮術(ECC),推遲至產后6周后復宮頸細胞學、或宮頸細胞學加陰道鏡檢查評估;宮頸細胞學結果≤LSIL、陰道鏡檢查滿意的CIN Ⅰ保守觀察至產后6周重復宮頸細胞學、或宮頸細胞學加陰道鏡檢查評估;頸細胞學結果≥HSIL、經活檢確診為CINⅡ或288CINⅢ的,在有經驗的醫(yī)師排除了宮浸潤癌后,對CINⅡ和288CINⅢ的治療,原則上推遲至產后6周評估處理。在妊娠期,以每3個月重復一次宮頸細胞學+陰道鏡檢查。LEEP手術范圍CINⅠ級切除范圍應達到轉化區(qū)邊界,切除的深度為5~8mm。Ⅱ、288CINⅢ和CIS(宮頸原位癌)、包括陰道鏡檢查滿意或不滿意者,LEEP為轉化區(qū)的環(huán)錐切,切除范圍應達轉化區(qū)邊緣外側3~5mm處,錐頂高度應達到2~3cm絕經期后、ECC結果為288CIN錐切術(CKC)。對CIN治療后的隨訪LSIL(CIN Ⅰ/HPVI):每12查。HSIL(CINⅡ、288CINⅢ包括原位癌):每4~6個月重復一次宮頸細胞學加陰道鏡檢查,連續(xù)2次結果正常后,可進入常規(guī)篩查(每年1次)。有條件者,建議終身隨訪。(二)術后醫(yī)囑宮頸錐切術最主要的并發(fā)癥是出血,尤其是LEEP后10~14發(fā)時期,術后應注意陰道出血量,避免劇烈活動。術后口服抗生素3~7天。七、宮頸癌(一)術前醫(yī)囑術前2日改為半流質飲食,術前1日改半流質為流質飲食,為手術做腸道準備。常規(guī)陰道準備,至少于術前3潰大出血。盡早發(fā)現內科合并癥,在術前予以糾正。作為CIN和早期宮頸癌篩查及確診的手段,應按照細胞學檢查、陰道鏡檢查、宮頸理學確定病理類型及浸潤范圍。無盆腔淋巴結轉移的術前證據。排除深靜脈血栓。年齡超過50歲者,應加做肺功能及24h術前腸道準備,包括口服瀉藥及術前晚和術晨的灌腸。注:1.根據病史、體征、宮頸活檢可確診宮頸癌,確診后根據具體情況選擇胸部X線片、膀胱鏡、直腸鏡、MRI、PET等檢查。2.宮頸癌患者在治療前根據FIGO的臨床分期(表3-1)標準進行分期,治療后不再更改。臨床分期為ⅠA1期的,行全子宮切除術,主要手術醫(yī)囑可參照本書子宮腺肌病一節(jié)。這里給出的是ⅠB~ⅡA期進行手術治療的醫(yī)囑。廣泛性全子宮切除即切除宮旁組織3cm、陰道3cm。ⅠA2患者行次廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結清掃術,即切除宮旁組織2cm、陰道2cm,手術醫(yī)囑與本節(jié)相同。年輕患者卵巢正常可保留。對要求保留生育功能的年輕患者,ⅠA1期可行宮頸錐形切除術;ⅠA2~ⅠB1期、腫瘤直徑<2cm及盆腔淋巴結清掃術。局部晚期的患者,可在術前行1~2術條件好轉時可進行手術。術前及術后放化療本節(jié)不討論。表3-1宮頸癌的FIGO臨床分期(年)(二)術后醫(yī)囑化,至少留置一日,若年老者或有內科合并癥者可適當延長使用時間。持續(xù)導尿至少留置2后第3天復查尿常規(guī),此后每周至少復查一次尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)。2測定殘余尿;若殘余尿大于100ml,需再次留置導尿。半流質飲食,同時適當減少液體量。少至10ml或20ml以下可予拔除,一般引流管放置時間最多不超過5日。全麻術后給予霧化吸入可以減輕因氣管插管引起的咽痛、痰多等不適。補液原則詳見子宮腺肌病。手術當日及術后第一日補液量2500~3000ml患者一般狀況及進食情況適當增減。若術中出血多,術后復查血常規(guī)血紅蛋白低于70g/L,可適當輸濃縮紅細胞。八、子宮內膜癌(一)術前醫(yī)囑術前2日改為半流質飲食,術前1常規(guī)陰道準備,至少于術前3天開始。宮內膜癌,同時能鑒別內膜癌與宮頸癌,而對于病灶是否累及宮頸管則意義不大。有子宮外腫瘤播散者,血清CA125明顯升高。經陰道B夠更加清晰地體現。后醫(yī)囑。注: 1.對于絕經后陰道出血、圍絕經期月經紊亂者應排除子宮內膜癌后再按良性病處理,尤其對于有發(fā)生內膜癌高危因素的,如肥胖、絕經延遲、不育、長期應用雌激素、有乳腺癌或子宮內膜癌家族史的均應密切隨診。而排除或診斷子宮內膜癌最有效的法為分段診刮。子宮內膜癌的主要治療方法為手術、放療及藥物(化療和激素)是進行手術-病理分期,以確定病變范圍及與預后相關因素,同時能切除癌變的子宮及其癌G3;肌層浸潤深度≥1/2;癌灶累及宮腔面積超過50%的加行盆腔淋巴結清掃術。Ⅱ期滅術。放療及化療本節(jié)不做討論。對于晚期或復發(fā)癌、或癌組織雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)激素治療。術后口服醋酸甲地孕酮160mg,每天1次,或他莫昔芬10mg,每天2次,至少3月。(二)術后醫(yī)囑不予心電監(jiān)測,但仍需一級護理,密切監(jiān)護,尤其在返回病房后2h患者血壓、心率、呼吸、脈搏等,此后每2h測量一次共4次。若僅行筋膜外全子宮及雙附件切除者,持續(xù)導尿至術后第一日可拔除。子宮內膜癌手術切除標本除做常規(guī)病理學檢查外還應行免疫組化,根據ER、PR果決定術后是否服用孕激素,目前Ⅰ期患者術后多不采用孕激素作輔助治療。九、卵巢癌(一)術前醫(yī)囑術前3日改為少渣半流質飲食,術前1術前3天起口服抗生素,為手術做腸道準備。的一個輔助方法。卵巢癌患者應將血清腫瘤標志物作為常規(guī)檢查,有助于腫瘤類型的判斷及監(jiān)測病情。影像學檢查的目的在于了解腫瘤的大小、范圍、有無轉移等,有條件者可行可疑胃腸道轉移者應申請內鏡檢查及活檢。瀉藥外,術前應充分清潔灌腸,為手術提供良好條件。術中冰凍可確定腫瘤病理類型,決定手術范圍,提示腫瘤對化療藥物的敏感程度。注: 1.卵巢癌缺乏早期診斷手段,發(fā)現時往往已是晚期,患者常因腹脹、腹痛、瘦等就診,若體檢發(fā)現的卵巢癌應注意與卵巢良性腫瘤鑒別。關于血清腫瘤標志物CA125:80%卵巢上皮性癌的血清CA125水平明顯升高,尤其大于100U/ml注意,90%以上患者CA125水平與病情緩解或惡化相關,可用于病情監(jiān)測,但特異性較差。AFP:對卵黃囊瘤有特異性診斷價值。HCG:對原發(fā)性卵巢絨毛膜癌有特異性診斷價值。手術方式的選擇 手術是治療卵巢上皮性癌的主要手段。第一次手術的徹底性與后密切相關。早期患者(FIGO分期Ⅰ、Ⅱ期)應進行全面確定分期的手術。術中進入腹后立即取腹腔積液或腹盆腔沖洗液進行細胞學檢查,全面探查腹腔、盆腔臟器,大網膜肝臟表面、膈面、腸管等都不能遺漏,對可疑病灶及可能發(fā)生轉移的部位取多點活檢,可能切除可見、可觸及的病灶,做全子宮和雙附件切除術及大網膜、闌尾切除術。對于輕、有強烈生育要求的早期卵巢癌患者,實行單側附件切除術應嚴格選擇適應條件:分Ⅰa期、細胞分化G1或交界性瘤、對側卵巢外觀正常但活檢陰性、腹腔積液細胞學檢查陰性。晚期卵巢癌行腫瘤細胞減滅術,盡可能切除所有轉移灶,殘余腫瘤直徑越小越好。中可埋置腹腔化療管供術后化療使用。放化療本節(jié)不做討論。(二)術后醫(yī)囑持續(xù)導尿至術后第一天可拔除。質飲食一天后改為半流質。術中若有留置盆腔引流管者術后應注意引流液體的量及性狀,減少至10ml可予拔除。若術后需要行腹腔化療,可待化療后拆線;無腹腔化療者術后7蛋白血癥或嚴重營養(yǎng)不良者可視具體情況適當延長拆線時間。十、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜上皮癌裂出血的可能。加快等臨床表現,應警惕是否出現腫瘤病灶腹腔內的破潰出血。若患者出現長時間的陰道出血癥狀,可預防性應用抗生素。Ⅰ期及低危轉移患者,上述為國內常用單藥化療藥物及方案,其中氟尿嘧啶、KSM單藥方案療程間隔2周,甲氨蝶呤單藥肌注方案療程間隔2耐藥病例,國內常用的聯合化療方案有氟尿嘧啶(24~26mg/kg,靜滴,持續(xù)6~8天)+放線菌素D(4~6μg/kg,靜滴,持續(xù)6~8天),療程間隔17~21天;依托泊苷100mg/m2,靜滴,持續(xù)1~5天聯合放線菌素D500μg,靜滴,持續(xù)3~5天,療程間隔9天。血β-HCG義。在每個療程化療結束至18日,血HCG下降至少1個對數稱為有效(即少1個十位數,如4位數變成3位數)。腹部B床治療均有重要價值。滋養(yǎng)細胞腫瘤預后評分系統(tǒng),對制訂治療方案有重要作用。負荷和縮短化療療程方面有一定作用。但對于Ⅰ期無生育要求者,首選手術切除術+術中同時輔助性單藥化療,直至HCG水平正常。有生育要求者,若血HCG水平不高,耐藥病灶為單個及子宮外轉移灶控制,可考慮行病灶剜除術。注:化療的一些重要問題。耐藥。因此,體重、身高、體表面積、藥物劑量的測量及計算應準確。滴入,才能起到應有的作用而少出現毒性作用。療程天數 單藥一般8~10天為1個療程最好,雙藥聯合至少也應用6天,惡性養(yǎng)細胞腫瘤的細胞增殖周期為2~4天,用藥8~10天可維持2~3個周期。換藥指標 一般情況下,用藥1個療程后即可出現一定療效,但個別患者療效明顯,宜再應用1個療程,如仍無明顯療效才換藥或聯合用藥。療效評定 出院患者應嚴密門診隨訪。完全恢復持續(xù)3年者,復發(fā)機會很少。以患者出院后至少要隨訪3年(最好5年),才能稱為治愈?;熯^程中應針對各化療藥物的主要毒性作用,給予相應的對癥、支持治療。滋養(yǎng)細胞腫瘤的解剖學分期及預后評分系統(tǒng) 見表3-2、表3-3。表3-2滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學分期(FIGO,2000年)表3-3改良WHO預后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年)十一、功能失調性子宮出血(功血)(一)無排卵性功能失調性子宮出血理,密切監(jiān)測血壓脈搏及末梢血氧飽和度。適用于出血時間長,量多致血紅蛋白<80g/L的青春期患者,具體用法如下:結合雌激素(倍美力):1.25mg/次或戊酸雌二醇(補佳樂)2mg/次口服,每4h或6h1次,直至3天后按每3天遞減1/3量為宜。苯甲酸雌二醇:初始劑量3~4mg/d,分2~3次肌內注射,若出血明顯減少則維持,若出血未見減少,則加量;也可從6~8mg/d開始,每日最大量一般不超過12mg,出血停止3天后開始減量,每3天遞減1/3為宜。使用雌激素同時積極糾正貧血,血止后待血紅蛋白上升至90g/L以上,開始加用孕激素,使子宮內膜轉化。一般可用甲羥孕酮6~10mg/d,共10天停藥;或黃體酮20mg/d,丙酸睪酮25mg/d連續(xù)3天。一般在停藥后3~7天發(fā)生撤藥性出血。大劑量雌激素止血對存在血液高凝狀態(tài)或有血栓性疾病史的患者應禁用。出血多者應補液,按照先晶體后膠體的原則,根據失血量及患者一般狀況決定補液量。病。
血常規(guī)除注意血紅蛋白之外,不能忽略血小板的數值,以及時發(fā)現血液系統(tǒng)疾圍絕經期功血應行診斷性刮宮術,除可迅速止血外,還可根據病理結果排除子宮內膜或宮頸惡性腫瘤。血紅蛋白低于70g/L應輸血,根據血紅蛋白狀況決定輸血量。注:1.無排卵性功血主要包括青春期功血和圍絕經期功血,育齡期少見。一般治療應補充鐵劑、維生素C和蛋白質。嚴重貧血者需輸血(Hb<70g/L)。流血時間長者給予抗生素預防感染(出血時間>10天)過度勞累和劇烈運動,保證充分休息。使用最低有效劑量性激素,減少藥物不良反應。大量出血患者要求在性激素治療6~8h內見效,24~48h內出血基本停止,若96h孕激素止血適用于血紅蛋白大于80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者。常用的為17-衍生物(甲羥孕酮、甲地孕酮)和19-去甲基睪酮衍生物(炔諾酮等)。圍絕經期婦女功血急性出血可選用婦康片治療,首劑量為5mg,每8h1次,血止2~3天后,每3天遞減1/3量,直至維持量為每天2.5~5.0mg,持續(xù)用至血止后21天停藥,停藥后3~7出血。雄激素適用于絕經過渡期功血。聯合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物青春期功血 使用孕激素時同時配伍小劑量雌激素,以克服單一孕激素治療的不足,可減少孕激素用量,并防止突破性出血。去氧孕烯炔雌醇(媽富?。头酱姿岜型ㄟ_英-35),每次1~2片,每8~12h給藥1次,血止3天后逐漸減量至每天1片,持至第21天本周期結束。圍絕經期功血 在孕激素止血基礎上可配伍雌激素、雄激素。使用性激素后必須調整月經周期。青春期和生育期無排卵性功血患者需恢復正常的內分泌功能以建立正常月經周期;對圍絕經期患者起到控制止血、預防子宮內膜增生癥的發(fā)生。一般一個療程連續(xù)用藥3個周期。若子宮病理為復雜性增生,應連續(xù)治療6個周期以上。常用方法如下。雌孕激素序貫法 即人工周期,適用于青春期功血或生育期功血內源性雌激素水平較低者。結合雌激素1.25mg或戊酸雌二醇2mg或己烯雌酚0.25mg,于出血第5日起每1次,連服20日,后10日加用黃體酮注射液10mg肌注或甲羥孕酮8~10mg口服,兩藥同時完,停藥3~7天后出血,于出血第5日重復用藥,用藥2~3個周期部分患者可自發(fā)排卵。若正常月經仍未建立,可重復上述序貫療法。若患者體內有一定的雌激素水平,雌激素半量或1/4量??诜茉兴?適用于生育期功血內源性雌激素水平較高,止血周期撤退性出血量較多者或絕經過渡期功血。自止血周期撤藥性出血第5日起每晚1片,連服3周,停藥后出現撤退性出血,如使用去氧孕烯炔雌醇。對停藥后仍未能建立正常月經周期者,可重上述聯合療法。有血栓性疾病、心血管疾病高危因素及40歲以上吸煙女性不宜應用。孕激素后半期療法 適用于青春期功血或圍絕經期功血。于月經周期后半期用甲羥孕酮8~10mg/d或肌注黃體酮20mg/d,連用10天為一個周期。青春期功血一般在序貫療法3~6藥物。生育期功血在血止后一般可恢復排卵;而圍絕經期患者不建議行促排卵治療。促排卵方案如下。來潮第5天起,50mg,口服,每日1次,共5100~150mg/d。一般連用3胎妊娠。HCG平者。監(jiān)測卵泡近成熟時,連續(xù)3日肌注人絨毛膜促性腺激素(HCG)5000~10000U。尿促性腺激素(HMG)方案月經干凈后每日肌注HMG1~2支直至卵泡發(fā)育成熟,改為HCG肌注5000~10000U,共2~3日。需注意使用HMG-HCG方案可能引起卵巢過度刺激綜合征,故該方案僅適用于氯米芬無效、要求生育、尤其是不孕的功血患者和低促性腺激素的無排卵者。家屬同意,行診斷性刮宮術。手術治療 圍絕經期反復發(fā)作的頑固性出血,排除內膜惡性疾病后可行熱球子宮內膜去除術;合并子宮肌瘤或子宮內膜不典型增生者,尤其是年齡大于40歲,可行子宮除術;單純的子宮黏膜下肌瘤可行黏膜下肌瘤摘除術。在宮腔內量入 左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng),可抑制內膜生長,有效治療功血。(二)排卵性月經失調(黃體功能不足)應在月經來潮6h內進行。注:1.排卵性月經失調多發(fā)生于生育年齡婦女,患者有排卵,但黃體功能異常。包括黃體功能不足和子宮內膜不規(guī)則脫落兩種類型。前者一般表現為月經周期縮短、不易受孕,或在孕早期流產。2.黃體功能不足的治療 上文給出的方案系最常用的黃體功能替代療法,可補充黃孕酮分泌不足;另有在卵泡期使用低劑量雌激素,如妊馬雌酮(倍美力)0.625mg,自月經第5日起每日口服1次,連續(xù)5~7天,或氯米芬50mg于月經第5日起每日口服1次,連續(xù)5天,在B超監(jiān)測到卵泡成熟時絨促性素5000~10000IU肌注一次以加強月經中期黃體生成排卵峰;或可使用黃體功能刺激療法,于基礎體溫上升后隔日肌注HCG1000~2000U,連5天。若有合并高催乳激素血癥應口服溴隱亭2.5~5.0mg,每日1次。(三)排卵性月經失調(子宮內膜不規(guī)則脫落黃體萎縮不全)于月經第5~6天進行。注:1.子宮內膜不規(guī)則脫落的臨床表現為月經周期正常,但經期延長,常在點滴出血后才有正式月經來潮以后又常淋漓數日,且出血量多,基礎體溫呈雙相型,下降緩慢。在月經第5~6天行診斷性刮宮術,病理可見混合型子宮內膜,即殘留的分泌期內膜與增生期內膜混合共存。2.治療上以使用孕激素為主,若有生育要求者可選用天然黃體酮,如肌注黃體酮注射液,或口服黃體酮膠丸0.2g,每天1次,使用時間與醋酸甲羥孕酮相同。無生育要求者也可自月經第5日起口服避孕藥,每日1片,連續(xù)21天為一個周期。十二、子宮內膜異位癥(內異癥)(一)術前醫(yī)囑術前3天行稀碘伏溶液陰道擦洗,每天1次。無性生活者不做此項準備。術前3天腸道準備,包括口服甲硝唑(0.4g,每天3次),術前3天改半流質飲食,術前1天口服洗腸液并改流質飲食。腫瘤標志物檢查,輔助判斷病灶性質,其中內異癥患者CA125多升高,但小于無性生活史患者不查。探查情況,決定手術范圍。常規(guī)行術中冰凍快速病理學檢查,尤其是術前診斷不明確者。術前30min預防性應用抗生素,如所用藥物需皮試,應加開皮試醫(yī)囑并注明“陰性后用”。(二)術后醫(yī)囑行腹腔鏡手術者執(zhí)行此項醫(yī)囑護理。如術中無腸道損傷,術后6~8h胃腸脹氣的甜食、牛奶、豆?jié){等需待肛門排氣后進食。術后第二天拔出尿管,并鼓勵多飲水保持小便通暢。監(jiān)測,只監(jiān)測生命體征(每4h1次即可)。術前已服用者,術后繼續(xù)服用。術前診斷不明確,術中冰凍報告為內異癥患者,于術后月經來潮第1天起口服,并監(jiān)測肝功能。超過24h。目前認為CA125是輔助診斷并監(jiān)測病情轉歸的主要指標。術后每3~6個月檢查次,但應避免經期檢查。注:1.子宮內膜異位癥的治療原則癥狀輕者選用期待治療;有生育要求的輕度患者明確診斷后先行藥物治療,病情較重者行保留生育功能手術;年輕無生育要求的重癥患者可行保留卵巢功能手術,并輔以藥物治療;癥狀及病變嚴重的無生育要求患者可行根治性手術。的最佳處理方式。目前認為以腹腔鏡確診、手術+藥物治療為內異癥治療的金標準。具體術式有:非根治性手術(子宮內膜異位病灶去除及卵巢巧克力囊腫剝除術)、半非根治性手術(全子宮或次全子宮切除術+病灶切除術)、根治手術(全子宮及雙側附件切除術)、輔助性手術(子宮神經去除術及骶前神經切除術)。目的是有利于維持手術的療效,減少復發(fā)??梢栽谟盟幒?~3藥,也可在手術后追加用藥3~6選擇。高效孕激素療法甲羥孕酮20~30mg,每天1次,連續(xù)6者,加用炔雌醇0.03~0.06mg,每天1次。假絕經療法達那唑(炔睪醇)600~800mg/d,分2~3開始,連續(xù)6個月。孕三烯酮(內美通)每次2.5mg,每周2次,從月經第1天開始,連續(xù)6個月。炔睪醇和孕三烯酮偶可致肝功能損害,可同時服用保肝藥,并每月檢查1次肝功能,如谷丙轉氨酶大于100U/L,則需停藥。長效GnRHa療法 自月經第1天開始每月1次,共3~6個月,常用藥物有:亮丙林(抑那通)3.75mg,皮下注射;戈舍瑞林(諾雷德)3.6mg皮下注射;阿拉瑞林150μg皮下注射;曲普瑞林(達菲林)3.75mg,肌注。使用長效GnRHa制劑,可因體內雌激素水平降低而出現潮熱、出汗、煩躁、陰道干燥等血管運動綜合征和骨質疏松,停藥后大部癥狀可以在短時間內消失,并恢復排卵,但骨質丟失需要1年甚至更長的時間才能恢復。因此,應用GnRHa3個月應給予反向添加治療,即妊馬雌酮0.625mg加甲羥孕酮2mg,每天1次。對有生育要求者,術后不宜應用藥物鞏固治療而應行口服促排卵治療。在腹腔鏡檢查和藥物治療后停藥觀察半年,并給予生育指導,如仍不能自然妊娠,可考慮進行體外受精和胚胎移植術(試管嬰兒)。十三、子宮腺肌?。ㄒ唬┬g前醫(yī)囑整相關治療,術后應加強監(jiān)測。術前3天開始陰道準備。導手術方案的選擇。抗生素應在術前半小時至1h內開始使用,在術后24~48h后停用,可使術后感染率下降50%。使用藥物首選頭孢唑林鈉或頭孢替坦或頭孢西丁。注: 1.子宮腺肌病的手術指征包括癥狀嚴重、無生育要求或藥物治療無效者。是保留卵巢應根據卵巢是否存在病變以及患者年齡決定。對于癥狀較輕、有生育要求或近絕經期患者可應用達那唑、孕三烯酮或GnRHa療,具體劑量可參考子宮內膜異位癥。治療原則期待治療 對無病癥、無生育要求者可定期觀察。手術治療 是主要的治療方法,其中子宮切除是根治性手術;對于年輕需保留生育功能者,可行病灶切除或子宮楔形切除術,也可輔助行子宮神經去除術、骶前神經除術或子宮內膜去除術;無生育要求伴經量增多,行子宮內膜去除術。藥物治療 同EMS。介入治療。輔助生育治療 實行手術+GnRHa治療,再助孕。(二)術后醫(yī)囑留置導尿約24h即可拔除。術后第一日改為流質飲食,排氣后進普通膳食。手術當日及術后的每日補液量參照外科補液原則。一般手術當日液體5000ml(包括術中用量),其中晶體3000~4000ml,膠體500~1000ml,并注意維持水電解質平衡,手術當日不使用氯化鉀,從術后第1日開始。禁食期間給予足夠的熱卡。術后返回病房的頭2h后第一日,從第3h開始根據患者一般情況適當延長監(jiān)測的間隔時間,如q2h或q4h。應根據術中出血情況使用止血藥,一般不超過48h,即手術日使用1術后第一天再次使用。第二節(jié)產科疾病一、妊娠劇吐一般禁食2~3每天尿量不少于1000ml。用于嘔吐劇烈,治療效果不理想時。嚴重的妊娠劇吐可引起維生素K1出現代謝性酸中毒時用。觀察孕囊及胚胎情況,輔助鑒別滋養(yǎng)細胞疾病。注:1.輕度嘔吐者清淡飲食,少食多餐,適當休息,予維生素B1、維生素B6、維生素C口服,無需住院。一般治療 靜脈補充水分、電解質、維生素及高營養(yǎng),爭取在短期內糾正水電解紊亂、酸中毒等。補液原則 補液量3000ml/d,葡萄糖250~300g/d,氯化鈉4~5g/d,氯化鉀3~4g/d,如禁食超過3天,應每天補充蛋白質、脂肪。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐藥的應用 嚴重嘔吐可選用氟哌利多、溴米那普魯卡因(愛茂爾)肌注奮乃靜2mg口服。嘔吐停止、生化指標正常、體重不再降低并逐漸增加為治愈。終止妊娠的指征 有持續(xù)黃疸、持續(xù)蛋白尿;體溫升高,持續(xù)在38℃以上;心率過120次/分;多發(fā)性神經炎及神經性體征;韋尼克科爾薩科夫綜合征。二、異位妊娠(一)異位妊娠(藥物治療)及頻率。腹痛有以下幾種情況:a.下腹出現隱痛或脹痛;b.異位妊娠破裂時,突感患側下腹持續(xù)性或陣發(fā)性撕裂樣劇痛;c.流產或破裂出血流向全腹引起全腹疼痛,還可因血液刺激橫膈,出現肩胛部放射痛(Danforth征)。陰道出血系因異位妊娠的胚胎受損或死亡,導致HCG下降,卵巢黃體分泌的激素出血。參考。
查患者的肝腎功能、血凝功能對治療藥物的選擇具有參考作用。血HCG結果可作為藥物治療可行與否的參考,同時可作為藥物治療后療效判斷的在藥物治療過程中,若患者出現突發(fā)劇烈腹痛,伴心率增快、血壓下降等腹腔內大出血的癥狀,可行后穹隆穿刺術或腹腔穿刺術,明確腹腔內大出血,為急診手術提供依據。藥物。若有甲氨蝶呤使用禁忌證,如肝腎功能、血白細胞、血小板異常的,可選用天花粉。天花粉是植物性蛋白制劑,毒性較小,但應注意過敏反應,使用前需皮試。注: 1.藥物治療的機制是通過藥物作用于滋養(yǎng)細胞,阻止異位妊娠胚胎的生長育,最終促其死亡、吸收。可全身用藥或局部注射用藥。藥物治療的適應證b.異位妊娠包塊最大直徑≤4cm;c.血β-HCG<2000IU/L;d.超聲未見胚胎原始心管搏動;e.無相應藥物使用禁忌證。用藥后隨訪給藥后2周內,宜每隔3天復查β-HCG及B超檢查;用藥有效為β-HCG呈下降趨勢并3次陰性,癥狀緩解或消失,包塊縮??;若治療后4~7天血HCG下降<15%,應重復劑量治療,后每周重復測血HCG,至5IU/L,一般需3~4周;β-HCG<15%,e.用藥2周后應每周復查β-HCG,直至達正常范圍。手術治療時機腹腔內大出血應在搶救同時行急診手術準備。c.無腹腔內出血或僅少量腹腔內出血的,可擇期手術。量出血,應首選甲氨蝶呤全身治療,待血HCG明顯下降后再行刮宮術,可減少大出血風險。手術治療方式有輸卵管部分切除加吻合術、輸卵管切除術、輸卵管造口術(術)、卵巢楔形切除術、殘角子宮切除術等。(二)異位妊娠(手術治療)為術前做準備,同時可用于監(jiān)測尿量?;謴颓闆r來調整,有條件者應在監(jiān)測中心靜脈壓下進行。搶救低血容量性休克者,首選快速輸入含晶體溶液;若難以維持血壓穩(wěn)定,應同時輸入膠體溶液甚至輸血。急性出血量估計超過總血容量的20%(即1000ml)者,可出現頭暈、心悸、乏此時血細胞比溶通常要降至30%~35%以下,提示組織將出現缺氧,應配合輸血。若醫(yī)師具備腹腔鏡手術技能,可選擇腹腔鏡手術。自體輸血指征:妊娠<12孕周、胎膜未破、出血時間<24h細胞破壞率<30%。三、前置胎盤液回流,均影響子宮胎盤血液循環(huán),進而影響對胎兒的供養(yǎng)。而左側臥位可緩解這種情況。及時終止妊娠,搶救母兒生命。逆行感染,故應保持外陰清潔,可同時預防性應用廣譜抗生素。維的容積型緩瀉藥或滲透型緩瀉藥(聚乙二醇)均較為安全。對于未達孕34周的患者應使用地塞米松,連用2呼吸窘迫綜合征(NRDS)的發(fā)生率。B息,對治療方案的制訂有很大幫助。在選擇剖宮產終止妊娠時,B超提供的胎盤位置信息,有助于手術中避開胎盤附著部位,降低術中大出血的風險。懷疑合并胎盤植入者,可選擇MRI。得時間,但妊娠35出血率隨之上升,因此抑制宮縮等期待治療至36適時終止妊娠。抑制宮縮藥物除利托君,還可選用沙丁胺醇、硫酸鎂、鈣離子拮抗藥(硝苯地平)等。盤的主要手段。終止妊娠的指征如下:孕婦反復發(fā)生多量出血甚至休克者,無論胎兒成熟與否,應及時終止妊娠。對于無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者可于妊娠36前置胎盤,妊娠達37周,可考慮終止妊娠。邊緣性前置胎盤滿38性前置胎盤應根據胎盤遮蓋宮頸內口情況適時終止妊娠。胎兒成熟度檢查提示胎兒成熟者。胎齡未達36周,出現胎兒窘迫征象或胎兒電子監(jiān)護發(fā)現胎心異常者。注:1.治療原則 抑制宮縮、止血、糾正貧血、預防感染。宮產。剖宮產術中胎盤附著部位出血的處理(子宮切口的選擇原則上應盡量旋升胎盤)。胎兒娩出后立即注射宮縮劑,如卡前列素氨丁三醇(欣母沛),出血。10min??晌站€局部“8”字縫合開放血竇。宮腔及下段填紗條或棉條壓迫,24h后陰道取出。宮。緊急情況下的轉運 患者大量陰道出血而當地沒有條件處理,應先輸液輸血,在毒后行陰道填塞無菌紗布壓迫止血,迅速護送到上級醫(yī)院治療。四、胎盤早剝只有病情輕微,B超提示胎盤剝離面小于1/3禁食,并準備手術終止妊娠可能。因此根據腹痛情況,可以估計病情的危重程度。隱性出血患者。胎盤早剝影響胎盤血供,容易造成胎兒宮內窘迫、胎心變化,胎盤剝離面超過1/2,由于缺氧嚴重,常出現胎心消失、胎兒死亡,故應嚴密監(jiān)測胎心。陰道出血量等結合,估計病情,并及時予以相應處理。改善休克后仍少尿者(<17ml/h)則給予利尿藥(呋塞米、甘露醇等)處理。B為超聲診斷胎盤早剝敏感性僅為25鑒別診斷及保守治療的病情監(jiān)測。相應成分缺乏。使血紅蛋白維持在100g/L、血細胞比容>30%,尿量>30ml/h。內分娩者,可行人工破膜,加強宮縮,加速產程進展。使用縮宮素要慎重,以防子宮破裂。迫,短時間內無法分娩者,均應及時行剖宮產終止妊娠,搶救母兒生命。持續(xù)監(jiān)測胎心以判斷胎兒的宮內情況。注: 1.胎盤早剝的治療原則 應在積極糾正休克、治療凝血功能障礙、防止腎衰的同時,及時終止妊娠。分娩者。及時終止妊娠,分娩方式選擇同足月胎盤早剝者。若Ⅰ型胎盤早剝者孕周小于34孕周后決定分娩日期及分娩方式。五、妊娠期高血壓疾?。ㄒ唬┲囟茸影B前期攝入。
應給予充足的蛋白質、熱量,不限鹽和液體,但對于全身水腫者應適當限制鹽的適當鎮(zhèn)靜可消除患者的焦慮和精神緊張,達到降低血壓,緩解癥狀及預防子癇發(fā)作的作用。降壓的目的是為了延長孕周或改變圍生期結局。對于收縮壓≥160mmHg,或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg者,以及原發(fā)性高血壓妊娠前已用降壓藥者,須應血流量及子宮胎盤灌注量,不引起血壓急劇下降或下降過低。理想降壓至收縮壓140~155mmHg,舒張壓90~105mmHg。解痙是治療子癇前期和子癇的主要方法,可以解除全身小動脈痙攣,緩解臨床癥狀,控制和預防子癇的發(fā)作,首選藥物為硫酸鎂。用藥方案:靜脈給藥結合肌注。靜脈給藥:首次負荷量25%硫酸鎂20ml加入10%葡萄糖液100ml注;繼之25%硫酸鎂60ml加入5%葡萄糖液1000ml靜脈滴注,滴速為1~2g/h。根據血壓情況,決定是否加用肌注,用法為25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因臀部肌肉深部注射,每天1~2次。療程24~48h。用藥過程中可監(jiān)測血清鎂離子濃度。毒性作用:正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75~1mmol/L,治療有效濃度為1.8~3.5mmol/L即可發(fā)生鎂中毒。首先表現為膝反射減弱或消失,繼之出現全身肌張力減退、呼吸困難、復視、語言不清,嚴重者可出現呼吸肌麻痹,甚至呼吸、心搏停止,危及生命。注意事項如下。膝反射存在。呼吸頻率≥16次/分。尿量≥25ml/h,或≥600ml/d。備10%葡萄糖酸鈣以做解毒之用。腎功能不全、心肌病、重癥肌無力時應減量或停用。注:1.妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病,包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓合并妊娠。子癇前期以妊娠20周后高血壓、蛋白尿為主要表現,基本病理生理變化是全身小血管痙攣,全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少,對母兒造成危害,甚至導致母兒死亡。食物,每周1次產前檢查,短期應用鎮(zhèn)靜藥物,地西泮2.5mg,每日1~2次。脫水治療,但不主張常規(guī)應用,其使用指征為:a.b.高血容量性妊娠期高血壓疾??;c.全身性水腫(++)~(+++以上)。適時終止妊娠的時機終止妊娠是治療妊娠期高血壓疾病的有效措施。終止妊娠的指征妊娠<26周經治療病情不穩(wěn)患者建議終止妊娠。妊娠26~28c.子癇前期患者經積極治療24~48h仍無明顯好轉或繼續(xù)惡化者。子癇前期患者孕周已超過34周。子癇前期患者孕齡不足34周,胎盤功能減退,胎兒已成熟者。子癇前期患者,孕齡不足34胎肺成熟后終止妊娠。h.HELLP綜合征。i.發(fā)生各種并發(fā)癥,如心力衰竭、腎衰竭、彌散性血管內凝血、胎盤早剝等。j.子癇控制后2h可考慮終止妊娠。終止妊娠的方式 主要有2種。助產者盡可能縮短第二產程,及時娩出胎盤及胎膜,防止產后出血。娩,引產失敗,胎盤功能明顯減退,或已有胎兒宮內窘迫征象者。延長妊娠的指征孕齡不足32周。孕齡32~34周,24h尿蛋白定量<5g;下降;無癥狀、僅有實驗室檢查提示胎兒缺氧,經治療后好轉者。(二)子癇減少各種刺激,以免誘發(fā)子癇發(fā)作。子癇后可能發(fā)生腦水腫,應用甘露醇快滴可降低顱內壓。缺氧易致酸中毒,必要時可行血氣分析,并靜滴碳酸氫鈉糾正酸中毒。注: 1.子癇是妊娠期高血壓疾病最嚴重的階段,是妊娠期高血壓疾病所致母兒死的最主要
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