麻醉性鎮(zhèn)痛藥

第鎮(zhèn)痛藥

Analgesics1整理課件本章主要內(nèi)容1.重點(diǎn)掌握鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用原那么、代表藥物嗎啡的藥理作用、臨床用途、不良反響。2.熟悉鎮(zhèn)痛藥物的作用機(jī)制。3.了解各種鎮(zhèn)痛藥的名稱(chēng)、使用方法。2整理課件

疼痛的表現(xiàn)很多面部疼痛內(nèi)臟痛心絞痛頭痛另：惡性腫瘤多伴有疼痛3整理課件疼痛的表現(xiàn)很多頸椎病可以引起心前區(qū)疼痛腰椎病引起腰痛4整理課件疼痛概述疼痛是一種疾病信號(hào)，并非是一種疾病。5整理課件緩解疼痛的藥物臨床上分兩類(lèi):1.鎮(zhèn)痛藥：作用于中樞，用于劇痛，意識(shí)清楚，其它感覺(jué)不受影響，久用有成癮性，也稱(chēng)為麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以嗎啡為代表。2.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥：作用于外周，緩解疼痛作用較弱，用于鈍痛，久用無(wú)成癮性，以阿司匹林為代表。

6整理課件鎮(zhèn)痛藥使用原那么診斷未明時(shí)，不要輕易使用鎮(zhèn)痛藥否則會(huì)掩蓋病情7整理課件鎮(zhèn)痛藥開(kāi)展簡(jiǎn)史最早使用的鎮(zhèn)痛藥來(lái)自罌粟蒴果漿汁的枯燥物阿片〔opium〕。1806年，德國(guó)藥師sertüner提純出嗎啡〔morphine〕。1832年，Robiquet發(fā)現(xiàn)甲基嗎啡〔可待因〕，1874年，二乙酰嗎啡〔海洛因〕合成。第二次世界大戰(zhàn)前后合成了哌替啶、美沙酮等具有嗎啡樣作用的藥物。8整理課件阿片生物堿一、菲類(lèi)：?jiǎn)岱?、可待因二、異喹啉?lèi):罌粟堿9整理課件美麗的罌粟花10整理課件罌粟花和罌粟果11整理課件阿片生物堿代表-嗎啡及其衍生物海洛因〔二乙酰嗎啡〕12整理課件嗎啡的藥理作用(重點(diǎn)掌握〕1.作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)⑴鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用沖動(dòng)阿片受體，產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。改善疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反響，并可伴有欣快感。13整理課件嗎啡藥理作用(重點(diǎn)掌握〕⑵鎮(zhèn)咳作用〔強(qiáng)大，但很少用〕⑶抑制呼吸：抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞，使呼吸頻率減慢，潮氣量降低；急性中毒時(shí)呼吸頻率可減至3-4次/分，最后呼吸停止，是嗎啡急性中毒致死的主要原因。14整理課件嗎啡藥理作用(重點(diǎn)掌握〕⑷縮瞳：興奮動(dòng)眼神經(jīng)縮瞳核，中毒時(shí)瞳孔縮小，

針尖樣瞳孔為其中毒特征。(5)其他:

興奮延腦CTZ→惡心、嘔吐。抑制下丘腦釋放：促性腺釋放激素促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子15整理課件嗎啡藥理作用(重點(diǎn)掌握〕2.作用于平滑?、排d奮胃腸平滑肌，提高肌張力，減緩?fù)七M(jìn)性蠕動(dòng),引起便秘，用于止瀉。⑵收縮膽道奧狄括約肌，膽道排空受阻，導(dǎo)致上腹部不適甚至引起膽絞痛。膽絞痛時(shí)合用阿托品。(3)大劑量時(shí)收縮支氣管平滑肌，故支氣管哮喘患者及肺功能不全者禁用。(4)提高膀胱括約肌張力，致排尿困難，尿潴留。(5)降低子宮張力，對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的收縮作用，延長(zhǎng)產(chǎn)程，產(chǎn)婦禁用。16整理課件由于嗎啡收縮膽道奧狄括約肌，膽絞痛：?jiǎn)岱?阿托品適宜合用17整理課件嗎啡藥理作用3.作用于心血管系統(tǒng)⑴擴(kuò)張阻力血管及容量血管，引起體位性低血壓。這與嗎啡抑制延腦血管運(yùn)動(dòng)中樞、促組胺釋放和擴(kuò)張外周血管等作用有關(guān)。(2)間接擴(kuò)張腦血管而使顱內(nèi)壓升高，主要由于呼吸抑制，CO2潴留使腦血管擴(kuò)張的結(jié)果。顱腦損傷，顱內(nèi)壓高者禁用。4.其他抑制免疫系統(tǒng)和HIV誘導(dǎo)的免疫反響。18整理課件嗎啡有哪些臨床用途？19整理課件嗎啡臨床應(yīng)用(重點(diǎn)掌握〕1.鎮(zhèn)痛：作用強(qiáng)、中樞性鎮(zhèn)痛作用。用于各種原因的疼痛。急性銳痛，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)后傷口痛、骨折、晚期腫瘤等。因易成癮，一般僅用于其它鎮(zhèn)痛藥無(wú)效時(shí)。對(duì)心肌堵塞性心前區(qū)劇痛〔血壓正常者〕有效。20整理課件臨床應(yīng)用(重點(diǎn)掌握〕2.心源性哮喘輔助治療:①嗎啡擴(kuò)張血管，減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。②鎮(zhèn)靜作用，消除患者焦慮恐懼情緒。③抑制呼吸，降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性，使呼吸由淺快變深慢。3.止瀉阿片酊——單純性腹瀉21整理課件“心源性哮喘〞常在夜間發(fā)作22整理課件體循環(huán)和肺循環(huán)23整理課件24整理課件嗎啡是如何發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的？25整理課件疼痛的感覺(jué)傳入代謝產(chǎn)物、前列腺素、緩激肽、辣椒素阿片肽、神經(jīng)肽、經(jīng)典遞質(zhì)與傳遞有關(guān)26整理課件體內(nèi)“自身抗痛〞作用機(jī)制遭受到疼痛刺激時(shí)，自身抗痛機(jī)制發(fā)揮作用。自身抗痛系統(tǒng)：1.內(nèi)阿片肽能神經(jīng)元2.內(nèi)阿片肽〔腦啡肽〕3.阿片受體〔μ、κ、δ受體〕

27整理課件阿片受體對(duì)痛覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)的調(diào)控28整理課件體內(nèi)“自身抗痛〞分子作用機(jī)制內(nèi)阿片肽能神經(jīng)元→釋放內(nèi)阿片肽〔腦啡肽〕→沖動(dòng)阿片受體→通過(guò)G蛋白偶聯(lián)機(jī)制→抑制AC→Ca內(nèi)流↓、K外流↑→前膜遞質(zhì)〔P物質(zhì)等〕釋放↓→突觸后膜超極化→阻止痛覺(jué)沖動(dòng)的傳導(dǎo)、傳遞→鎮(zhèn)痛。29整理課件嗎啡的鎮(zhèn)痛機(jī)制-沖動(dòng)阿片受體嗎啡通過(guò)沖動(dòng)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)的阿片受體，模擬內(nèi)源性阿片肽而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。作用于邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑的阿片受體，那么可減緩疼痛所引起的不愉快、焦慮等情緒和致欣快感。30整理課件阿片受體在體內(nèi)的分布

①脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)密度較高——與痛覺(jué)的感受和整合有關(guān)。②邊緣系統(tǒng)及藍(lán)斑核密度最高——與情緒、精神活動(dòng)有關(guān)。③中腦蓋前核與縮瞳有關(guān)。④延腦的孤束核與咳嗽反射有關(guān)。⑤腦干極后區(qū)與惡心嘔吐有關(guān)。⑥迷走神經(jīng)背核、腸肌也有阿片受體存在。31整理課件嗎啡的一般體內(nèi)過(guò)程1.吸收：胃腸給藥，首過(guò)消除大，生物利用度低。皮下、肌內(nèi)注射吸收好。常用量〔5-10mg〕，維持4-5小時(shí)。2.分布：腎、肺、肝脾和肌肉等部位。可透過(guò)胎盤(pán)，小量進(jìn)入血腦屏障。3.代謝：肝臟。主要與葡萄糖醛酸結(jié)合。4.排泄：大局部腎排泄，少量乳汁和膽汁(孕婦、哺乳期婦女禁用〕。32整理課件嗎啡不良反響1.治療量：惡心、嘔吐、便秘等。2.用量過(guò)大，急性中毒:表現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、血壓下降、體溫下降、少尿，死于呼吸麻痹。搶救：人工呼吸、給氧、納洛酮。3.耐受性及成癮性：可耐受正常量25倍不引起中毒。三大中毒病癥33整理課件身體依賴(lài)性〔Physicaldependence)長(zhǎng)期使用依賴(lài)性藥物將使機(jī)體產(chǎn)生一種適應(yīng)狀態(tài)，這時(shí)必須有足夠量的藥物，才能維持機(jī)體的正常功能狀態(tài)，假設(shè)突然斷藥，生理功能就會(huì)發(fā)生紊亂，出現(xiàn)戒斷病癥。亦稱(chēng)生理依賴(lài)性。戒斷病癥：興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識(shí)喪失等。34整理課件成癮性〔Addiction)藥物依賴(lài)性使人產(chǎn)生一種內(nèi)在的強(qiáng)迫感，為了享受用藥后的的“欣快〞感和防止斷藥所引起的戒斷病癥，用藥者不顧一切不斷地尋覓和使用藥〔毒〕品〔強(qiáng)迫性覓藥行為〕，此即成癮性。35整理課件欣快感用海洛因靜脈注射，其效應(yīng)快如閃電。整個(gè)身體、頭部、神經(jīng)會(huì)產(chǎn)生一種爆發(fā)式的快感，如“閃電〞一般。2～3個(gè)小時(shí)內(nèi)，毒品使用者沉浸在半麻醉狀態(tài)，唯有快感存在，其他感覺(jué)蕩然無(wú)存。心醉神迷過(guò)后，別無(wú)他念，只對(duì)白粉感興趣，一心只想重新吸白粉。這就是“沉醉〞。為追求欣快感和防止戒斷病癥，常出現(xiàn)“強(qiáng)迫性覓藥行為〞36整理課件清朝吸食鴉片煙的中國(guó)人37整理課件清朝吸食鴉片煙的中國(guó)人38整理課件珍愛(ài)生命，遠(yuǎn)離毒品！39整理課件阿片生物堿類(lèi)藥物可待因〔Codeine)作用與嗎啡相似，但強(qiáng)度較弱。鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1／10左右。鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1／4左右。用于中等程度的疼痛和劇烈干咳。40整理課件嗎啡的成癮性強(qiáng)，不適宜長(zhǎng)期應(yīng)用。因此人工合成鎮(zhèn)痛藥問(wèn)世！如杜冷丁、鎮(zhèn)痛新、芬太尼、羅通定、美沙酮等41整理課件哌替啶〔pethidine)杜冷丁(dolantin)藥理作用：1.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜?！叉?zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1／10，維持2-4小時(shí)〕2.沒(méi)有便秘，也無(wú)止瀉作用。3.對(duì)妊娠末期子宮不對(duì)抗催產(chǎn)素作用。不延長(zhǎng)產(chǎn)程4.可引起體位性低血壓，可使顱內(nèi)壓升高。42整理課件哌替啶〔pethidine)臨床應(yīng)用：①鎮(zhèn)痛。替代嗎啡用于各種劇痛〔創(chuàng)傷、術(shù)后、癌癥〕、絞痛〔與解痙藥合用〕、分娩痛〔產(chǎn)前２～４ｈ不用〕②心源性哮喘和肺水腫③麻醉前給藥：鎮(zhèn)靜、誘導(dǎo)麻醉④人工冬眠〔與氯丙嗪、異丙嗪合用〕杰克遜死于異丙酚+杜冷丁43整理課件美沙酮〔methadone〕與嗎啡比較，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度相當(dāng)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，鎮(zhèn)靜作用較弱，耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷病癥略輕?？诜郎惩笤僮⑸鋯岱炔荒芤鹪械男揽旄?，亦不出現(xiàn)戒斷病癥，因而使嗎啡等的成癮性減弱，適用于創(chuàng)傷、手術(shù)及晚期癌癥等所致劇痛。還可用于嗎啡、海洛因等成癮的脫毒治療。44整理課件芬太尼〔fentanyl〕：強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥〔嗎啡80－100倍〕，用于各種劇痛。用于麻醉輔助用藥和靜脈復(fù)合麻醉，或與氟哌利多合用產(chǎn)生神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。成癮性較小。阿法羅定〔安那度〕：短效鎮(zhèn)痛藥，用于小手術(shù)。45整理課件共同特點(diǎn)：大多數(shù)具有局部沖動(dòng)藥特點(diǎn)有些藥物對(duì)某些受體亞型是沖動(dòng)藥，而對(duì)另外一些亞型是拮抗藥。以鎮(zhèn)痛作用為主，依賴(lài)性較小，呼吸抑制作用較弱，但有擬精神病副作用。阿片受體局部沖動(dòng)藥46整理課件①鎮(zhèn)痛作用：沖動(dòng)κ受體和阻斷μ受體。強(qiáng)度為嗎啡的1／3。用于各種慢性疼痛。②沒(méi)有列入麻醉藥品(成癮性小)，但仍為“精神藥物〞范圍。③大劑量心率加快，血壓升高。增加心臟作功量。(與提高血漿濃度中NA水平有關(guān))④劑量增大能引起煩躁、幻覺(jué)、惡夢(mèng)、血壓升高、心率增快、思維障礙和發(fā)音困難等。噴他佐辛(pentazocine，鎮(zhèn)痛新)47整理課件μ受體弱沖動(dòng)藥，NA、5-HT再攝取抑制藥，可以鎮(zhèn)痛、緩解抑郁癥、焦慮癥的痛苦。鎮(zhèn)痛類(lèi)似噴他佐辛，鎮(zhèn)咳為可待因的一半，呼吸抑制較弱，無(wú)明顯心血管、胃腸道作用。適用于中、重度疼痛，如骨折和多種術(shù)后疼痛、癌癥疼痛等。與酒精、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑或其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用藥物合用可引起急性中毒。其他鎮(zhèn)痛藥——曲馬朵〔Tramadol)48整理課件為延胡索乙素的左旋體。有鎮(zhèn)靜、安定、鎮(zhèn)痛和催眠作用?？赡芡ㄟ^(guò)促進(jìn)腦啡肽和內(nèi)啡肽的合成和釋放有關(guān)。鎮(zhèn)痛效果弱于哌替啶，強(qiáng)于解熱鎮(zhèn)痛藥。對(duì)慢性持續(xù)性鈍痛效果較好，特別適用于因疼