臨床流行病學(xué)基本研究方法與技術(shù)

臨床流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)類型〔三〕

——隊(duì)列研究整理課件整理課件Cohort隊(duì)列是指在相同時(shí)期內(nèi)出生或生活經(jīng)歷相同的一批人，也可泛指共同暴露于(或未暴露于)某一因素、某一環(huán)境，或者具有(或不具有)某種共同特征的一組人群。固定隊(duì)列(fixedcohort)是指人群都在某一固定時(shí)間或一個(gè)短時(shí)期之內(nèi)進(jìn)入隊(duì)列，并對他們觀察隨訪，直至觀察期終止，不再參加新成員。動態(tài)人群(dynamicpopulation)是指在某一時(shí)期確定隊(duì)列后，可以隨時(shí)增加新的觀察對象，在追蹤隨訪中有可能有退出者。整理課件固定隊(duì)列

FixedCohort研究開始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局整理課件動態(tài)隊(duì)列

DynamicCohort研究開始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局失訪整理課件exposure暴露是流行病學(xué)常用術(shù)語，泛指研究對象接觸過某物質(zhì)，具有某特征或行為，或處于某種狀態(tài)，這些因素、特征或狀態(tài)即為暴露因素。研究者所關(guān)心的任何因素都可以叫暴露因素，暴露因素也叫研究變量。暴露因素可以是機(jī)體的特征，也可是體外的；可是先天的、人體固有的，也可是后天獲得的；暴露因素對人體可以是有害的，也可以是有益的。整理課件提綱〔一〕定義、分類與用途〔二〕設(shè)計(jì)與實(shí)施〔三〕資料分析〔四〕優(yōu)點(diǎn)與局限性整理課件〔一〕定義、特性、分類與用途1．定義隊(duì)列研究〔cohortstudy〕又稱定群研究，是在特定范圍的人群中按其是否暴露于某因素分成兩個(gè)隊(duì)列或按不同暴露水平分成假設(shè)干個(gè)隊(duì)列，隨訪觀察一定時(shí)間，比較兩組或多組間的結(jié)局發(fā)生率，以檢驗(yàn)暴露因素與結(jié)局發(fā)生有無聯(lián)系。隊(duì)列研究是一種以因推果的病因研究方法。整理課件

目標(biāo)人群未患某研究疾病代表性樣本YesNoYesNo暴露組非暴露組時(shí)間順序

是否暴露某個(gè)危險(xiǎn)因子結(jié)局〔疾病〕隊(duì)列研究的結(jié)構(gòu)模式圖現(xiàn)在將來調(diào)查方向：收集未來資料整理課件表1母親孕期服用反響停與兒童肢體缺陷的歷史性隊(duì)列研究分組肢體缺陷兒童數(shù)無肢體缺陷兒童數(shù)合計(jì)發(fā)病率（%）懷孕后8周內(nèi)服用反應(yīng)停史者10142442.00孕早期無服用反應(yīng)停史者5121434214850.24合計(jì)612144821509RR=42.00%/0.24%=175McBrideWG〔1963〕MedAustralia,12:689整理課件2．特性１.屬于觀察法暴露是客觀存在的，這是與實(shí)驗(yàn)研究的根本區(qū)別。２.設(shè)立對照組設(shè)立對照組以資比較，與病例對照研究相同，而有別于描述性流行病學(xué)。３.由因及果在探求暴露因素與疾病的先后關(guān)系上，先確知其因，再觀察其果，與實(shí)驗(yàn)研究一致，與病例對照研究相反。４.能確證暴露與疾病的因果聯(lián)系由于觀察者能確切知道暴露的作用和疾病的發(fā)生，且能準(zhǔn)確計(jì)算發(fā)病率。整理課件3．分類隊(duì)列研究按研究對象進(jìn)入隊(duì)列時(shí)間分為3種類型。⑴前瞻性隊(duì)列研究(ProspectiveCohortStudy

)⑵歷史性隊(duì)列研究(Historical(Retrospective)CohortStudy)⑶雙向性隊(duì)列研究(Mixed(Ambispective)CohortStudy)整理課件時(shí)間順序

過去

現(xiàn)在

將來

歷史性隊(duì)列研究雙向性隊(duì)列研究前瞻性隊(duì)列研究回憶性收集已有的歷史資料回憶性收集已有的歷史資料繼續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料隊(duì)列研究類型示意圖整理課件前瞻性隊(duì)列研究

ProspectiveCohortStudy

要點(diǎn)：研究隊(duì)列確實(shí)定是現(xiàn)在(concurrent)根據(jù)研究對象現(xiàn)在暴露分組需要隨訪(follow-up)結(jié)局在將來某時(shí)刻出現(xiàn)整理課件優(yōu)點(diǎn)時(shí)間順序增強(qiáng)病因推斷可信度；直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信；能獲得發(fā)病率。缺點(diǎn)所需樣本量大，花費(fèi)大，時(shí)間長；執(zhí)行難度較大。整理課件應(yīng)用條件已有明確的假設(shè)需驗(yàn)證；所研究疾病的發(fā)生率較高,一般不低于5‰；明確規(guī)定暴露因素和結(jié)局變量；可靠的測量手段；足夠的觀察人群和暴露情況；能完成隨訪的人群；足夠的人、財(cái)、物力。整理課件歷史性隊(duì)列研究

Historical(Retrospective)CohortStudy要點(diǎn)：根據(jù)研究開始時(shí)研究者掌握的有關(guān)研究對象在過去某時(shí)刻的暴露情況的歷史材料分組不需要隨訪，研究開始時(shí)結(jié)局已出現(xiàn)整理課件優(yōu)點(diǎn)短期內(nèi)完成資料的收集和分析；時(shí)間順序仍是由因到果；省時(shí)、省力、出結(jié)果快。缺點(diǎn)資料積累時(shí)未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求；需要足夠完整可靠的過去某段時(shí)間有關(guān)研究對象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料。

整理課件雙向性隊(duì)列研究

Mixed(Ambispective)CohortStudy要點(diǎn)：研究隊(duì)列確實(shí)定是過去；根據(jù)研究對象過去某時(shí)刻的暴露情況分組；需要隨訪；結(jié)局可能已出現(xiàn)。整理課件4．用途⑴驗(yàn)證某種暴露因素對某病發(fā)病率或死亡率的影響，但它同時(shí)也可觀察某種暴露因素對人群健康的多方面影響。⑵描述疾病的自然開展過程，包括疾病的易感期、臨床前期、臨床期到結(jié)局的全過程。整理課件〔二〕前瞻性隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施1．確定研究目的2．暴露人群的選擇3．非暴露人群的選擇4．樣本含量5．資料的收集

整理課件1．確定研究目的〔隊(duì)列研究工作是否開展〕⑴是否有明確的假設(shè)供檢驗(yàn)，檢驗(yàn)的因素是否已找準(zhǔn)。⑵所研究疾病的發(fā)病率或死亡率上下，低于５‰不適宜。⑶是否規(guī)定了明確的暴露因素，暴露資料能否完整獲得。⑷是否規(guī)定了明確的結(jié)局變量，有無簡便可行手段獲得結(jié)局材料。⑸有無足夠的研究人群。⑹隨訪人、財(cái)、物有無保證，隨訪依從性如何？整理課件2．暴露人群的選擇⑴職業(yè)暴露人群：常為隊(duì)列研究的首選對象。在某些職業(yè)中常存在特殊暴露因素，在職業(yè)人群中引發(fā)疾病的發(fā)病率或死亡率高于一般人群，便于證實(shí)暴露因素與疾病的關(guān)聯(lián)。如選擇染料廠工人來研究聯(lián)苯胺的致癌作用。⑵特殊暴露人群：如選擇原子彈爆炸的受害者，接受過放射線治療的病人，以研究射線與白血病的關(guān)系。整理課件2．暴露人群的選擇⑶一般人群：即某地區(qū)的全體人群，選擇其中暴露于所研究因素的人做暴露組。研究的因素和疾病往往在一般人群中比較常見，如人們生活環(huán)境中所存在的因素。美國富萊明漢地區(qū)的心臟病研究就屬于這種情況。⑷有組織的團(tuán)體：這是一般人群的特殊形式，如醫(yī)學(xué)會會員，或機(jī)關(guān)、團(tuán)體和學(xué)校的成員。選擇這種人群主要是利用他們的組織系統(tǒng)便于有效地收集追訪資料，而且他們的職業(yè)和經(jīng)歷往往是相同的，可使非暴露組與暴露組增加可比性。如在英國醫(yī)師會員中選擇吸煙和不吸煙的人群研究吸煙的危害。整理課件3．非暴露人群的選擇設(shè)立非暴露是為了比較，沒有比較就看不出暴露的作用，故其重要性不亞于暴露組。非暴露組的根本要求是有較高的可比性，即對照人群除未暴露于所研究的因素〔暴露因素〕外，其它各種因素的影響或人群的特征〔年齡、性別、民族、職業(yè)等〕都應(yīng)盡可能地與暴露組相同。整理課件⑴外對照：

職業(yè)人群及特殊暴露人群常需在該人群之外去尋找非暴露組，故名外對照。如以放射科醫(yī)生為研究射線致病作用的暴露對象時(shí)，可選擇不接觸射線或接觸射線極少的五官科醫(yī)生為外對照。其優(yōu)點(diǎn)是觀察隨訪時(shí)可免受暴露組的影響，缺點(diǎn)是需費(fèi)力去另外選擇一個(gè)人群進(jìn)行隨訪。

3．非暴露人群的選擇整理課件⑵人群對照：這可看作不設(shè)對照，它實(shí)際上并未與暴露組平行地設(shè)立一個(gè)對照組，而是利用了整個(gè)地區(qū)的現(xiàn)成發(fā)病或死亡的統(tǒng)計(jì)資料，進(jìn)行比照分析。3．非暴露人群的選擇整理課件⑶內(nèi)對照：先選擇一組人群，將其中暴露于所研究因素的對象作為暴露組，其余即為非暴露組。就是說在選定的研究對象內(nèi)部就形成了對照組，而不需另外設(shè)立對照組。其優(yōu)點(diǎn)是比較省事，且可以準(zhǔn)確無誤地反映該研究對象的發(fā)病率情況。當(dāng)某項(xiàng)暴露定量地分成假設(shè)干層次，那么可以最低層次的人群為非暴露組。例如飲用水中的氟、血清膽固醇含量等。3．非暴露人群的選擇整理課件⑷多重對照：用上述2種或2種以上的型式同時(shí)作非暴露組，以減少只用一種對照所帶來的偏性。3．非暴露人群的選擇整理課件公式法4．樣本含量：暴露組、對照組發(fā)病率的平均值P1：暴露組預(yù)期發(fā)病率P0：對照組預(yù)期發(fā)病率整理課件p0=0.007，RR=2.5，α=0.05，β=0.1，計(jì)算樣本量。根據(jù)上述條件Zα=1.96，Zβ=1.282，q0=0.993p1=p0×RR=0.0175，q1=0.9825代入公式得N=2310考慮到失訪，實(shí)際上每組需擴(kuò)大10%，即2541人。整理課件查表法條件α、β、p0、RR整理課件5．資料的收集⑴根底資料的收集⑵隨訪

整理課件⑴根底資料的收集①查閱記錄或檔案：如醫(yī)院的病歷、工廠工作檔案等；②調(diào)查詢問：調(diào)查研究對象或其他能夠提供信息的人，了解對象的暴露史和疾病史，以及其他有關(guān)資料；③對研究對象進(jìn)行測定或檢查：定期作體格檢查和疾病的檢查。如測定血壓、血脂水平等；④環(huán)境調(diào)查與檢測：根據(jù)不同的研究假設(shè)，可作不同暴露測量。如對水質(zhì)進(jìn)行化驗(yàn)、食物成分的測定。也可調(diào)查家庭環(huán)境、居住環(huán)境、工作環(huán)境和區(qū)域環(huán)境等。整理課件⑵隨訪

①隨訪對象：所有被選定的研究對象，不管是暴露組或?qū)φ战M，都一律同等時(shí)間隨訪至觀察終點(diǎn)。觀察終點(diǎn)是指研究的疾病發(fā)生和死亡或一項(xiàng)某水準(zhǔn)的檢測指標(biāo)。觀察終點(diǎn)必須事先明確規(guī)定，并始終保持不變。②隨訪內(nèi)容與方法：同基線調(diào)查。③觀察終止時(shí)間及隨訪間隔：觀察終止時(shí)間可長可短，應(yīng)以所研究疾病的自然史和潛伏期而定，但應(yīng)縮短觀察期，以節(jié)約人力、物力和減少失訪。如果觀察期較短，在觀察終止時(shí)一次搜集資料即可。反之需要屢次隨訪，其間隔與次數(shù)視具體研究的需求而定。④隨訪執(zhí)行者：由經(jīng)過統(tǒng)一專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行隨訪，由操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)人員和各項(xiàng)檢驗(yàn)與測量工作。要求調(diào)查員在各暴露組中查找隨訪綹信息時(shí)應(yīng)付出相同的努力。最好采用單盲或雙盲方法隨訪。整理課件〔三〕資料分析1．率的計(jì)算2．聯(lián)系強(qiáng)度的測量整理課件1．率的計(jì)算隊(duì)列類型與描述指標(biāo)固定隊(duì)列——累積發(fā)病率動態(tài)隊(duì)列——發(fā)病密度整理課件⑴累積發(fā)病率⑴累積發(fā)病率〔cumulativeincidence〕：當(dāng)研究人群的數(shù)量較多，且人口比較穩(wěn)定，可用累積發(fā)病率來計(jì)算。整理課件⑵發(fā)病密度〔incidencedensity〕：假設(shè)暴露人口不固定，人群產(chǎn)生了較大的變動，例如由于遷移他處、死于其他疾病、中途參加等，應(yīng)將變動著的人群轉(zhuǎn)變?yōu)槿藭r(shí)數(shù)代替人數(shù)來計(jì)算，此種發(fā)病率稱發(fā)病密度。整理課件人年數(shù)計(jì)算〔1〕精確法：可以先計(jì)算出每個(gè)人實(shí)際隨訪人年數(shù)，再將每個(gè)人的隨訪人年數(shù)相加計(jì)算出總?cè)四陻?shù)。此法利用計(jì)算機(jī)程序計(jì)算很方便。整理課件人年數(shù)計(jì)算〔2〕近似法：計(jì)算原那么是在某段觀察期內(nèi)剔除死亡、遷移及失訪的人數(shù)，補(bǔ)充新參加的人數(shù)，這些人均按該觀察期的一半折算人年。年齡（歲）觀察人數(shù)人年數(shù)1954.11.11955.11.11956.4.135～94149710979613625.7545～73517215719110284.2555～644601505752436974.83合計(jì)21366219822223030884.8345～組觀察人年數(shù)為：表3隨訪人數(shù)整理表整理課件人年數(shù)計(jì)算〔3〕壽命表：壽命表方法計(jì)算隨訪人年數(shù)，精確又方便，在大樣本隨訪中廣被采用。整理課件人年數(shù)計(jì)算〔3〕壽命表〔續(xù)〕：觀察時(shí)間(年，x)年初人數(shù)(Ix)年內(nèi)進(jìn)入人數(shù)(Nx)年內(nèi)結(jié)局人數(shù)(Dx)年內(nèi)失訪人數(shù)(Wx)觀察人年數(shù)(Lx)11403794301425.521448452111464.03148060381504.54152952191521.051513107251502.0合計(jì)187417.0第3年的年初人數(shù)為：第3年的觀察人年數(shù)為：表4壽命表計(jì)算觀察人年數(shù)整理課件表5發(fā)病密度的計(jì)算組別發(fā)病數(shù)人時(shí)數(shù)發(fā)病密度暴露組aPT1a/PT1非暴露組cPT2c/PT2合計(jì)DPTD/PT整理課件2．聯(lián)系強(qiáng)度的測量為了估計(jì)疾病或死亡與暴露的聯(lián)系，常用的指標(biāo)有相對危險(xiǎn)度(RR)、特異危險(xiǎn)度(AR)、特異危險(xiǎn)度百分比(AR%)、人群特異危險(xiǎn)度(PAR)、人群特異危險(xiǎn)度百分比(PAR%)。⑴相對危險(xiǎn)度〔relativerisk，RR〕：它是反映暴露與發(fā)病〔或死亡〕關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)，也叫危險(xiǎn)比〔riskratio〕或率比〔rateratio〕，是暴露組發(fā)病〔死亡〕率與非暴露組發(fā)病〔死亡〕率的比值，簡稱RR。整理課件RR說明暴露組發(fā)病或死亡概率為非暴露組的倍數(shù)。RR>1說明暴露因素與疾病為正聯(lián)系，暴露因素可能是危險(xiǎn)因素；RR<1說明暴露因素與疾病為負(fù)聯(lián)系，暴露因素可能是保護(hù)因素；不管是RR大于或小于1，距1越遠(yuǎn)，意義越大。RR關(guān)聯(lián)強(qiáng)度0.9~1.01.0~1.1

無0.7~0.81.2~1.4弱0.4~0.61.5~2.9中0.1~0.33.0~9.9強(qiáng)≤0.1≥10很強(qiáng)表6RR與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度整理課件⑵歸因危險(xiǎn)度〔attributiverisk，AR〕：也稱特異危險(xiǎn)度，簡稱AR，或稱RD〔ratedifference〕，是暴露組與非暴露組發(fā)病危險(xiǎn)之差值，即暴露組的危險(xiǎn)特異地歸因于暴露因素的程度。AR計(jì)算式如下：整理課件⑶歸因危險(xiǎn)度百分比〔attributiveriskpercent,ARP〕：又稱病因分值〔etiologicfraction,EF〕，指暴露人群中歸于暴露的發(fā)病或死亡占全部發(fā)病或死亡的百分比。整理課件表7不同吸煙狀態(tài)者死于不同疾病的RR、AR、AR%疾病吸煙者（1/10萬人年）非吸煙者（1/10萬人年）RRAR（1/10萬人年）AR%肺癌48.334.4310.843.8490.71%心血管病294.67169.541.7125.1342.46以上結(jié)果說明：吸煙對每個(gè)受害者而言，患肺癌的危險(xiǎn)性比患心血管疾病的危險(xiǎn)性大得多〔10.8Vs1.7〕；但就整個(gè)人群而言，吸煙引起心血管病的死亡率卻比肺癌高。前者具有病因?qū)W的意義，后者更具疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生意義。整理課件⑷人群歸因危險(xiǎn)度〔populationattributiverisk，PAR〕：它說明某一人群的某病發(fā)病率可歸因于該暴露的局部。RR和AR都說明暴露的生物學(xué)效應(yīng)，但不能說明其對一個(gè)人群的危害或消除這種因素后可能致發(fā)病率或死亡率下降的程度，即暴露的社會效應(yīng)。PAR公式為：

式中It為全人群的發(fā)病率，I0為非暴露組的發(fā)病率。整理課件⑸人群歸因危險(xiǎn)度百分比〔populationattributiveriskpercent，PARP或PAR%〕：它表示人群中暴露于某因素所致發(fā)病〔死亡〕率占全人群發(fā)病率〔死亡〕率的百分比。PAR%不僅考慮了暴露的RR，而且與某因素在人群中的暴露率有關(guān)。整理課件

在某人群開展有關(guān)吸煙與口腔癌的30年隊(duì)列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該人群口腔癌死亡率為24/10萬，其中吸