再生障礙性貧血

再生障礙性貧血

aplasticanemiaAA1整理課件概述

定義AA通常指原發(fā)性骨髓造血功能綜合征，病因不明。主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細胞減少和貧血、出血、感染。免疫抑制治療有效。臨床表現(xiàn)貧血、出血、感染分型重型〔SAA〕、非重型〔NSAA〕，VSAA國內(nèi)：急性型〔AAA〕：重型再障-I型〔SAA-I〕慢性型〔CAA〕：重型再障-II型〔SAA-II)2整理課件按病因分類

先天性〔遺傳性〕Fanconi(FA)貧血、家族性增生低下性貧血、胰功能不全性AA。后天性〔獲得性〕繼發(fā)性〔誘因明確〕原發(fā)性〔誘因不明確〕造血干細胞缺陷型造血微環(huán)境異常型免疫功能異常型3整理課件流行病學歐美：4.7-13.7/100萬人口日本：14.7-24.0/100萬人口中國：7.4/100萬人口老年人較高，男、女無明顯差異4整理課件病因病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19化學因素：藥物：抗生素、抗腫瘤苯殺蟲劑放射因素5整理課件發(fā)病機制

造血干〔祖〕細胞內(nèi)在的缺陷(種子〕包括量和質(zhì)的異常。CD34+↓其CD34+具有自我更新能力及長期培養(yǎng)啟動能力的“類原始細胞〞明顯減少，造血干〔祖〕細胞集落形成能力↓，對造血生長因子〔HGFS〕反響差。造血微環(huán)境缺陷〔土壤〕造血細胞減少，脂肪化，靜脈竇壁水腫、出血、毛細血管壞死。骨髓基質(zhì)細胞體外培養(yǎng)生長差，分泌的造血調(diào)控因子與正常人不同，基質(zhì)細胞受損的AA做造血干細胞移植不易成功6整理課件發(fā)病機制免疫異?！蚕x子〕骨髓淋巴細胞比例增多，T細胞亞群失衡，T輔助細胞I型、CD8+T抑制細胞、CD25+T細胞和γδTCR+T細胞比例增多，T細胞分泌的造血負調(diào)控因子〔IL-2、IFN-γTNF〕明顯增多，骨髓細胞凋亡亢進，多數(shù)患者用免疫抑制治療有效。多數(shù)認為AA主要發(fā)病機制是免疫異常；造血微環(huán)境與造血干祖細胞量的改變是異常免疫損傷所致。7整理課件臨床表現(xiàn)貧血、出血、感染根據(jù)病癥發(fā)生的急緩、貧血的嚴重程度可分為:1.重型再生障礙性貧血起病急，以感染和出血為主要表現(xiàn)，貧血呈進行性加重。2.慢性再生障礙性貧血起病及進展緩慢，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血較輕。8整理課件9整理課件10整理課件實驗室檢查血象SAA：重度全血細胞減少，重度正細胞正色素性貧血，RC<0.005，<15×109/L，WBC<2×109/L，N:<0.5×109/L，L↑，BPC<20×109/L。NSAA：全血細胞↓骨髓象SAA：多部位增生重度減低，粒、紅、巨明顯減少，淋巴細胞及非造血細胞比例明顯增高NSAA：多部位增生減低，可見較多脂肪滴，粒、紅、巨減少，淋、網(wǎng)、漿細胞比例增高骨髓活檢造血組織均減少：圖片1、圖片211整理課件再障血象〔低倍鏡〕全血細胞減少，L↑12整理課件再障骨髓象〔低倍鏡〕骨髓非造血細胞明顯增多，如網(wǎng)、漿、肥大細胞等13整理課件再障骨髓象〔油鏡〕以淋巴、組織嗜堿等非造血細胞增生為主14整理課件骨髓活檢〔低倍鏡〕造血組織明顯減少15整理課件骨髓活檢〔高倍鏡〕以脂肪細胞為主16整理課件發(fā)病機制檢查

CD4+細胞：CD8+細胞比值減少Th1：Th2型細胞比值增高CD8+T抑制細胞、CD25+T細胞和γδTCR+T細胞比例增高血清IL-2、IFN-、TNF負調(diào)控因子水平增高骨髓細胞染色體核型正常骨髓鐵染色示貯存鐵增多，中性粒細胞堿性磷酸酶染色強陽性，溶血檢查陰性17整理課件診斷

AA診斷標準全血細胞減少，R.C<0.01，L↑一般無肝、脾腫大骨髓多部位增生減低〔<正常50%〕或重度減低〔<正常25%〕，造血細胞減少，非造血細胞增多，骨髓小?？仗摗不顧z見造血組織均勻減少〕除外引起全血細胞減少的其他疾病18整理課件AA分型診斷標準SAA-I〔AAA〕發(fā)病急、貧血進行性加重，常伴嚴重感染、出血。血象具備下述三項中二項：R.C<15×109/L；N<0.5×109/L；BPC<20×109/L。VSAA:N：<0.2×109/L那么為極重型再障19整理課件A

A

分

型

診

斷

標

準NSAA〔CAA〕指達不到SAA-I型診斷標準的AASAA-II型NSAA病情惡化，臨床、血象、骨髓象到達SAA-I型的診斷標準。鑒別診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿〔PNH〕骨髓增生異常綜合征〔MDS-RA〕Fanconi貧血〔FA〕又稱先天性AA自身抗體介導的全血細胞減少，如Evans綜合征急性造血功能停滯急性白血病〔AL〕惡性組織細胞病21整理課件鑒別診斷

PNH1、相同點：①全血細胞↓②可呈骨髓增生低下③可無血紅蛋白尿的發(fā)作2、不同點：①典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史②溶血試驗陽性：ham〔酸溶血試驗〕、cof〔蛇 毒因子溶血試驗〕、mclst〔微量補體溶血敏感 試驗〕③外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)CD55、CD59的細胞22整理課件鑒別診斷MDS-RA1、相同點：①全血細胞↓②網(wǎng)織紅可↓2、不同點：①病態(tài)造血②幼RBC糖原染色〔+〕③染色體核型異常23整理課件鑒別診斷FA〔Fanconianemia〕又名先天性AA，是遺傳性干細胞異常性疾病1、相同點：可全血細胞減少2、不同點：①伴發(fā)育異常；皮膚色素沉著,骨骼畸形,器官發(fā)育不全。②可發(fā)現(xiàn)Fanconi基因24整理課件鑒別診斷自身抗體介導的全血細胞減少包含Evans綜合征和免疫相關(guān)性全血細胞減少不同點：①前者成熟血細胞上有自身抗體,后者幼 稚細胞有自身抗體②網(wǎng)織紅不↑/↓③骨髓中易見到“紅系造血島〞④T輔助細胞Ⅱ、CD5+B細胞增多,血清 IL-4和IL-10增高⑤激素或丙球療效較好25整理課件鑒別診斷急性造血功能停滯1、相同點：與SAA-I相似2、不同點：

①常在溶血.感染或接觸某些毒物時發(fā)生②骨髓涂片尾部可見到巨大的原紅細胞③積極支持治療下,常于一個月內(nèi)恢復26整理課件鑒別診斷低增生性白血病1、相同點：全血細胞↓2、不同點：①骨髓的某種原始細胞〔粒.淋或單〕增多②染色體異常惡組1、相同點：全血細胞減少及其相應(yīng)表現(xiàn)2、不同點：①非感染性高熱②黃疸③骨髓中可找到異常組織細胞27整理課件MDS-RA骨髓象紅系等病態(tài)造血為主28整理課件急性白血病骨髓象原始幼稚細胞增生29整理課件惡性組織細胞病骨髓象可見異常組織細胞30整理課件治療支持治療保護措施預防感染、防止出血、杜絕接觸危險因素、心理護理對癥治療糾正貧血控制出血控制感染護肝治療31整理課件針對發(fā)病機制的治療一、免疫治療1、抗淋巴/胸腺細胞球蛋白〔ALG/ATG〕，主要用于SAA，皮試馬：ALG10～15mg/(kg.d)×5天免：ATG3～5mg/(kg.d)×5天注：靜脈滴注ATG不宜太快，小劑量維持滴12～16小時，可與環(huán)胞素組成強化免疫抑制方案。2、環(huán)胞素適應(yīng)全部AA，6mg(kg.d)療程要大于1年。注：使用時要個體化，及時調(diào)整劑量3、CD3單克隆抗體，麥考酚嗎乙酯〔MMF〕，環(huán)磷酰胺，甲潑尼龍等治療SAA32整理課件促造血治療雄激素——適用于全部AA司坦唑醇〔康力龍〕2mgtid.十一丙酸睪酮〔安雄〕40～80mgti