基因分型在乳腺癌個體化治療中的應(yīng)用

基因分型在乳腺癌個體化治療中的應(yīng)用

整理課件分子病理學(xué)腫瘤組織學(xué)分類和TNM分期的局限性傳統(tǒng)的腫瘤診斷和治療之根底僅反映腫瘤表型腫瘤的異質(zhì)性：表型相似但遺傳上差異甚遠，臨床過程各異。分子病理診斷根據(jù)特征性的基因變異進一步證實診斷提供疾病發(fā)生的基因路徑、發(fā)病機制、發(fā)病易感性治療抉擇與預(yù)后評估。整理課件已經(jīng)鑒別出的癌基因與抑癌基因數(shù)量眾多缺氧誘導(dǎo)因子-1(hypoxiainduciblefactor-1，HIF-1)同源盒基因(growtharrest—specifichomeobox，GAX)高雌激素應(yīng)答者-2(highestrogenresponders-2，Her-2)轉(zhuǎn)移抑制基因(non-metastaticgene，nm23)環(huán)化素E(CyclinE)SurvivinC-Myc〔c-Myc和Her-2同時表達者，赫塞停療效更好〕血管內(nèi)皮抑素(endostain，ES)血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)TOP2A〔Her-2、TOP2A同時擴增，蒽環(huán)類抗生素敏感〕Her,BRCA1,BRCA2,p53,ER,PR整理課件找出某一腫瘤相對的專屬基因并且對臨床工作有所幫助相當(dāng)困難!!!整理課件一、基因分型整理課件乳腺癌基因分型的參照標志ER雌激素調(diào)節(jié)蛋白TP53(腫瘤蛋白P53，p53基因表達物)ERBB2角蛋白層黏連蛋白脂肪酸結(jié)合蛋白BRCA整理課件乳腺癌基因分型的歷史Perou等人在2000年?Nature?上發(fā)表的文章被公認為乳腺癌基因篩選的成功先例用含有8102個人類基因／克隆的cDNA芯片，以乳腺導(dǎo)管腔上皮細胞(1uminalepithelialcell)、基內(nèi)幕胞／肌上皮細胞(basalepithelialcel)以及其他腫瘤細胞系作為對照，對65份乳腺癌標本進行檢測。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同腫瘤之間基因表型存在較大差異，但有496個基因在乳腺腫瘤表達根本一致，即所謂的“固有基因亞群〞(intrinsicgenesubset)。整理課件根據(jù)與對照乳腺組織基因表型的類似性發(fā)現(xiàn)，乳腺癌基因分型：ER＋組，基因表達與乳腺的腔上皮細胞相似，稱為ER＋／Luminal-like型；分為A、B兩個亞型。ER－組，有兩種亞型：basal-like型：基因表達與乳腺基內(nèi)幕胞相似ERBB2＋型：高表達erb-B2及其相關(guān)基因:整理課件4個基因亞型有各自的特征-

LuminalA型Ki-67低表達TP53突變率很低(13％)且與ERBB2+的基因表達高度一致。ER、PR+，PR高表達，C-erb-2、CK5/6、EGFR-預(yù)后最好。多見于絕經(jīng)后女性.化療相對不敏感,僅需內(nèi)分泌治療。整理課件4個基因亞型有各自的特征-

LuminalB型與LuminalA型比較，低表達ER、PR，高表達增殖標志〔MK167，CCNB1，MYBL2〕，組織學(xué)分級更高。ER、PR+，C-erb-2+/-，CK5/6、EGFR-與ERBB2＋相似，但浸潤性遠遠低于ERBB2＋，其腫瘤體積較小且激素受體水平較高。問題：化療＋分子靶向治療還是內(nèi)分泌治療？〔全部需內(nèi)分泌治療，多數(shù)需化療〕整理課件4個基因亞型有各自的特征-

Basal-like型高表達角蛋白5、c-Kit、層黏連蛋白及脂肪酸結(jié)合蛋白等基因，而Luminal／ER＋的相關(guān)基因均陰性。多見于年青女性及BRCA1攜帶者，大局部(75％)有TP53及BRCA1〔人類乳腺癌易感基因1〕突變。ER、PR、HER2均為陰性，即所謂“三陰型乳腺癌〞〔triple-negativetumors〕。對化療最為敏感，病理完全緩解率高，但預(yù)后最為惡劣。整理課件4個基因亞型有各自的特征-

ERBB2+

型高表達ERBB2，ER-的腫瘤TP53的突變率也很高(40％一86％)，腫瘤分化較差，通常是組織學(xué)Ⅲ級?；熭^為敏感，預(yù)后較差。分子靶向治療＋化療整理課件基因分型試劑盒根據(jù)被檢基因的數(shù)目不同，目前有：基因表達譜-2〔2-geneprofile〕基因表達譜-21〔21-geneprofile〕基因表達譜-70〔70-geneprofile〕基因表達譜-76〔76-geneprofile〕基因表達譜-97〔97-genomicgradegeneprofile〕整理課件基因表達譜-21(OncotypeDX)首先從人類基因組25,000個基因中篩選出可能與乳腺癌有關(guān)的250個基因，這些基因在三個相互獨立的臨床研究共400余名病人中逐一驗證，最后確定與無轉(zhuǎn)移生存最為有關(guān)的基因21個，其中16個為癌基因，5個為能使癌基因正常表達的參考基因〔referencegenes〕，從而形成基因表達譜-21試劑盒。采用RT-PCR技術(shù)檢測，可使用福爾馬林固定、石蠟包埋的標本。整理課件基因表達譜-21(OncotypeDX)結(jié)果以復(fù)發(fā)風(fēng)險評分(RecurrenceScore，RS)，分值為0－100分。低危：＜18分,中危：18-31分,高危：＞31分。在美國，檢測的價格是3,650美元，但如果能防止病人接受不必要的治療，價效比還是值得的。該檢測不適用于乳腺原位癌和轉(zhuǎn)移性乳腺癌，只用于早期乳腺癌。HornbergerJ,CoslerLE,LymanGH.Economicanalysisoftargetingchemotherapyusinga21-geneRT-PCRassayinlymph-node-negative,estrogen-receptor-positive,early-stagebreastcancer.AmJManagCare.2005;11(5):313-24.整理課件基因分型技術(shù)要求很高，常規(guī)應(yīng)用于臨床還有困難。各基因亞型均有蛋白質(zhì)標記物〔ER、PR、erbB-2〕的明顯差異，對乳腺癌進行基因分型應(yīng)該是可行的。用蛋白質(zhì)標記物間接檢測乳腺癌基因亞型，敏感性可到達76％，而特異性為100%。整理課件

乳腺癌各基因亞型的蛋白質(zhì)表達LuminalALuminalBBasallikeERBB2ER++--PR++--C-erb-2-+-+CK5/6--+-EGFR--+-17整理課件乳腺癌蛋基因亞型檢測的臨床應(yīng)用區(qū)別不同基因亞型更好地反映腫瘤的生物學(xué)行為預(yù)測早期乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險篩選出適合TAM治療者和化療可能獲益的病人，約25%的早期乳腺癌病人可因此防止接受不必要的化療整理課件反映腫瘤的生物學(xué)行為

Carey等在CarolinaBreastCancerStudy中收集496例散發(fā)性侵襲性乳腺癌，通過病例對照研究，發(fā)現(xiàn)：basal-like乳腺癌在絕經(jīng)前非洲美國人為39%，絕經(jīng)后非洲美國人為14%，而非非洲裔美國人無論什么年齡都是16%(P<0.001)；luminalA型在三種美國人中分別為36%、59%、54%；HER2+/ER-與各民族、月經(jīng)狀態(tài)均無關(guān)(6%-9%)。整理課件反映腫瘤的生物學(xué)行為乳腺癌約4-5%具有遺傳性，年齡≤30歲的乳腺癌，20-30%有BRCA1、2和TP53突變，預(yù)后很差。整理課件預(yù)測早期乳腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險Goldstein等觀察465例激素受體陽性、淋巴結(jié)0-3個陽性、ADM＋CTX或多TXT以及TAM治療的病人，多變量分析包括年齡、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、腫瘤大小、級別、RS。結(jié)果說明：RS＜18，陽性淋巴結(jié)數(shù)目0-1個時，5年復(fù)發(fā)3.3%；陽性淋巴結(jié)數(shù)目2-3個時，5年復(fù)發(fā)7.9%。RS是復(fù)發(fā)的獨立指標，預(yù)告復(fù)發(fā)的準確性比臨床病理指標聯(lián)合要高。Mook等用70-geneAmsterdamprofile也有類似的結(jié)果。整理課件篩選適合TAM治療者和化療可能獲益的病人

Albain研究367例絕經(jīng)后、ER陽性、腋下淋巴結(jié)陽性病人，她們隨機接受TAM或在CAF方案化療后序貫TAM治療，評價終點是10年時PFS及OS，發(fā)現(xiàn)CAF方案化療者可使：RS評分高危者獲益，RS評分低危者獲益不大，RS評分中危者獲益不肯定。整理課件篩選適合TAM治療者和化療可能獲益的病人在NSABP(NationalSurgicalAdjuvantBreastandBowelProject)B20中，ER陽性、淋巴結(jié)陰性病人651例，其中227例只予TAM治療，424例接受化療＋TAM，結(jié)果也證明RS評分＞31的病人從化療中獲益更多，10年遠處轉(zhuǎn)移減少27.6%，RS評分＜18分者10年遠處轉(zhuǎn)移減少僅1.1%。Rouzier報告82例新輔助化療病人，方案為FAC后序貫以紫杉醇，basal-like型、erbB2+型病理完全緩解各為45%，luminal型為6%。整理課件篩選適合TAM治療者和化療可能獲益的病人Carey報告107例Ⅱ、Ⅲ期病人，用IHC法檢測HER-2、ER、PR以確定basal-like型(34例，32%),HER2+/ER-型(11例，10%)和luminal型(62例，58%)，所有病人AC方案化療4療程后，臨床反響率在HER2+/ER-型為70％，basal-like型為85%，luminal型為47%。病理學(xué)完全緩解分別為36%、27%、7%。整理課件篩選適合TAM治療者和化療可能獲益的病人

basal-like型及HER2+/ER-型的PFS和OS差于luminal型。這很好地說明了新輔助化療有效為什么不能夠轉(zhuǎn)化為生存期延長。整理課件二、BRCA整理課件BRCABRCA

Breastcancersusceptibility

gene乳腺癌易感基因

Breastcancersusceptibilityprotein乳腺癌易感蛋白約5％～10％的乳腺癌有遺傳易感性。30％～40％的家族性乳腺癌由BRCA基因突變引起。BRCA相關(guān)乳腺癌發(fā)病年齡提前，導(dǎo)管原位癌和小葉原位癌較少見，ER、PR和C-erbB-2基因低表達，腫瘤病理分級高，Ki-67的表達增加整理課件BRCA突變：發(fā)病風(fēng)險39歲前發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險達18％，40～49歲發(fā)生風(fēng)險達59％，70歲前的終身風(fēng)險達65％。80歲前乳腺癌發(fā)生風(fēng)險為90％。問題：預(yù)防性雙側(cè)乳腺切除的必要性？整理課件家族乳腺癌高危因素先證者發(fā)病年齡輕雙側(cè)乳腺癌血緣近家族中多人特別是同側(cè)發(fā)病其他年輕時發(fā)病的腫瘤。如卵巢癌、肉瘤家族中未患腫瘤的人數(shù)，人數(shù)越多基因突變可能性越小初潮早，絕經(jīng)遲，生育晚生育少。

EvansDG,HowellA.Breastcancerrisk-assessmentmodels.BreastCancerRes.2007;9(5):213.整理課件ManagementofBRCA1orBRCA2Carriers密集篩查化學(xué)預(yù)防預(yù)防性手術(shù)整理課件哪些人應(yīng)檢測BRCA1和BRCA2突變家系中有乳腺癌患者≤40歲家系中至少有兩例乳腺癌患者≤50歲家系中卵巢癌和乳腺癌患者(乳腺癌≤50或兩例以上乳腺癌)男性乳腺癌患家系中三例以上乳腺癌患家系中BRCA1和BRCA2突變者整理課件基因檢測的潛在影響

陽性(基因突變)檢測結(jié)果正面影響排除了疑問和疑心較早檢出癌前病變和預(yù)防癌癥可方案生育并為將來治療做好思想和財力準備提高了癌癥監(jiān)視的依從性沉著選擇手術(shù)或其它處置方法負面影響拒絕接受、氣惱、沮喪、長期焦慮擔(dān)憂被家人和朋友知曉更加害怕手術(shù)和死亡干擾工作或?qū)W習(xí)為現(xiàn)在和將來的孩子擔(dān)憂失去保險資格過早地脫離社會有爭議的預(yù)后整理課件基因檢測及普查的潛在影響

陰性(無基因突變)檢測結(jié)果正面影響排除疑問和疑心敢于選擇不太穩(wěn)定但更有吸引力的職業(yè)確信孩子末被累及有更好的保險資格負面影響“幸存者內(nèi)疚〞，對其他家族成員都有病而自己無病感到內(nèi)疚整理課件化學(xué)預(yù)防1998年乳腺癌預(yù)防I期試驗共納入133388名女性，經(jīng)過4年隨訪，TAM組ER陽性乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險較對照組降低49％，BRCA2基因突變攜帶者服用TAM能減少62％的乳腺癌發(fā)生率，但是在BRCA1基因突變攜帶者中沒有觀察到積極的作用。

Calderon·MargalitR，PaltielO．PreventionofbreastcancerinwomenwhocarryBRCA1andBRCA2mutations．a(chǎn)criticalreviewoftheliterature．IntJCancer，2004，ll2(3)：357-364．BRCA1carrierstendtodevelopER-tumors，tamoxifenhadabouta40%reductionintheirriskofcontralateralbreastcancer.

MetcalfeKA,LynchHT,GhadirianP,etal.TheriskofovariancancerafterbreastcancerinBRCA1andBRCA2carriers.GynecolOncol.2005;96:222-226.nodataontheroleofaromataseinhibitorsinmutationcarriers.整理課件手術(shù)預(yù)防483名BRCA突變攜帶者隨訪6.4年，預(yù)防性雙側(cè)乳腺切除能降低乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險90％。乳腺切除后仍有5％～10％的乳腺組織殘留在皮下脂肪間隙中，因此只有保存薄層皮瓣的全乳腺切除才能提供最大程度的預(yù)防作用。RebbeckTR，F(xiàn)riebelT，LynchHT，eta1．BilateralprophylacticmastectomyreducesbreastcancerriskinBRCAlandBRCA2mutationcarriers：ThePROSEStudyGroup．ClinOncol，2004，22(6)：lO55-1O62整理課件保乳術(shù)的風(fēng)險比較BRCA相關(guān)乳腺癌與散發(fā)性乳腺癌保乳術(shù)后發(fā)現(xiàn)，BRCA組同側(cè)復(fù)發(fā)和對側(cè)乳腺癌的發(fā)生率均明顯增加。RobsonM．IsbreastconservationareasonableoptionforwomenwithBRCAassociatedbreastcancer?NatClinPractOncol，2007，4(1)：10-11。雙側(cè)卵巢切除能使BRCA相關(guān)乳腺癌術(shù)后對側(cè)乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險降低，小于50歲者獲益更明顯。因此對于不愿意接受雙側(cè)乳腺切除的患者，可以考慮預(yù)防性雙側(cè)卵巢切除。MetcalfeK，LynchHT，GhadirianP，eta1．ContralateralbreastcaneerinBRCAlandBRCA2mutationcarriers．JClinOncol，2004，22(12)：2328．2335．整理課件BRCA相關(guān)乳腺癌引發(fā)的問題年輕女性，尤其需要保乳，但她們預(yù)后不良類型多，中國女性年輕病人多，如何決定？基因突變者雙側(cè)乳腺癌發(fā)生率高，保乳手術(shù)？BRCA突變對治療的影響有多大？整理課件BRCA1定位于17q21〔17號染色體長臂2區(qū)1帶〕，以染色體顯性方式遺傳，外顯率在乳腺癌為60％～80％，卵巢癌也可達15％～40％。家族性乳腺癌中BRCA1基因突變率為20％～30％；＜45歲的家族性乳腺癌患者中，突變率可達70％；＜35歲的散發(fā)性病例中，突變率為10％；在整個乳腺癌人群中，估計為3％左右。整理課件BRCA1相關(guān)乳腺癌髓樣癌較多見而浸潤性小葉癌和導(dǎo)管癌較少，在BRCA2相關(guān)乳腺癌中未發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性?？偵嫫谳^短〔淋巴結(jié)陰性，術(shù)后輔助化療的概率減少〕。GofinJR，eta1．ImpactofgermlineBRCA1mutationsandoverexpressionofp53onprognosisandresponsetotreatmentfollowingbreastcarcinoma：10yearfollow-updata．Cancer，2003，97(3)：527—536．免疫表型特征為ER、PR、HER2均陰性整理課件BRCA2定位于13q12，乳腺癌和卵巢癌高危家族中，有10％～20％的成員具有BRCA2基因突變；小于32歲的乳腺癌患者中，僅有2.7％的突變率。BRCA2突變與家族性乳腺癌中14％的男性乳腺癌有關(guān)，提示該基因突變可能是男性乳