呼吸與循環(huán)監(jiān)測

呼吸與循環(huán)的監(jiān)測肺挫傷和液體復蘇相關多發(fā)傷的特點傷因復雜傷情重范圍廣休克多變化快應激反應重感染率高MODS發(fā)生率高難處理易漏診致殘率死亡率高多發(fā)傷處理的四項基本原則第一時間必須尋找和解除危及生命的損傷危重者優(yōu)先改變診療的模式診斷——治療搶救——診斷——治療遵循“救命第一，保存器官肢體第二，維護功能第三”的原則急救–保證三個通道的暢通氣道尿道輸液通道依據(jù)病例主要討論內(nèi)容急性肺挫傷相關資料頸軟，氣管居中，胸廓對稱，胸廓擠壓征（+），雙肺呼吸音粗，雙肺底散在濕性啰音，心音可。創(chuàng)傷性休克相關資料T35.5℃P103bpmR20bpmBP118/86mmHg神志清，煩躁。創(chuàng)傷性休克（代償期）

液體復蘇建立兩路靜脈通道附：胸廓擠壓征：胸廓擠壓試驗：用于診斷肋骨骨折和胸肋關節(jié)脫位。檢查分兩步：先進行前后擠壓，檢查者一手扶住后背部，另一手從前面推壓胸骨部，使之產(chǎn)生前后擠壓力，如有肋骨骨折時，則骨折處有明顯的疼痛感或骨擦音；再行側(cè)方擠壓，用兩手分別放置胸廓兩側(cè)，向中間用力擠壓，如有骨折或胸肋關節(jié)脫位，則在損傷處出現(xiàn)疼痛反應患者呼吸和循環(huán)現(xiàn)存的護理診斷

氣體交換受損清理呼吸道無效體液不足焦慮恐懼急性肺挫傷的相關概念肺挫傷是由于強大的暴力作用于胸壁，使胸腔縮小，增高的胸內(nèi)壓力壓迫肺臟，引起肺實變的出血、水腫；外力消除后變形的胸廓彈性回縮，在產(chǎn)生胸內(nèi)負壓的一瞬間又導致原損傷區(qū)的附加損傷。肺挫傷后表現(xiàn)血液和血漿的滲透進入肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，直接暴力的肺挫傷通常發(fā)生于受傷的一側(cè)，而爆炸或氣浪的沖擊傷較多為雙側(cè)性，但一側(cè)較為嚴重。肺間質(zhì)或肺泡水腫，肺順應性下降，肺活量減少，通氣/血流比例下降，氧分壓明顯下降，相繼腦、心、肝、腎亦因缺氧而發(fā)生功能障礙。急性肺挫傷的早期護理1、加強生命體征的觀察:了解受傷史，觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔、皮膚、粘膜、末梢溫度及合并傷的情況。2、維持有效氣體交換，保持呼吸道的通暢：取健側(cè)臥位，抬高床頭30-45度；持續(xù)吸氧，觀察有無氣促、發(fā)紺和缺氧等癥狀。3、減輕疼痛和不適：當病人咳嗽時，用雙手擠壓患側(cè)胸壁，減輕疼痛。按醫(yī)囑給予止痛藥。4、預防肺部和胸腔感染：監(jiān)測體溫；協(xié)助并指導病人咳嗽咳痰、深呼吸，促進肺擴張，減少肺不張或肺部感染等并發(fā)癥。遵醫(yī)囑合理應用抗菌藥。5、心理支持：患者易緊張、產(chǎn)生焦慮情緒。應做好相應的心理護理，使患者情緒穩(wěn)定，樹立信心，積極配合治療。休克休克這詞由英文Shock音譯而來，系各種強烈致病因素作用于機體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴重不足，以至重要生命器官機能、代謝嚴重障礙的全身危重病理過程。休克是一急性的綜合征。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調(diào)。

器官灌注和組織氧合不足最常見的原因是創(chuàng)傷所致的低血容量

創(chuàng)傷性和失血性休克意識狀態(tài)改變：焦慮至昏迷脈搏有無？

-橈動脈 收縮壓>80mmHg

-股動脈收縮壓>70mmHg

-頸動脈收縮壓>60mmHg心動過速脈壓減小

對休克病人的最初處理給予吸氧監(jiān)測心率，血壓，氧合功能評價血氣建立血管通路監(jiān)測尿量監(jiān)測－一般監(jiān)測精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量原始病因有效循環(huán)血容量↓微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細胞損壞器官衰竭

代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期病理生理機制－分期休克Ⅰ期主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷120/min脈搏細速尿量減少神志清楚90/67mmHg血壓略降脈壓減小治療原則：消除病因，補充血容量，改善微循環(huán)障礙臟器低灌注的診斷急性神志改變皮膚：蒼白，濕冷，發(fā)花，CRT>2’’少尿：尿量<1ml/kg.h高乳酸血癥（>2mmol/L）低氧血癥皮膚灌注Skinperfusion肢端溫度Extremitytemperature毛細血管再充盈時間Capillaryrefilltime，CRT

皮膚顏色Color紅潤Pink蒼白Pale青紫，發(fā)灰Blue發(fā)花Mottled毛細血管再充盈CRT在溫暖的環(huán)境中，CRT正常<2秒皮膚花紋，蒼白，CRT延長和周圍性青紫提示皮膚灌注不良肢體抬起，到心臟水平，環(huán)境溫暖，保證A充盈，而不是V淤血手和腳應是暖和，干燥，淡紅色，CRT<2’’CRT操作方法除心源性休克外，所有休克在最初治療時都需要擴容充分的液體復蘇目的：--在低血容量休克時恢復有效的循環(huán)血量--在出血性休克時恢復攜氧能力--糾正代謝失衡補充血容量依據(jù)休克的程度或休克指數(shù)(血壓、cvp)

休克指數(shù)[脈率／收縮壓（以mmHg計算）]可以幫助判斷有無休克及休克程度。0.5以下，表示無休克；超過1.0～1.5，表示存在休克；在2.0以上，表示休克嚴重。紅細胞比積(3O%)血清白蛋白(白蛋白＜3g／dl)液體復蘇療法-補多少？1000-2000ml0.9%生理鹽水或林格氏液重新評價1000-2000ml0.9%生理鹽水或林格氏液重新評價考慮輸血考慮手術早期目標：收縮壓>90mmhg且心率<100次每分鐘考慮輸血，如果：補液治療無法維持血液動力學穩(wěn)定Hb<7g/L，同時患者仍然存在活動性出血1.補液使CVP達到8-12mmHg平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg·h中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目標治療①2.血管活性藥物

多巴胺去甲腎上腺素多巴酚丁胺液體復蘇3.輸注紅細胞

液體復蘇使CVP已達到8-12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，應輸注紅細胞使血細胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目標治療②4.補充血小板血小板＜5×109/L時，即給血小板懸液1-2Ｕ治療血小板在(5-30)×109/L，且有明顯出血傾向時，應考慮輸注血小板液體復蘇休克

失血的部位閉合性股骨骨折 1500~2000ml閉合性脛骨骨折

500ml骨盆骨折

3L肋骨骨折（每根）150ml血胸 2L手掌大小的傷口 500ml拳頭大小的凝血塊

500ml補充血容量

恢復有效循環(huán)血量量:

喪失量＋補充量(擴大的毛細血管床容量）質(zhì):

晶體

(等滲液、平衡液)

膠體

(全血、血漿、白蛋白)補液恢復的標準

(CVP

脈博、血壓、尿量、皮溫、神志)成人(體重50~70公斤)45分鐘內(nèi)平衡鹽液(等滲鹽水)1000~1500ml中分子右旋糖酐、羥乙基淀粉(<1