中華醫(yī)學會｜非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年更新版）

中華醫(yī)學會｜非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年更新版）中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組中國醫(yī)師協(xié)會脂肪性肝病專家委員會非酒精性脂肪性肝病是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關的代謝應激性肝損傷，疾病譜包括非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝細胞癌。NAFLD不僅可以導致肝病殘疾和死亡，還與代謝綜合征、2型糖尿病、動脈硬化性心血管疾病以及結直腸腫瘤等的高發(fā)密切相關。隨著肥胖和MetS的流行，NAFLD已成為我國第一大慢性肝病和健康體檢肝臟生物化學指標異常的首要原因。并且，越來越多的乙型肝炎病毒慢性感染者合并NAFLD，嚴重危害人民生命健康。為了規(guī)范NAFLD的診斷、治療、篩查和隨訪，中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組于2006年組織國內(nèi)有關專家制訂了《非酒精性脂肪性肝病診療指南》（第1版），并于2010年第1次修訂。近8年來，國內(nèi)外有關NAFLD診療和管理的臨床研究取得了很大進展，為此，中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會脂肪性肝病專家委員會對本指南再次修訂。本指南旨在幫助臨床醫(yī)生在NAFLD診斷、治療、篩查和隨訪中做出合理決策，但不是強制性標準，也不可能涵蓋或解決NAFLD診療及管理的所有問題。臨床醫(yī)師在面對某一患者時，應在充分了解有關本病的最佳臨床證據(jù)，認真考慮患者具體病情及其意愿的基礎上，根據(jù)自己的專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗和可利用的醫(yī)療資源，制定合理的診療方案。鑒于NAFLD研究進展迅速，本指南將根據(jù)學科進展和臨床需要不斷更新和完善。非酒精性脂肪性肝病的相關定義術語工作定義非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）肝臟病理學和影像學改變與酒精性肝病相似，但無過量飲酒等導致肝脂肪變的其他原因，患者通常存在營養(yǎng)過剩、肥胖和代謝綜合征相關表現(xiàn)非酒精性（non-alcoholic）飲酒或無過量飲酒史[過去12個月每周飲用乙醇（酒精）男性<210g，女性<140g]，未應用乙胺碘呋酮、甲氨蝶呤、他莫昔芬、糖皮質(zhì)激素等藥物，并排除基因3型丙型肝炎病毒感染、肝豆狀核變性、自身免疫性肝炎、全胃腸外營養(yǎng)、乏β脂蛋白血癥、先天性脂質(zhì)萎縮癥、乳糜瀉等可以導致脂肪肝的特定疾病非酒精性肝脂肪變又稱單純性脂肪肝，是NAFLD的早期表現(xiàn)，大泡性或大泡為主的脂肪變累及5%以上肝細胞，可以伴有輕度非特異性炎癥非酒精性脂肪性肝炎（NASH）NAFLD的嚴重類型，5%以上的肝細胞脂肪變合并小葉內(nèi)炎癥和肝細胞氣球樣變性。不合并肝纖維化或僅有輕度纖維化（F0~1）為早期NASH；合并顯著肝纖維化或間隔纖維化（F2~3）為纖維化性NASH；合并肝硬化（F4）為NASH肝硬化NAFLD相關肝硬化有肥胖癥、代謝綜合征、2型糖尿病和（或）NAFLD病史的隱源性肝硬化代謝綜合征的相關定義術語工作定義代謝綜合征（MetS）是指心血管危險因素的聚集體，表現(xiàn)為存在3項及以上代謝性危險因素（腹型肥胖，高血壓，高甘油三酯血癥，低高密度脂蛋白膽固醇血癥、高血糖）腹型肥胖腰圍>90

cm（男性），>85cm（女性）高血壓動脈血壓≥130/85

mmHg（1mmHg=0.133kPa）或正在應用降血壓藥物高甘油三酯（TG）血癥空腹血清TG≥1.7

mmol/L或正在服用降血脂藥物低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥空腹血清HDL-C

<1.0mmol/L（男性），<1.3mmol/L（女性）高血糖空腹血糖≥5.6mmol/L，或餐后2h血糖≥

7.8mmol/L，或有2型糖尿病史推薦意見1：NAFLD是健康體檢肝生物化學指標異常的主要病因，血清ALT和GGT增高者應篩查NAFLD。（A1）推薦意見2：肥胖癥、高TG血癥、T2DM和MetS患者需要通過肝生物化學和B型超聲篩查NAFLD（A1）。推薦意見3：鑒于不健康的生活方式在NAFLD的發(fā)病中起重要作用，疑似NAFLD患者需調(diào)查飲食及運動習慣（A1）。推薦意見4：鑒于肥胖癥、高血壓病、T2DM和MetS是NAFLD患者疾病進展的危險因素，需加強這類患者代謝、心血管和肝病并發(fā)癥的監(jiān)測（B1），合并胰島素抵抗和（或）腹型肥胖的瘦人NAFLD同樣需要定期隨訪（B2）。推薦意見5：鑒于NAFLD與T2DM互為因果，建議NAFLD患者定期檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白，甚至做口服糖耐量試驗，以篩查糖尿?。ˋ1）。推薦意見6：鑒于NAFLD患者心腦血管疾病相關病死率顯著增加，建議NAFLD患者定期評估心腦血管事件的發(fā)病風險（A1）。推薦意見7：NASH肝硬化患者應該根據(jù)相關指南進行胃食管靜脈曲張和HCC的篩查（B1），目前尚無足夠證據(jù)推薦對NAFLD患者篩查結直腸腫瘤（C1）。推薦意見8：臨床疑診NAFLD和NASH時，需要排除過量飲酒、基因3型HCV感染、肝豆狀核變性、自身免疫性肝炎以及藥物性肝損傷等可以導致肝脂肪變的其他病因（A1），并判斷是否并存慢性乙型肝炎等肝臟疾?。˙1）。推薦意見9：慢性肝炎合并NAFLD以及NAFLD合并藥物性肝損傷，可能會導致更為嚴重的肝損傷,需要客觀評估代謝性危險因素在這類患者肝脂肪變和肝損傷中的作用（B1）。推薦意見10：通過病理學和（或）影像學檢測結果發(fā)現(xiàn)的脂肪肝患者，除需檢測肝生物化學指標外，還應篩查代謝綜合征相關組分，并重視適量飲酒與代謝性危險因素在脂肪肝發(fā)病中的交互作用（A1）。推薦意見11：HOMA-IR是評估無糖尿病人群胰島素抵抗的替代方法（A1），有助于體質(zhì)量正常且無代謝危險因素的隱源性脂肪肝患者NAFLD的診斷（B2）。推薦意見12：脂肪肝的影像學診斷首選B型超聲檢查（A1），B型超聲還可以提供額外的診斷信息。CAP是脂肪肝定量評估的替代工具（B1）。推薦意見13：NASH的診斷需通過肝活組織檢查證實，診斷依據(jù)為肝細胞脂肪變合并氣球樣變和小葉內(nèi)炎癥（A1）。建議根據(jù)SAF積分將NAFLD分為單純性脂肪肝、早期NASH（F0，F(xiàn)1）、纖維化性NASH（F2，F(xiàn)3）以及NASH肝硬化（F4）（C2）。推薦意見14：合并MetS、T2DM、血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶和（或）CK-18持續(xù)增高的NAFLD患者是NASH的高危人群，建議通過肝活組織檢查明確診斷（A2）。推薦意見15：血清肝纖維化標志物和評分系統(tǒng)以及肝瞬時彈性檢測可以用于排除NAFLD患者存在進展期肝纖維化（A2），并可用于隨訪監(jiān)測肝纖維化的進展（C2）。這些無創(chuàng)診斷方法即使聯(lián)合應用對間隔纖維化和早期肝硬化診斷的準確性也較低，建議用肝活組織檢查證實（B2）。推薦意見16：當無創(chuàng)性檢測方法不能判斷脂肪性肝炎或血清生物化學指標異常的病因時，建議用肝活組織檢查協(xié)助診斷（B1）。在將隱源性肝硬化歸因于NAFLD肝硬化時需認真排除其他原因（C2）。推薦意見17：提倡向NAFLD患者提供包括健康飲食、加強鍛煉和修正不良行為的生活方式干預的指導（C2），NAFLD患者1年內(nèi)減重5%以上可以改善血清生物化學指標和肝組織學病變（B1）。推薦意見18：飲食指導應兼顧限制能量攝入、調(diào)整膳食結構和避免不良膳食行為（B1）。通過低熱量飲食伴或不伴體育鍛煉來減輕體質(zhì)量，通常都可以減少肝脂肪沉積（A1）。推薦意見19：中等量有氧運動和（或）阻抗訓練均可降低肝臟脂肪含量，可根據(jù)患者興趣以能夠長期堅持為原則選擇訓練方式（B2）。推薦意見20：NAFLD患者雖要限制飲酒量，并嚴格避免過量飲酒（B1）；多飲咖啡和茶可能有助于NAFLD患者康復（C1）。推薦意見21：除非有肝功能衰竭和失代償期肝硬化，NAFLD/NASH患者可以安全使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、ω-3多不飽和脂肪酸、他汀、二甲雙胍、吡格列酮等藥物治療代謝和心血管危險因素（C1）。推薦意見22：肝活組織檢查證實的單純性脂肪肝患者僅需通過飲食指導及體育鍛煉來減輕肝脂肪沉積（B2）,NASH特別是合并顯著肝纖維化患者則需應用保肝藥物治療（B1）。推薦意見23：高度疑似NASH或進展期肝纖維化但無肝活組織檢查資料的NAFLD患者，也可考慮應用保肝藥物治療（C1）。推薦意見24：至今尚無公認的保肝藥物可推薦用于NASH的常規(guī)治療，雙環(huán)醇、水飛薊素（賓）、多烯磷脂酰膽堿、甘草酸制劑、維生素E等對NASH的治療效果有待進一步臨床研究證實（C1）。推薦意見25：目前尚未明確保肝藥物治療的最佳療程，建議選擇1種保肝藥物，連續(xù)使用1年以上。如果用藥6個月血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶仍無明顯下降則建議改用其他保肝藥物（C1）。推薦意見26：治療肥胖、MetS和T2DM的減肥手術可改善NASH患者的肝組織學表現(xiàn)（B1），但目前無足夠證據(jù)推薦減肥手術治療NASH（B1）。推薦意見27：NAFLD/NASH不是肥胖癥患者減肥手術的禁忌證，除非