甲狀旁腺機(jī)能減退癥(講稿)

1甲狀旁腺機(jī)能減退癥

Hypoparathyroidism1甲狀旁腺概述

2甲狀旁腺的解剖學(xué)人類4個(gè)，變異2－8個(gè)，10%異位（縱隔、胸腺、甲狀腺及舌內(nèi)）。體積6

3

2mm3，內(nèi)含：主細(xì)胞分泌PTH，數(shù)量較多，胞漿清亮。嗜酸細(xì)胞功能不清，內(nèi)含嗜酸顆粒及大量線粒體。34甲狀旁腺激素人的PTH是84個(gè)氨基酸的直鏈多肽，分子量為9500。

內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)高爾基氏體內(nèi)

Pre-Pro-PTHPro-PTHPTH

（115）（90）（1-84）

血循環(huán)中的PTH在肝和腎臟中代謝分解。在血循環(huán)中C端t1/2=20-40’，PTH及N端t1/2<10’。5甲狀旁腺的生理作用

主要作用：糾正低血鈣，與降鈣素、

VitD協(xié)同維持血鈣磷恒定。腎小管鈣的回吸收增加骨鈣釋放增多促進(jìn)腸鈣的吸收使血磷降低6

甲狀旁腺激素對(duì)腎臟的作用PTH腎小管回吸收鈣↑、鎂↑尿鈣↓血鈣↑磷↓、HCO3－↓尿磷↑血磷↓尿HCO3－排量↑代謝性酸中毒鈣與蛋白質(zhì)的結(jié)合↓離子鈣↑。PTH血磷↓1-

羥化酶活性↑使25-OHD3變成1,25-(OH)2D3↑

PTH腎小管上皮細(xì)胞腺苷酸環(huán)化酶↑尿cAMP排出↑測(cè)定可間接反映PTH的分泌功能。7

PTH對(duì)骨的作用PTH影響各種骨細(xì)胞的分化及活動(dòng)，使鈣磷釋放到血液

1,25-(OH)2D3有協(xié)同作用。8腸鈣吸收：PTH通過(guò)↑1,25-（OH)2D3生成間接促進(jìn)9降鈣素（CalcitoninCT）由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）分泌是含32個(gè)氨基酸的多肽，1，7有二硫鍵相連主要作用對(duì)抗PTH的溶骨，降低血鈣和血磷高血鈣和胃泌素刺激CT分泌胰高糖素、β-腎上腺能興奮劑、酒精也刺激CT分泌11甲狀旁腺激素的調(diào)節(jié)

（+）

PTH↑血鈣↑（－）

CT↑

（+）（－）12血鈣的組成成分血清(總）鈣=離子鈣（48%）+蛋白結(jié)合鈣（46%）+螯合鈣結(jié)合鈣絕大部分是與血漿白蛋白結(jié)合，故血清鈣需要白蛋白水平校正：校正血清鈣(mg/ml)=實(shí)測(cè)血鈣+0.08*（40-白蛋白）g/l校正血清鈣(mmol/l)=實(shí)測(cè)血鈣+0.02*（40-白蛋白）正常人血游離鈣水平為（1.18±0.05）mmol/l13甲狀旁腺機(jī)能減退癥定義指甲狀旁腺激素(PTH)分泌不足，或功能障礙所造成鈣、磷代謝異常。PTH的合成、釋放以及PTH與靶器官受體結(jié)合而實(shí)現(xiàn)其生物學(xué)效應(yīng)的過(guò)程中，無(wú)論在任何環(huán)節(jié)發(fā)生異常，均有可能出現(xiàn)甲旁減臨床表現(xiàn)以手足搐溺、癲癇發(fā)作、低血鈣、高血磷為特點(diǎn)的綜合征。

14臨床常見(jiàn)的主要類型甲狀旁腺激素分泌缺乏特發(fā)性(自身免疫性)甲狀旁腺激素基因突變手術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥甲狀旁腺浸潤(rùn)性疾病(血色病、肝豆?fàn)詈俗冃?功能性

低鎂血癥甲狀旁腺術(shù)后(暫時(shí)性)甲狀旁腺素作用缺乏(甲狀旁腺素抵抗)低鎂血癥假性甲狀旁腺功能減退癥I、Ⅱ型15甲狀旁腺機(jī)能減退癥病因分類16甲狀旁腺機(jī)能減退癥的病理生理

破骨作用↓骨鈣動(dòng)員和釋放↓

PTH↓

腎小管重吸收鈣↓血鈣↓尿鈣↓腎小管重吸收磷↑尿磷↓血磷↑

1,25(OH)2D3↓腸鈣吸收↓血鈣↓腎小管重吸收HCO3↑堿中毒

神經(jīng)肌肉興奮性↑手足搐搦

17低血鈣離子導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性增高的機(jī)制鈣離子可抑制鈉離子內(nèi)流。低鈣血癥時(shí)，抑制作用減弱，發(fā)生抑制作用動(dòng)作電位的閾值降低，因此神經(jīng)肌肉興奮性增加18臨床表現(xiàn)低鈣血癥的多種多樣主要表現(xiàn)是神經(jīng)肌肉的興奮性增高，決定于血游離鈣降低的程度、速度以及持續(xù)的時(shí)間2個(gè)體征：

Chvostek征(面神經(jīng)叩擊試驗(yàn))：叩擊耳前下方面神經(jīng)分叉處，引起三叉神經(jīng)支配區(qū)肌肉抽動(dòng)。

Trousseau征(束臂加壓試驗(yàn))：用血壓表束臂帶加壓在收縮壓與舒張壓之間2-3分鐘，可引起拇指內(nèi)收，腕及掌指關(guān)節(jié)屈曲，指間關(guān)節(jié)伸展。19臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加：手足搐溺

有癥狀時(shí)一般血清游離鈣≤0.95mmol/L，血清總鈣≤1.88mmol/L，典型表現(xiàn)為手足肌肉呈僵直性痙攣，拇指內(nèi)收，其它四指并緊，“助產(chǎn)士手”樣，兩下肢伸直，足內(nèi)翻。嚴(yán)重低鈣血癥可有喉痙攣、暈厥和各種類型的癲癇發(fā)作。20臨床表現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀：常有易激惹、頭痛、焦慮、抑郁。腸吸收不良腹瀉還可伴有非特異性的腦電圖改變、顱內(nèi)壓升高和視乳頭水腫。心電圖表現(xiàn)為Q—T間期延長(zhǎng)，可伴有心律失?；蛐墓δ懿蝗?。胃腸道功能紊亂：惡心嘔吐、便秘骨骼系統(tǒng)：骨轉(zhuǎn)換減慢，骨密度正常或增加21外胚層器官營(yíng)養(yǎng)障礙：如低鈣性白內(nèi)障．出牙延遲．牙發(fā)育不全．磨牙根變短．齲齒多甚至缺牙．皮膚角化過(guò)度、指(趾)甲變脆、粗糙和裂紋及頭發(fā)脫落等。轉(zhuǎn)移性鈣化：常發(fā)生于腦基底節(jié)（蒼白球、殼核和尾狀核），常對(duì)稱性分布、皮下組織、肌腱，引起骨關(guān)節(jié)疼。22實(shí)驗(yàn)室檢查生化檢查血清鈣、磷，尿鈣、磷；血清AKP，血氯，尿cAMP，尿羥脯氨酸。血清PTH測(cè)定甲狀旁腺功能試驗(yàn)

腎小管磷再吸收率(TRP)試驗(yàn)磷廓清試驗(yàn)鈣快速滴注抑制試驗(yàn)皮質(zhì)醇抑制試驗(yàn)23生化檢查血清鈣降低<8mg/dl(2.0mmol/L)，血磷升高>5mg/dl(1.6mmol/L)，尿鈣下降，<20-30mg/24小時(shí)，尿磷低。AKP正常。24血清PTH測(cè)定血清PTH，多數(shù)低于正常。因低鈣血癥對(duì)甲狀旁腺是一強(qiáng)烈刺激，當(dāng)血清總鈣值≤1.88mmol/L,血PTH值應(yīng)有5—10倍的增加。低鈣血癥時(shí)若血PTH在正常范圍，仍屬甲狀旁腺功能減退。因此測(cè)血PTH時(shí)，應(yīng)同時(shí)取血測(cè)血鈣，兩者一并分析。假性甲旁減的PTH明顯升高。25實(shí)驗(yàn)室檢查X線（10%）及CT檢查（45%）示顱基底節(jié)鈣化。其他軟組織、肌腱、脊柱旁韌帶鈣化。心電圖低鈣時(shí)Q－T間期延長(zhǎng)。腦電圖示陣發(fā)慢波，單一或多發(fā)棘波。26垂體核磁可見(jiàn)T2相基底節(jié)區(qū)及小腦區(qū)高信號(hào)區(qū)27鑒別診斷與其他甲狀旁腺功能正?；蛟龈叩牡外}血癥鑒別腎功能衰竭腸吸收不良急性胰腺炎維生索D缺乏或抵抗藥物：靜脈注射雙膦酸鹽類、某些抗腫瘤藥物等骨轉(zhuǎn)移：見(jiàn)于前列腺癌和乳腺癌28低血鈣的鑒別29假性甲狀旁腺功能減退癥psedohypoparathyroidism，簡(jiǎn)稱假性甲旁減(PSHP)是一種罕見(jiàn)的家族性疾炳，病人的甲狀旁腺素靶細(xì)胞對(duì)PTH反應(yīng)完全或不完全喪失，有低血鈣、高血磷、血PTH增高及多種先天性生長(zhǎng)和骨骼發(fā)育缺陷。30病因多基因遺傳病先天畸形和缺陷，包括軀體、感覺(jué)器官以及內(nèi)分泌腺缺陷31假性甲旁減的臨床分型假性甲旁減Ⅰ型：PTH受體缺陷假性甲旁減Ⅰa型假性甲旁減Ⅰb型假性甲旁減Ⅰc型32假性甲旁減Ⅱ型：受體后缺陷PTH靶細(xì)胞可以接受PTH并合成cAMP，但cAMP不能進(jìn)一步發(fā)生生理作用。33假性甲旁減的臨床表現(xiàn)典型常有先天性發(fā)育缺陷，身材矮粗、體胖、臉圓．頸短、盾狀胸、短指、趾畸形，多見(jiàn)于第四．五掌骨或跖骨。橈骨彎曲，軟組織鈣化或骨化較特發(fā)性或繼發(fā)性甲旁減者多見(jiàn)。有低鈣血癥和高磷血癥。34

(1)骨反應(yīng)腎不反應(yīng)型：PTH不能使腎小管清除血循環(huán)中過(guò)多的磷酸鹽，致血清磷升高，血鈣降低，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，而骨組織對(duì)PTH的反應(yīng)正常，致骨吸收增加、脫鈣和纖維囊性骨炎等類似甲狀旁腺功能亢進(jìn)的骨病變。血PTH、堿性磷酸酶增高，尿鈣和磷排量減低。

(2)腎反應(yīng)骨不反應(yīng)型：本型較少見(jiàn)。低鈣血癥引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，大量磷酸鹽從尿丟失，病人發(fā)生手足搐搦，低磷血癥，血PTH升高而堿性磷酸酶正常。35甲旁減的鑒別診斷36治療原則

急性低鈣血癥：升高血鈣至正常或接近正常范圍，消除手足搐搦、喉痙攣、癲癇發(fā)作等癥狀；慢性低鈣血癥：糾正低鈣血癥，避免治療后繼發(fā)的高尿鈣、高血鈣，預(yù)防因長(zhǎng)期低鈣血癥造成的慢性并發(fā)癥。37治療一、手足搐溺發(fā)作時(shí)即刻靜脈緩注10%葡萄糖酸鈣10－20ml或繼以100ml(元素鈣930mg)溶入500ml生理鹽水中,速度以每小時(shí)不超過(guò)元素鈣4mg/kg。二、間歇期高鈣低磷飲食口服鈣劑：每日補(bǔ)充元素鈣1～1．5g，葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、氯化鈣和碳酸鈣中分別含元素鈣9．3％、13％、27％和40％。鈣劑在小劑量和酸性環(huán)境中吸收較好，宜少量多次，胃酸缺乏者，建議在進(jìn)食后立即服用。調(diào)整藥量，不使24小時(shí)尿鈣超過(guò)8.75mmol，以免發(fā)生尿路結(jié)石。維生素D2或D3起效較慢，但作用時(shí)間長(zhǎng)。1，25一(OH)2D3、1((OH)D3起效較快，作用維持時(shí)間短，停藥后作用迅速減弱，無(wú)長(zhǎng)期蓄積作用。腎功能不全者最好選用1((OH)D3或1，25一(OH)2D3，而肝功能不全者使用1，25一(OH)2D3較為合適。3839二、PTH替代治療特立帕肽：hPTH(1--34）40手術(shù)治療三、甲狀旁腺移植

4142現(xiàn)病史11-1日出現(xiàn)鼻塞、流鼻涕，未測(cè)體溫11-2日下午4:30左右突發(fā)抽搐，當(dāng)時(shí)四肢抖動(dòng)，呼之不應(yīng)，口吐白沫，持續(xù)3分鐘，抖動(dòng)緩解，無(wú)二便失禁，于466醫(yī)院就診，給予安定10mg及苯巴比妥0.1g鎮(zhèn)靜、吸痰等治療，后又發(fā)生2次抽搐，期間及發(fā)作后患者神志恍惚，但問(wèn)診時(shí)可正確回答11-2日下午7:00左右為進(jìn)一步診治來(lái)我院急診43既往史1年前出現(xiàn)手抖，乏力、出汗、皮膚潮濕、易饑多餐、易怒等癥狀，述3個(gè)月體重減輕7kg，3個(gè)月前確診“甲亢”，間斷服用他巴唑治療，服藥不規(guī)律，未監(jiān)測(cè)甲功變化；患者自述常用腿抽筋病史，具體年限不詳44輔助檢查及治療-血?dú)?、PTH及24h尿鈣血?dú)馊掌?1-511-611-711-811-911-1011-1111-1211-13PH值7.387.5