心血管外科基本操作和診療技術(shù)操作規(guī)范2023版

心血管外科基本操作和診療技術(shù)操作規(guī)范第1章血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第一節(jié)動(dòng)脈血壓第二節(jié)中心靜脈壓第三節(jié)左心房壓第四節(jié)肺動(dòng)脈導(dǎo)管第五節(jié)心排出量第2章呼吸機(jī)應(yīng)用及監(jiān)測(cè)第3章無創(chuàng)通氣心血管外科手術(shù)切口第一節(jié)胸部正中切口第二節(jié)胸部前外側(cè)切口第三節(jié)胸部右外側(cè)切口第四節(jié)左胸后外側(cè)切口第5章心臟電復(fù)律第一節(jié)常規(guī)電復(fù)律第二節(jié) 自動(dòng)除顫及其他第6章術(shù)中、術(shù)后心臟起搏器的應(yīng)用和管理第7章肺功能測(cè)定第8章胸膜腔閉式引流術(shù)第9章遲發(fā)性心包積液引流術(shù)第10章主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)第11章心室輔助第12章體外膜式氧合器氧合療法（ECM0）

第1章 流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第一節(jié)動(dòng)脈血壓一、無創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)【適應(yīng)證】動(dòng)脈血壓是重要的循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，心排出量和外周阻力決定動(dòng)脈壓值的高低。簡(jiǎn)單、方便和迅速，通常比較準(zhǔn)確。測(cè)量周期至少需要1?2min，需有波動(dòng)性血流。【禁忌證】1.不能用于體外循環(huán)時(shí)的血壓監(jiān)測(cè)。2.在高血壓或低血壓、心律失?；蛴型庵軇?dòng)脈硬化時(shí)，準(zhǔn)確性差，因此不適用于重癥患者的血壓監(jiān)測(cè)?！静僮鞣椒俺绦颉?.測(cè)量袖帶法壓力測(cè)量是無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)方法。最常用部位為左上肢肱動(dòng)脈。（1）觸診法：袖帶緩慢放氣直到第1次觸到脈搏，通過觸摸脈搏僅能獲得收縮壓。用多普勒超聲探頭或脈搏血氧飽和度儀可以輔助提示。年齡＜1歲，當(dāng)袖帶壓力小于收縮壓時(shí)，出現(xiàn)肢體變紅。在低血壓、休克等導(dǎo)致測(cè)量困難時(shí)可選用。（2）聽診法：聽診柯氏（Korotkoff）音測(cè)量血壓，袖帶緩慢放氣，用聽診器開始聽到第1個(gè)柯氏音，即為收縮壓，音調(diào)明顯變低時(shí)為舒張壓。在動(dòng)脈粥樣硬化患者因袖帶不能完全阻塞動(dòng)脈，可使收縮壓估計(jì)過高。而低血壓、低血容量性休克和血管收縮藥物導(dǎo)致肢體低灌注，使血壓估計(jì)過低。（3）自動(dòng)測(cè)壓裝置：袖帶周期性自動(dòng)充氣和放氣來測(cè)量血壓，由計(jì)算機(jī)分析不同袖帶壓力下的搏動(dòng)類型，搏動(dòng)迅速升高時(shí)點(diǎn)為動(dòng)脈收縮壓（SBP），搏動(dòng)迅速減低時(shí)點(diǎn)為動(dòng)脈舒張壓（DBP），最大搏動(dòng)時(shí)點(diǎn)為動(dòng)脈平均壓（MAP）。在嚴(yán)重低血容量和血管嚴(yán)重收縮時(shí)可能導(dǎo)致測(cè)釐失敗?，F(xiàn)在大多數(shù)裝置都采用微處理器控制的振蕩測(cè)量技術(shù)，多普勒血壓計(jì)的原理是測(cè)量血流改變時(shí)聲波的變化，比聽診或觸診技術(shù)更敏感。2.袖帶要確保測(cè)量的準(zhǔn)確性，袖帶的最小寬度必須大于被測(cè)肢體直徑的20%，在小兒是4?8cm，成人10?14cm。袖帶的長(zhǎng)度應(yīng)包裹肢端60%，松緊合適。袖帶充氣時(shí)間過長(zhǎng)或頻率太快，可能導(dǎo)致組織缺血或神經(jīng)損傷。袖帶太窄或太松、比右心房水平低或被測(cè)量動(dòng)脈受到不均衡壓迫時(shí)，估計(jì)值過高。當(dāng)袖帶太寬、高于心臟水平或快速放氣時(shí)，估計(jì)值偏低。袖帶每偏離心臟水平1cm則增或減0.1mmHg以補(bǔ)償。3.血壓表定時(shí)校對(duì)和淮確定標(biāo)，誤差不>士3%。二、有創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)【適應(yīng)證】1.體外循環(huán)術(shù)中監(jiān)測(cè)。2.長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、酸堿或水及電解質(zhì)失衡、呼吸系統(tǒng)疾病、需要大量血管活性藥物、持續(xù)血藥濃度監(jiān)測(cè)等，需要反復(fù)動(dòng)脈采樣，直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓提供可靠保障。【禁忌證】不適用于需要快速測(cè)量血壓的患者。【操作方法及程序】1.壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)包括血管內(nèi)導(dǎo)管、動(dòng)脈延長(zhǎng)管、壓力傳感器、分析和顯示幾個(gè)部分。2.測(cè)壓部位掌握先外周后中心的原則。以弱利手撓動(dòng)脈最常用，依次為足背動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈和股動(dòng)脈等。3.橈動(dòng)脈穿刺術(shù)主要靠手指的正確感覺，有穿透法和直入法。（1）墊高穿刺部位并固定手腕，用膠帶固定四指。（2）皮膚消毒。用2%的利多卡因1ml局部浸潤(rùn)麻醉，防止動(dòng)脈痙攣。（3）成人選擇20G、小兒選擇22G、嬰幼兒選擇24G動(dòng)脈留置針。（4）右于持針與皮膚成10°?30°角穿刺，速度稍快，每次進(jìn)針1?2mm至針尾回血，此時(shí)再進(jìn)針1mm仍然回血，送入外套管，即為直入法；如果不再回血?jiǎng)t已穿透，再進(jìn)針少許，退出針芯，接注射器緩慢回吸后退，當(dāng)回血通暢，送入外套管，即為穿透法。（5）成功后去掉導(dǎo)管氣泡，連接延長(zhǎng)管至傳感器?！静l(fā)癥】1.缺血罕見。選擇撓動(dòng)脈時(shí)應(yīng)做Allen實(shí)驗(yàn)，讓患者抬起手臂，連續(xù)握拳數(shù)次，驅(qū)除手部血液，壓住尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈，再放開尺動(dòng)脈，觀察手部毛細(xì)血管重新恢復(fù)血液的時(shí)間。正常不超過5s，超過15s為陽性，提示尺動(dòng)脈供血不足。用脈搏血氧飽和度儀可輔助判斷，增加準(zhǔn)確性。2.血栓形成留置導(dǎo)管時(shí)間越長(zhǎng)，血栓形成發(fā)生率越高，但大部分動(dòng)脈可以再通，沒有明顯的不良后果。在糖尿病或嚴(yán)重外周血管疾病，應(yīng)特別注意。導(dǎo)管要定時(shí)用肝素鹽水沖洗，肝素鹽水的配置一般在500ml生理鹽水中加肝素1000?2000U。3.感染保留導(dǎo)管時(shí)間較長(zhǎng)者，感染發(fā)生率增加。股動(dòng)脈穿刺部位的感染發(fā)生率較橈動(dòng)脈多。強(qiáng)調(diào)無菌操作，導(dǎo)管留置一般不超過1周，局部出現(xiàn)感染征象時(shí)，要及時(shí)拔除導(dǎo)管。動(dòng)脈采樣是傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)菌污染的重要來源。4.出血和血腫肝素化或存在出血性疾病時(shí)可能引起出血或形成血腫。因此，拔管后應(yīng)注意壓迫止血。尤其是股動(dòng)脈穿刺，穿刺過深可以造成后腹膜血腫。5.神經(jīng)損傷罕見。反復(fù)多次穿刺或形成血腫壓迫，可以造成神經(jīng)損傷，尤其當(dāng)神經(jīng)和血管共處一鞘時(shí)或局限于相同肌間隙內(nèi)。【注意事項(xiàng)】1.不同部位壓差從主動(dòng)脈到遠(yuǎn)端動(dòng)脈，收縮壓逐漸升高，而舒張壓逐漸降低，脈巫相應(yīng)增寬，而MAP略有下降。體外循環(huán)后少數(shù)可以發(fā)生橈動(dòng)脈收縮壓與主動(dòng)脈收縮壓的逆轉(zhuǎn)，即撓動(dòng)脈收縮壓比主動(dòng)脈收縮壓低10?30mmHg，MAP低5?10mmHg，原因尚不清楚。2.直接與間接測(cè)壓比較直接測(cè)得的動(dòng)脈壓較間接法稍高。如果出現(xiàn)間接測(cè)壓較直接測(cè)壓高，首先要觀察壓力波形變化，在排除壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)故障基礎(chǔ)上，要相信直接監(jiān)測(cè)的結(jié)果。3.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）撓動(dòng)脈測(cè)得壓力與ABP測(cè)壓有差別，“真正的”舒張壓大于顯示的舒張壓。4.外科考慮主動(dòng)脈縮窄、胸主動(dòng)林瘤手術(shù)需要上、下肢分別測(cè)壓。5.警惕采取治療方案之前，顯示的動(dòng)脈壓數(shù)值必須與臨床情況相聯(lián)系，以避免潛在的醫(yī)源性事故。突然的血壓增加可能是傳感器位置的改變，突然降低可見于管道的打折。第二節(jié)中心靜脈壓【適應(yīng)證】1.估計(jì)容量負(fù)荷和右心室功能。2.左心室充盈壓，無肺動(dòng)脈高壓或二尖瓣病變，而左心室功能良好（射血分?jǐn)?shù)＞40%.無室壁運(yùn)動(dòng)異常），可以間接反映左心室充盈情況。心肺疾病時(shí)，正常壓力容積發(fā)生改變，中心靜脈壓（CVP）不能反映左心室的充盈壓。3.體外循環(huán)。指導(dǎo)外科操作，間接反映顱內(nèi)壓的變化。當(dāng)阻斷上腔靜脈時(shí)，出現(xiàn)持續(xù)性升高，提示靜脈回路梗阻，患者顏面部會(huì)變暗，靜脈血管充盈，同時(shí)灌注醫(yī)師會(huì)發(fā)現(xiàn)回流血液減少，應(yīng)及時(shí)處理，防止腦水腫。4.液體和藥物治療，通過CVP導(dǎo)管輸血和補(bǔ)液，快速給予血管活性藥物，或進(jìn)行靜脈高營(yíng)養(yǎng)。緊急情況下，在不能建立外周靜脈時(shí)，可以進(jìn)行中心靜脈插管。也是安置心臟起搏器和頻繁抽取靜脈血樣的途徑。5.波形。正常CVP波形包括3個(gè)升支波（a波、c波和v波）和2個(gè)降支波（x波和y波）?？梢粤私庥倚氖夜δ芎投獍觋P(guān)閉情況。【禁忌證】凝血機(jī)制障礙的患者是相對(duì)禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉坑覀?cè)頸內(nèi)靜脈和右側(cè)鎖骨下靜脈最常用。1.右側(cè)頸內(nèi)靜脈定位和穿刺容易。2.右鎖骨下靜脈優(yōu)點(diǎn)為穿刺相對(duì)容易，便于固定。缺點(diǎn)為血?dú)庑匕l(fā)生率較高，胸廓牽開器可能影響其準(zhǔn)確性甚至不通，容易損傷鎖骨下動(dòng)脈，左側(cè)插管可能損傷胸導(dǎo)管。3.股靜脈成人很少使用股靜脈。因穿刺容易，成功率高，在小兒或緊急情況下可以選擇。【并發(fā)癥】1.誤穿動(dòng)脈在發(fā)紺型先天性心臟病有時(shí)較難鑒別，必要時(shí)可通過壓力和血?dú)忤b別。2.血?dú)庑卮┐提槅渭兇唐菩厍唬赡懿粫?huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，同時(shí)刺破肺尖，形成活瓣，氣體逐漸增多，從而產(chǎn)生氣胸。誤穿動(dòng)脈的同時(shí)刺破胸膜，肝素化后可以形成血?dú)庑?。需要及吋打開胸腔檢査止血。3.乳糜胸見于左側(cè)頸內(nèi)靜脈和左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，此并發(fā)癥比較嚴(yán)重，需要外科處理。4.心臟穿孔或壓塞導(dǎo)絲過硬或插入過深，多由于導(dǎo)絲質(zhì)量不佳或?qū)Ыz反復(fù)使用所致。5.氣栓、血栓在清醒患者穿刺時(shí)，尤其患者在半臥位時(shí)，注意吸氣期靜脈可能進(jìn)氣，插管時(shí)讓患者暫時(shí)屏氣。在吸氣性呼吸道阻塞時(shí)，氣栓危險(xiǎn)件增加。靜脈導(dǎo)管保存時(shí)間較長(zhǎng)形成竇道，拔除導(dǎo)管時(shí)要注意進(jìn)氣。血栓多由于抽血后不及時(shí)沖洗，或置入導(dǎo)管后不及時(shí)拔除導(dǎo)絲所致。6.其他感染、周圍組織包括神經(jīng)損傷、霍納綜合征（Hornersyndrome）等。第三節(jié)左心房壓直接通過左心房置管來監(jiān)測(cè)左心房壓力，較通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈嵌楔壓（PCWP）準(zhǔn)確。如果患者無二尖瓣病變，左心房壓基本可以反映左心室舒張末期壓（LVEDP），是左心室前負(fù)荷的更可靠指標(biāo)。左心房壓的正常值為6~12mmHg?！具m應(yīng)證】1.左心室功能嚴(yán)重?fù)p害或巨大心臟在瓣膜置換后循環(huán)不穩(wěn)定，脫離體外循環(huán)機(jī)困難者。2.嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓并右心衰竭，需要通過左心房置管使用收縮血管藥物者。3.復(fù)雜性先天性心臟病手術(shù)矯治術(shù)中、術(shù)后，如：左心室發(fā)育不良，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、完全性心內(nèi)膜墊缺損、完全性肺靜脈畸形引流、右心室雙出口等。【操作方法及程序】1.在體外循環(huán)心臟手術(shù)時(shí)通過左心房插管可以直接估測(cè)左心房壓，但只能保留到魚精蛋白中和以前。必要時(shí)在關(guān)胸前經(jīng)左心耳或右上肺靜脈用內(nèi)徑1mm（20G）導(dǎo)管插入左心房，用內(nèi)荷包縫合固定，經(jīng)胸壁引出皮膚，連接直接測(cè)壓裝置。2.在小兒可以術(shù)前通過右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈置入足夠長(zhǎng)（10?15cm）的右心房管（18G或20G），體外循環(huán)結(jié)束縫合右心房前，通過房間隔放入左心房。【并發(fā)癥】1.氣栓管道內(nèi)要持續(xù)保持液體且無氣泡。2.血栓操作和測(cè)壓時(shí)嚴(yán)防形成血凝塊，導(dǎo)管保留時(shí)間要短。通過靜脈置入的左心房管在肝素鹽水（3?10ml/h）持續(xù)沖洗的情況下，一般不要超過3?5d。3.出血經(jīng)左心耳或肺靜脈置管者，要在拔除胸腔引流以前拔除導(dǎo)管，以免出血造成心包壓塞。第四節(jié) 肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC或Swan-Ganz導(dǎo)管）【適應(yīng)證】大部分患者圍手術(shù)期并不需要pac監(jiān)測(cè)，選擇時(shí)權(quán)衡利弊。1.嚴(yán)重左心功能不良、重要臟器合并癥，估計(jì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心臟瓣膜病。2.合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全、慢性阻塞性肺病、肺動(dòng)脈栓塞患者。3.終末期心臟進(jìn)行心臟移植。4.缺血性心臟病，左心室功能差，左心室射血分?jǐn)?shù)<0.4；左心室壁運(yùn)動(dòng)異常；近期心肌梗死（<6個(gè)月）或有心肌梗死并發(fā)癥；嚴(yán)重心絞痛；明顯左主干狹窄（>75%）；同時(shí)合并瓣膜病。5.多器官功能衰竭。6.估計(jì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定的胸腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)。【禁忌證】1.三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄導(dǎo)管不容易通過瓣膜口，造成對(duì)血流的阻塞加重。2.右心房或右心室腫物導(dǎo)管可以造成腫塊脫落，引起栓塞。3.法洛四聯(lián)癥因右心室流出道阻塞，流出道可能痙攣。4.嚴(yán)重心律失常存在惡性心律失常危險(xiǎn)的患者，慎重選用。5.新近置入起搏導(dǎo)線置入或拔出導(dǎo)管對(duì)起搏導(dǎo)線造成危害。【操作方法及程序】1.中心靜脈穿刺消毒鋪巾，中心靜脈穿刺，置入鞘管。2.插入肺動(dòng)詠導(dǎo)管根據(jù)壓力、波形和插管的深度，判斷導(dǎo)管所到達(dá)的位置。（1）肺動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入至20cm處，相當(dāng)于右心房水平，氣囊充氣1.0?1.5ml。緩慢插入導(dǎo)管，并通過依次觀察右心房壓、右心室壓、肺動(dòng)脈壓、PCWP的變化判斷導(dǎo)管位置。（2）當(dāng)?shù)竭_(dá)右心室時(shí)，應(yīng)避免心律失常。出現(xiàn)跨瓣壓力變化，加送2?3cm，以免導(dǎo)管尖返回。當(dāng)較難進(jìn)入右心室時(shí)，讓患者深呼吸增加肺血流，抬高頭部或左右調(diào)節(jié)體位，用冷鹽水沖洗管道使其變硬，可能有所幫助。特別困難者暫時(shí)放于右心房，術(shù)中由心臟外科醫(yī)師協(xié)助置入。（3）進(jìn)入肺動(dòng)脈后，緩慢進(jìn)入，嵌頓后放氣，觀察波形變化，確證進(jìn)入肺動(dòng)脈。然后后退0.5-1.0cm，減低肺動(dòng)脈破裂危險(xiǎn)。在氣囊未放氣時(shí)，禁止后退，以免肺動(dòng)脈和H尖瓣撕裂、套囊破裂?！静l(fā)癥】1.心律失常室性旱搏最多見，發(fā)生率約10%.致命性心律失常罕見。PAC對(duì)右束支的壓迫可以引起暫時(shí)性右束支傳導(dǎo)阻滯（發(fā)生率可高達(dá)3%），故合并有左束支傳導(dǎo)阻滯，可能引起暫吋性完全性房室傳導(dǎo)阻滯，備好臨時(shí)起搏器或插入起搏導(dǎo)管。2.肺動(dòng)脈破裂發(fā)生率為0.064%?0.2%，死亡率高達(dá)46%，多發(fā)生在抗凝治療者。臨床表現(xiàn)為突然咳嗽，氣管內(nèi)出血。危險(xiǎn)因素有高齡、女性、肺動(dòng)脈高壓、二尖瓣狹窄、凝血障礙、導(dǎo)管插入過深和氣囊充氣過度等。3.肺梗死氣栓、血栓和導(dǎo)管阻塞。通常無明顯癥狀。在保留導(dǎo)管期間，如果自動(dòng)出現(xiàn)PCWP，表示導(dǎo)管頭端已嵌頓，及時(shí)后退，避免發(fā)生肺梗死。4.醫(yī)源性監(jiān)測(cè)并發(fā)癥由于導(dǎo)管位置、傳感器或監(jiān)測(cè)儀器等錯(cuò)誤原因，提供了不正確的信息，致便判斷失誤，導(dǎo)致臨床處理錯(cuò)誤。5.其他穿刺并發(fā)癥、心內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管纏圈和打結(jié)、損傷肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣、心內(nèi)膜炎、心臟穿孔、套囊破裂、出血等。第五節(jié)心排出量心排出量（co）是指心臟每分鐘輸出到體循環(huán)或肺循環(huán)的血量，是反映心臟泵血功能的重要指標(biāo)，受心肌收縮性、心率、前負(fù)荷和后負(fù)荷等因素影響。正常值為4?8L/min。一、有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)（一）量ck法根據(jù)量ck原理，機(jī)體的氧供等于氧耗，通過測(cè)定氧耗量和動(dòng)、靜脈氧含量差來測(cè)定CO。前提為機(jī)體處于氧代謝的供需平衡狀態(tài)，機(jī)體氧攝取等于肺的氧攝取量。因?yàn)橹貜?fù)性和準(zhǔn)確性較高，常被看作測(cè)量心排出量的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床上很少應(yīng)用。（二）染料稀釋法將無毒染料（吲哚花青綠或亞甲藍(lán)），通過靜脈注入，連續(xù)動(dòng)脈采樣，測(cè)定染料濃度隨時(shí)間的變化，作出時(shí)間-濃度曲線，用微積分法求出曲線下面積，即得出心排出量。如果患者存在心內(nèi)分流，此法在時(shí)間-濃度曲線上可以反映出來，存在左向右分流，則曲線峰濃度降低，消失時(shí)間延長(zhǎng)，再循環(huán)峰消失。存在右向左分流，則曲線峰濃度前移。不需要肺動(dòng)脈導(dǎo)管。（三）溫度稀釋法需要插入PAC導(dǎo)管，臨床上最常用。將冷鹽水（低于血液溫度）快速注入右心房，鹽水隨血液流動(dòng)而稀釋，血液溫度也隨之變化，溫度感受器探測(cè)到流經(jīng)肺動(dòng)脈的鹽水溫度變化，即溫度稀釋的過程，得到溫度-時(shí)間稀釋曲線，通過Steward-Hamilton方程計(jì)算出心排出量、臨床使用的連續(xù)心排出量測(cè)定（CCO），基于同樣的原理，通過PAC在右心房連續(xù)向血液內(nèi)發(fā)放小的脈沖能量，而在末端的溫度感受器記錄血溫的變化，發(fā)放的能量曲線與血溫的變化之間存在相關(guān)性，從而得到溫度-時(shí)間稀釋曲線?！咀⒁馐马?xiàng)】1.注射鹽水量微機(jī)對(duì)心排出量的計(jì)算與注射鹽水的量有關(guān)，注射容量必須準(zhǔn)確。如果注射容量少于微機(jī)規(guī)定，測(cè)量數(shù)值可能較高。臨床上有3ml、5ml、10ml。多種注入量。在0攝氏度或室溫，以10ml注入量的可重復(fù)性最好。2.注射液溫度室溫鹽水（15?25°C）較冰鹽水可能有更高的準(zhǔn)確性，目前臨床上多采用此法。但注射鹽水的溫度必須保持準(zhǔn)確和恒定。3.分流心內(nèi)存在分流，將導(dǎo)致心排出量值不準(zhǔn)確。在右向左分流（如法洛四聯(lián)癥）測(cè)得心排出量值偏低，左向右分流無明顯影響。肺循環(huán)和體循環(huán)中存在交通則不能使用。當(dāng)用溫度稀釋法測(cè)量的心排出量值與臨床不符合時(shí)，應(yīng)考慮是否存在分流。4.準(zhǔn)確性及可重復(fù)性準(zhǔn)確性指測(cè)量值反映真實(shí)心排出量的能力，溫度稀釋法的技術(shù)誤差不應(yīng)超過10%?？芍貜?fù)性指測(cè)量值的穩(wěn)定性，臨床上多采用3次注入法，即取曲線相關(guān)良好的3次數(shù)值的平均值，或5次注入法，去掉最大和最小值的平均值。5.呼吸影響可以導(dǎo)致10%的差別，與肺血流的變化有關(guān)。6.導(dǎo)管位置肺動(dòng)脈導(dǎo)管必須到位，否則將得不到準(zhǔn)確的曲線。7.其他同時(shí)輸入靜脈液體、患者體位、注射速度等。8.患者的不同病理可影響心排出量測(cè)定的準(zhǔn)確性在伴有三尖瓣反流或心內(nèi)雙向分流的患者，心排出量的測(cè)定值通常偏低，而房顫患者因每搏心排出量的變化很大，應(yīng)在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)多次測(cè)定，并取其平均值。二、無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)（一） 心阻抗容積圖利用心室射血期間阻抗的搏動(dòng)性變化，來測(cè)定左心室收縮時(shí)間并計(jì)算出每搏量。特點(diǎn)為簡(jiǎn)單快速，電極放置不當(dāng)是錯(cuò)誤的重要來源。臨床上尚未被廣泛接受。（二） 超聲多普勒法利用超聲波的多普勒效應(yīng)，無創(chuàng)性地對(duì)主動(dòng)脈血管的血流速度進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)測(cè)量主動(dòng)脈的橫截面積，從而計(jì)算出心排出量，即心排出量=平均血流速度X橫截面積。通過測(cè)量心臟瓣膜的血流量及瓣膜面積也可以計(jì)算出心排血量，經(jīng)瓣膜測(cè)量得到的心排出量包括冠狀動(dòng)脈血流量，理論上更接近于實(shí)際值。1.經(jīng)氣管多普勒連續(xù)監(jiān)測(cè)心排出量，若輸入平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓等數(shù)值，可以計(jì)算外周血管阻力等其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。探頭安置在氣管導(dǎo)管，將導(dǎo)管固定在氣管隆嵴上方，靠近主動(dòng)脈弓下方位置，即升主動(dòng)脈血流速度最大的部位，以獲得最佳多普勒信號(hào)。最佳信號(hào)導(dǎo)管位置的平均深度，男性為21?24cm，女性為20-23cm。缺點(diǎn)為患者必須氣管插管；醫(yī)師操作要熟練，需要反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置，費(fèi)時(shí)；可靠性和敏感性較差；胸骨切開后和心臟手術(shù)操作時(shí)牽涉到主動(dòng)脈，影響其準(zhǔn)確性。2..經(jīng)食管或鎖骨上窩超聲法胸骨上窩超聲可探測(cè)到升主動(dòng)脈，食管超聲口可探測(cè)到降主動(dòng)脈。通過測(cè)量主動(dòng)脈截面積及血流速度，計(jì)算出心排出量、射血分?jǐn)?shù)和其他許多參數(shù)。以經(jīng)食管超聲（TEE）的淮確性最好，甚至可以臨時(shí)代替PAC測(cè)量血管內(nèi)容量狀態(tài)。第2章 呼吸機(jī)應(yīng)用及監(jiān)測(cè)【適應(yīng)證】除一部分患者可以在術(shù)后早期拔除氣管插管外，呼吸機(jī)輔助通氣是全麻、體外循環(huán)術(shù)后大多數(shù)患者必須經(jīng)歷的一個(gè)臨床治療過程?！静僮鞣椒俺绦颉窟m用于心血管外科術(shù)后患者常用的幾種呼吸機(jī)輔助通氣模式，包括：1.容量控制模式包括容量控制（CMV）、間歇指令通氣（IMV）、同步的間歇指令通氣（SIMV）等。初始工作參數(shù)設(shè)定為：潮氣量（V）—kg體重（標(biāo)準(zhǔn)體重）X8呼吸頻率（R）—成人：12/min；兒童：14?20/min吸：呼比（I：E）-1：2吸氣平臺(tái)（inspirtorypause）時(shí)間一0.2?0.6s峰值流量（peakflow）—成人：35?40L/min；兒童：20?30L/min吸入氧濃度（F1O2）一80%?50%呼氣末正壓（PEEP）一2—5cmH2O（1cmH2O=9.8Pa）報(bào)警范圍設(shè)定：吸氣壓力上限一40cmH2O吸氣壓力下限一0?3cmH2O呼吸頻率上限一40/min呼吸頻率下限-3?4/min分鐘通氣量上限一成人：16L/min；兒童：8L/min分鐘通氣量下限一成人：2L/min；兒童：1L/niin氣道壓力基線上限一15cmH2O容量控制通氣方式，在預(yù)先設(shè)置恒定的潮氣量、呼吸頻率、吸/呼比、吸入氧濃度等基本呼吸機(jī)工作參數(shù)后，呼吸機(jī)即可以保證患者基本通氣需求的呼吸機(jī)輔助模式。不同的呼吸機(jī)，有的可以設(shè)定固定的吸/呼比，也有吸/呼比隨著參數(shù)設(shè)置的調(diào)整而改變。影響吸/呼比的主要相關(guān)參數(shù)包括，峰值流量、吸氣平臺(tái)時(shí)間和送氣波形。當(dāng)操作上述參數(shù)可調(diào)的呼吸機(jī)時(shí)，要清楚這些參數(shù)的調(diào)整范圍以及對(duì)吸/呼比、氣道峰值壓力（peakpressure）等相關(guān)參數(shù)的影響，以保證呼吸機(jī)在安全的輔助條件下正常工作，減少和避免呼吸機(jī)輔助通氣造成肺、呼吸道氣壓傷，嚴(yán)重時(shí)可以直接造成或加重患者肺損傷。2.壓力控制模式包括：壓力控制（PC）；壓力支持（PS）；壓力控制同步間歇指令通氣（PC-SIMV）。雙水平正壓通氣（DuoPAP/APRV.BIPAP.Bivent）。初始工作參數(shù)設(shè)定為：吸氣壓力一以達(dá)到滿意的潮氣量為準(zhǔn)呼吸頻率（R）—成人：12/min；兒童14?20/min吸氣時(shí)間（T）一1.4?1，6s吸：呼比（I：E）-1；2呼氣末正壓（PEEP）-2—5cmH2O吸入氧濃度（量OJ-80%?50%報(bào)警范圍設(shè)定：同容量控制模式壓力控制通氣時(shí)，相同的吸氣壓力設(shè)置，在患者肺順應(yīng)性改變時(shí)，可以產(chǎn)生不同的潮氣量和通氣效果。實(shí)際應(yīng)用時(shí)，要注意潮氣量的變化，隨時(shí)調(diào)整吸氣壓力數(shù)值，避免出現(xiàn)通氣過度或通氣不足。此模式常用于嬰幼兒或新生兒，相對(duì)于容量控制模式，壓力控制輔助通氣可以在相對(duì)較低的氣道峰值壓力下獲得相同的通氣效果。因此，對(duì)肺和呼吸道有一定的保護(hù)作用，增加和拓展了呼吸機(jī)在肺損傷患者應(yīng)用中的安全性和適應(yīng)證范圍。3.容量控制與壓力支持共用及其他包括：SIMV+PS、PC-SIMV+PS、容量控制壓力限制、壓力增強(qiáng)（pressureaugment）、分鐘指令（MMV）、壓力釋放（AP-PV）等。呼吸機(jī)組合模式的輔助通氣，可以滿足和適應(yīng)患者不同的呼吸支持需求，使患者的自主呼吸與呼吸機(jī)輔助通氣更加協(xié)調(diào)，提高患者對(duì)呼吸機(jī)的耐受，減少患者呼吸做功，為長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)輔助通氣和脫離呼吸機(jī)創(chuàng)造條件?！咀⒁馐马?xiàng)】1.以上呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)和呼吸模式，在某些不同的呼吸機(jī)上可能沒有或設(shè)置更為復(fù)雜。上述各項(xiàng)指標(biāo)，是呼吸機(jī)初始設(shè)定的基本要求。其中的某些參數(shù)必須嚴(yán)格控制，如：吸氣壓力上限、吸/呼比等。上述各項(xiàng)指標(biāo)，基本上可以保證患者機(jī)械通氣時(shí)的安全性，減少機(jī)械通氣中患者的氣道或肺損傷。2.在呼吸機(jī)輔助通氣的過程中，要根據(jù)患者的具體情況或血?dú)獗O(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行重新設(shè)置或及時(shí)調(diào)整，同時(shí)要注意觀察以下內(nèi)容：患者的一般狀況、胸廓運(yùn)動(dòng)幅度、雙肺呼吸音、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及呼吸機(jī)吸入的氧濃度等。3.少數(shù)肺損傷達(dá)到一定程度的重癥病例，肺順應(yīng)性、氧交換已嚴(yán)重受損，呼吸機(jī)輔助呼吸較難維持安全范圍內(nèi)的通氣（氣道峰值壓力＜40cmH3O）和保持較好的動(dòng)脈氧分壓（PO2>50mmHg）。此時(shí)，用呼吸機(jī)輔助已不能解決患者的通氣、換氣問題。則必須用體外膜肺（ECMO）等形式，替代患者的肺功能。4.常見并發(fā)癥（1）氣道及肺內(nèi)感染、出血。（2）聲門麻痹：經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣1周和經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣2周以上要考慮氣管切開。第3章無創(chuàng)通氣【適應(yīng)證】1.急性呼吸衰竭的早期應(yīng)用，作為氣管內(nèi)插管前的補(bǔ)救措施。2.作為重癥患者脫機(jī)的過渡手段。3.上氣道病變?yōu)橹?，如合并喉軟骨軟化或上氣道狹窄的小嬰兒，拔管后早期常并發(fā)嚴(yán)重的聲門下水腫，通氣障礙。【禁忌證】無創(chuàng)通氣原則上可適用于各種呼吸衰竭。相對(duì)禁忌證：1.呼吸心臟驟?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。2.非CO2潴留引起的神志改變及明顯的精神癥狀，呼吸道分泌物多，頑固性氣道痙攣等。3.以肺部滲出力主并伴有大量血痰的頑固性低氧血癥。4.嚴(yán)重腹脹患者?！静僮鞣椒俺绦颉繜o創(chuàng)通氣可采用容量或壓力控制通氣，主要通過雙水平正壓通氣（BIPAP）或持續(xù)正壓通氣（CPAP）的模式完成，但容量控制可使氣道壓力升高，患者不容易耐受，因此，目前臨床上多采用壓力控制模式。1.連接方式選擇適宜的鼻塞或面罩，連接的緊密性和舒適性對(duì)疔效和患者耐受性有很大影響，頭帶可起到固定鼻塞或面罩與患者頭部的作用，并增加系統(tǒng)的密閉性。2.呼吸參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)（1）CPAP模式：一般將呼氣末正壓（PEEP）設(shè)至4?5cmH20，氣流量8-12L/min，并根據(jù)末梢血氧飽和度或血?dú)釶O2設(shè)定吸入氧濃度（量O2）。（2）BIPAP模式：需要設(shè)矩兩個(gè)壓力水平，一般設(shè)高水平壓（PH）為16?20cmH20，低水平壓（PL）為4?5cmH2O，PH吸氣時(shí)間為0.5?1s，頻率為15-25/mim氧流量為6?8L/min。根據(jù)末梢血氧飽和度或血?dú)釶O，調(diào)節(jié)氧流量，血?dú)釶CO2調(diào)節(jié)Ph和P。，病情穩(wěn)定后逐漸降低Ph至等于Pt即為CPAP，可考慮脫機(jī)。3.應(yīng)用期間的監(jiān)護(hù)（1）生命體征：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)通氣期間心率（HR）、血壓（BP）、呼吸（RR）及末梢血氧飽和度的變化。（2）動(dòng)脈血?dú)?，分別于CPAP/BIPAP后20niin、lh、2li抽取動(dòng)脈血?dú)庵敛∏榉€(wěn)定后可延長(zhǎng)至4?6h。（3）每日床旁X線胸片。（4）副作用：腹張、面部皮膚或鼻黏膜損傷。常規(guī)留置胃管排氣可減輕腹脹的發(fā)生、4.人機(jī)配合（1）開始應(yīng)用前先給患者講清治療目的及對(duì)患者的益處，以消除患者緊張、恐懼心理，取得患者的配合。兒科患者可應(yīng)用咪達(dá)唑侖（咪唑安定）0.05?0.2mg/（kg-h）靜脈維持，以防止患兒躁動(dòng)，影響治療效果。（2）壓力應(yīng)從小開始，以患者能耐受壓力為起點(diǎn)，逐步增加至滿意的血?dú)庵笜?biāo)。【注意事項(xiàng)】1.對(duì)以肺內(nèi)滲出為主如左心功能不全或肺內(nèi)側(cè)支及分流血管過大導(dǎo)致的滲出，在嘗試CPAP/BIPAP的同時(shí)應(yīng)密切觀察病情的進(jìn)展，治療效果不顯著或惡化時(shí)應(yīng)盡早改為氣管內(nèi)插管。2.應(yīng)用CPAP/BIPAP的同時(shí)仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)病因治療（1）除外氣胸、血胸。（2）合并心功能不全者，加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿治療。（3）加強(qiáng)呼吸道管理：刺激咳嗽、氣管吸引、體位引流等。（4）呼吸道感染的診斷及治療，定期監(jiān)測(cè)痰培養(yǎng)，選擇敏感抗生素。（5）營(yíng)養(yǎng)支持。第4章 心血管外科手術(shù)切口第一節(jié)胸部正中切口【適應(yīng)證】應(yīng)用最廣泛的心內(nèi)直視手術(shù)切口，適合各種類型的心臟手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.仰臥位。小兒患者，可以在胸背部正中置一窄長(zhǎng)枕墊，使其呈挺胸仰首的姿勢(shì)，以便于顯露心臟。2.皮膚切口自胸骨切跡上緣1?2cm起，止于劍突與臍連線的上、中1/3處。然后用電刀沿胸骨中線切開胸骨前骨膜，再沿劍突下切開膈肌中心腱在胸骨后的附著部，沿胸骨后分離與心包間的疏松結(jié)締組織。暫停呼吸，用胸骨鋸自下而上或自上而下沿中線鋸開胸骨。2次手術(shù)的患者，應(yīng)采用擺動(dòng)鋸從前面向后鋸開，或采用逐段游離與鋸開胸骨的方法。胸骨前后的骨膜電烙止血，骨髓腔斷面涂骨蠟止血。3.用牽開器撐開胸骨后，游離胸腺直至主動(dòng)脈返折平面。于正中線切開心包，向上剪開至主動(dòng)脈返折處，心包切口的下端向兩側(cè)分別做2?4cm的橫切口，使心包切口呈倒置“T”形切口。懸吊心包，將牽開器置入心包腔后緩慢撐開以顯露心臟。4.心內(nèi)手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)用鋼絲通過胸骨兩邊的肋間做4針縫合，分別擰轉(zhuǎn)鋼絲使胸骨斷緣緊密對(duì)合，逐層縫合肌肉、皮下組織及皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1.胸部正中切口對(duì)于升主動(dòng)脈病變，如主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤累及主動(dòng)脈弓甚至降主動(dòng)脈近端的廣泛病變，尚須在此切口的基礎(chǔ)上向左頸部胸鎖乳突肌前緣延長(zhǎng)。2.骨膜出血不宜廣泛電烙骨膜，以免形成較大的缺血區(qū)，影響胸骨的愈合或誘發(fā)感染。3.穿鋼絲時(shí)避免損傷乳內(nèi)動(dòng)脈，如損傷之，應(yīng)確切縫扎止血。第二節(jié)胸部前外側(cè)切口【適應(yīng)證】1.左前外側(cè)切口適用于左徑二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)或簡(jiǎn)單心臟外傷修補(bǔ)。2.右前外側(cè)切口適用于右徑二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)、診斷明確的簡(jiǎn)單先天性心臟病手術(shù)、瓣膜置換術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.仰臥位，手術(shù)側(cè)肩背部及臀部墊高30°，上肢肩關(guān)節(jié)前舉屈肘固定在麻醉支架上。骨盆及下肢用寬帶固定。2.切口應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要而定，一般左側(cè)切開第5肋間；右側(cè)則常經(jīng)第4肋間切開。切口前緣起自胸骨緣，沿肋間方向至腋中線，女性患者的切口必須繞過乳房下緣。3.皮膚切開后，切開胸大肌、胸小肌和部分前鋸肌，但應(yīng)注意保留胸長(zhǎng)神經(jīng)。經(jīng)肋間隙進(jìn)入胸膜腔。一般不切除肋骨，如需要擴(kuò)大手術(shù)顯露時(shí)，視情況切斷切口上緣或下緣的肋軟骨，4.閉合切口時(shí)，用6?8根粗絲線穿過切口的上下肋骨，打結(jié)后使切口靠攏，將切斷的肋間肌間斷縫合密閉胸膜腔，逐層縫合肌層、皮下組織及皮膚。【注意事項(xiàng)】1.閉合胸膜腔前充分膨肺，避免肺不張。2.肋間血管止血嚴(yán)密。第三節(jié)胸部右外側(cè)切口【適應(yīng)證】又稱右腋下切口，適用于診斷明確的簡(jiǎn)單先天性心臟病手術(shù)、瓣膜置換術(shù)。【操作方法及程序】1.仰臥位，手術(shù)側(cè)肩背部及臀部墊高45度，右上肢肩關(guān)節(jié)前舉屈肘固定在麻醉支架上。骨盆及下肢用寬帶固定。2.切口前緣起自第6肋間與腋前線的交點(diǎn)，后緣起自第3肋間與腋中線的交點(diǎn)，女性患者的切口可以適當(dāng)后移。3.經(jīng)第4或第5肋間隙進(jìn)入胸膜腔。4.閉合切口同第二節(jié)。【注意事項(xiàng)】同第二節(jié)。第四節(jié)左胸后外側(cè)切口【適應(yīng)證】適用于動(dòng)脈導(dǎo)管朱閉、主動(dòng)脈縮窄、降主動(dòng)脈手術(shù)等?！静僮鞣椒俺绦颉?.右側(cè)臥位，雙臂前伸自然放置或固定在雙層托臂架上，腋下、腰部、兩下肢之間墊軟枕，骨盆及下肢用寬帶固定。2.切口經(jīng)過的肋間因手術(shù)的不同而異。一般后側(cè)自棘突與肩胛骨的后緣之間的中點(diǎn)開始，向下向前繞過肩胛骨下角下方2cm處，向前至腋中線。3.自肩胛下角后方肌肉薄弱處（聽診三角）開始，切開肌肉及筋膜至肋骨平面，游離胸壁肌肉下的疏松結(jié)締組織，逐步向前切開背闊肌及深層的前鋸肌，直迖腋中線處；向后切開斜方肌及菱形肌，止于骶棘肌邊緣。4.用肩胛拉鉤將肩胛骨抬起，術(shù)者用左手沿肩胛下間隙向前觸摸第2肋骨，向下計(jì)數(shù)確定需要進(jìn)胸的肋間（第3?第5肋間），一般經(jīng)肋骨床進(jìn)胸。進(jìn)胸后向前后擴(kuò)大胸膜切口，置入牽開器逐漸撐開胸膜腔。5.閉合切口同第二節(jié)?！咀⒁馐马?xiàng)】降主動(dòng)脈手術(shù)有時(shí)需要去掉第4肋骨。第5章心臟電復(fù)律第一節(jié)常規(guī)電復(fù)律【設(shè)備要求和方法】1.電復(fù)律和（或）除顱設(shè)備由主機(jī)、顯汞器、除顫電極（體內(nèi)和體外）和心電導(dǎo)聯(lián)組成，其中電極板有大電極（成人）和小電極（嬰幼兒）之分。傳統(tǒng)除顫器輸出電流波形為單相脈沖，新式除顫器是低能量雙相脈沖，具有低能量、高轉(zhuǎn)復(fù)率的優(yōu)點(diǎn)，已顯示出極大的優(yōu)越性。設(shè)備必須完整，功能良好，相關(guān)人員操作熟練（經(jīng)過操作培訓(xùn)），每日檢查，隨時(shí)處于備用狀態(tài)。2.電功率的選擇不同的心律失常需要的電功率不同，電復(fù)律和（或）除顫途徑不同電功率也不同，同時(shí)還要考慮病種、患者心肌的條件（缺氧、酸中毒、體溫過低、電解質(zhì)失衡等）、心臟大?。ㄐ呐K越大，能量需要越大）、心功能以及重復(fù)電擊等因素。釋放的能量是能夠終止心律失常的最低能量，過低不能轉(zhuǎn)復(fù)心律失常，過高導(dǎo)致心肌損害。3.電極板的安置（1）體外：使用前2個(gè)電極板應(yīng)涂上導(dǎo)電糊或墊濕生理鹽水紗布。前側(cè)位即1個(gè)電極板放在心尖部，另1個(gè)放在胸骨右緣第2?3肋間；前后位即1個(gè)電極板放在患者背部左肩胛下區(qū)，另1個(gè)放在胸骨左緣第3?4肋間。另外，在心臟外科尤其是再次心臟手術(shù)或其他高?；颊咝呐K手術(shù)期間，使用軟性粘貼式電極板左右位，2個(gè)電極板分別放在右肩胛下區(qū)和左腋中線區(qū)。（2）體內(nèi)：有經(jīng)靜脈心內(nèi)膜、經(jīng)食管和經(jīng)心表多種方式。經(jīng)心表除顫時(shí)2個(gè)電極板分別放在左心室前側(cè)壁和下壁，心臟和電極表面用生理鹽水濕潤(rùn)，主要用于心臟直視手術(shù)。4.同步與非同步電復(fù)律同歩電復(fù)律需要安置ECG導(dǎo)聯(lián)，且選擇R或S波明顯、T波小的導(dǎo)聯(lián)。（1）同步：使瞬間電流與QRS波群相同步，即用患者自身的心電信號(hào)（R波）觸發(fā)電脈沖發(fā)放，使其落在R波的下降支而非心肌易損期，以避免引發(fā)室顫，用于轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的心律失常，如室上性心動(dòng)過速、心房纖顫（房顫）和心房撲動(dòng)（房撲）。（2）非同步：室顫或心室撲動(dòng)（室撲）時(shí)，整個(gè)心肌已無時(shí)相上的實(shí)質(zhì)性區(qū)別，并氐此時(shí)已無明確的R波可被利用來觸發(fā)放電，故可以在任何時(shí)相通以高能電脈沖電擊?！具m應(yīng)證及操作方法】1.心室纖顛及撲動(dòng)絕對(duì)適應(yīng)證，旨選非同步電擊。（1）體外：功率便用300-400J，情況緊急，顫發(fā)生至第1次電擊時(shí)間直接影響除顫成功率及存活率，強(qiáng)調(diào)爭(zhēng)分奪秒。早期（1min內(nèi)）通常為粗顫，除顫成功率高，幾乎可達(dá)100%；若超過心肌因缺氧和酸中毒可由粗顫轉(zhuǎn)為細(xì)顫，成功率僅為1/3，此時(shí)應(yīng)在心肺復(fù)蘇的同時(shí)注射腎上腺索0.5?1mg后重復(fù)電擊除顫；一旦循環(huán)停止超過4min，電除顫的成功率很低。為保證搶救時(shí)機(jī)，即使無法確認(rèn)是否系室顫所致，可迅速“盲目除顫。（2）體內(nèi)：低功率開始（5?10J），但不宜超過5OJ，小兒5-10J（<1J/kg）。心臟手術(shù)體外循環(huán)中，若除顫超過3次，根據(jù)心臟大小、顫動(dòng)情況、心肌的應(yīng)激狀態(tài)等，在病因治療的基礎(chǔ)上，選擇用藥后再除顫。心肌興奮性不足的持續(xù)細(xì)顫或收縮乏力，使用腎上腺素50-300mg或麻黃堿3?5mg，待細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫后再電擊；心肌興奮性增高的難復(fù)性室顫，可選用利多卡因lOOmg、維拉帕米2?5mg，胺碘酮75mg或美西律（慢心律）100?250mg，降低心肌應(yīng)激性后再電擊。2.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)復(fù)能量的大小依賴于室速波形特征和心率快慢。單形性室性心動(dòng)過速首次可用100J單相波轉(zhuǎn)復(fù)，多形性室速類似室顫，首次選擇200J單相波轉(zhuǎn)復(fù)，不成功再增加功率。一般首次體外同步電復(fù)律用50-75J不成功遞增，在100?200J可以成功，成功率達(dá)98%?100%。（1）不伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)首選藥物治療，無效或血流動(dòng)力學(xué)明顯改變，立即同步電復(fù)律。（2）室速發(fā)生時(shí)病情危急，伴意識(shí)障礙、嚴(yán)重低血壓、急性肺水腫等，立即首選電復(fù)律。（3）室速頻率很快，QRS波寬大畸形，甚至T波與QRS彼難以區(qū)分，放電難以同步，使用低功率（100J）非同步電復(fù)律。3.心房撲動(dòng)藥物較難控制的心房撲動(dòng)，用同步電復(fù)律的成功率在90%以上。常用電擊功率50?100J。（1）持續(xù)性房撲藥物治療效果不佳者。（2）房撲以1：1比例下傳，心室率加快，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)迅速惡化者。（3）電復(fù)律后房撲復(fù)發(fā)，竇性心律難以維持，房撲仍以1：1比例下傳伴心室率加快，可用低功率（5-10J）電擊將房撲誘發(fā)為房顫，再用藥物減慢心室率。4.心房纖顫選用同步直流電復(fù)律（體外循環(huán)時(shí)可以用非同步），成功率為65%?80%，體外同步電復(fù)律用75?100J，不成功可增加至150?200J。遵循原則，有血流動(dòng)力學(xué)障礙或癥狀嚴(yán)重但藥物治療不能奏效時(shí)需盡快復(fù)律；雖無明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙，但復(fù)律后可望維持竇性心律，改善心功能和緩解癥狀的患者。（1）房顫時(shí)心室率快（超過120/min）用洋地黃難以控制；或房顫反復(fù)誘發(fā)心力衰竭或心絞痛，藥物治療無效，預(yù)期轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后癥狀得以改善者。（2）預(yù)激綜合征并發(fā)房顫者，可以使心室率接近或等于心室顫動(dòng)頻率，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，而禁忌使用洋地黃，因此應(yīng)做電復(fù)律。（3）慢性房顫病程在1年以內(nèi)，心功能I?II級(jí)（NYHA），心/胸比例＜55%，左心房?jī)?nèi)徑＜45rnm者。（4）去除基本病因（甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌梗死、肺栓塞等）后房顫仍持續(xù)者。（5）風(fēng)濕性二尖瓣病變伴房顫時(shí)間在1年以內(nèi)、二尖瓣分離術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)4?6周后仍有房顫者，或延遲到術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行。5.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速首選興奮迷走神經(jīng)、藥物和電生理等治療。處理無效，發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，血流動(dòng)力學(xué)受到影響時(shí)，選用電復(fù)律，其成功率約90%，所需能量較小（25?30J）。由預(yù)激綜合征伴發(fā)的室上速心律失常在藥物治療無效時(shí)，亦可電復(fù)律。【禁忌證】1.洋地黃中毒的室速或室上速。2.房顫電復(fù)律可能引發(fā)不良后果，或復(fù)律后難以維持竇性心律者。（1）洋地黃中毒所致房顫或房顫伴低鉀血癥時(shí)，心肌應(yīng)激性高，電復(fù)律易致室顫。（2）伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征或高度房室傳導(dǎo)阻滯者。（3）有動(dòng)脈栓塞史或懷疑心房?jī)?nèi)有血栓者，是同步電復(fù)律的相對(duì)禁忌證，抗凝至少3周再電復(fù)律。（4）慢性房顫病程超過5年，心室率不需藥物控制亦緩慢者；或心胸比例＞55%，左心房?jī)?nèi)徑＞50mm者。（5）孤立性房顫：指發(fā)生于較為年輕（＜60歲）且未發(fā)現(xiàn)明確心肺疾患的患者，復(fù)律后即使使用抗心律失常藥物，也難以維持竇性心律。（6）估計(jì)電復(fù)律后依靠藥物難以維持竇律，或不能耐受胺碘酮等抗心律失常藥物者。（7）風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴風(fēng)濕活動(dòng)或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者；中毒性心肌炎急性期伴房顫者。（8）甲狀腺功能亢進(jìn)引起的心律失常，原發(fā)病尚未控制或伴有急性感染、風(fēng)濕活動(dòng)、明顯心力衰竭者。3.房撲時(shí)心室率自然緩慢或伴高度、三度房室阻滯以及病態(tài)竇房結(jié)綜合征。4.室速或室上速發(fā)作頻繁，藥物治療效果不佳，不宜反復(fù)電復(fù)律，宜行導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療?！静l(fā)癥】1.心律失常最常見并發(fā)癥，常為一過性，嚴(yán)重時(shí)可致命。（1）期前收縮：發(fā)生率最高，房性、房室交界性和室性均可見到。多數(shù)在短時(shí)間內(nèi)自行消失，不需要特殊處理，若出現(xiàn)多發(fā)、多源性室性期前收縮，尤其是存在“R-on-T”現(xiàn)象時(shí)，則需用利多卡因等予以控制，必要時(shí)使用其他抗心律失常藥物（如胺碘酮等）維持。（2）嚴(yán)重室性心律失常：往往與藥物毒性（洋地黃、奎尼?。⒌外?、酸中毒、心肌缺血、心肌本身病變等因素有關(guān)。電擊后發(fā)生的室速或室顫，宜立即再行電復(fù)律/除顫，并積極使用利多卡因或普羅帕酮、溴芐胺等藥物進(jìn)行復(fù)蘇。（3）緩慢型心律失常：以竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏和房室傳導(dǎo)阻滯常見，與直流電刺激迷走神經(jīng)、復(fù)律前應(yīng)用抗心律失常藥物、本身潛在的竇房結(jié)功能低下和傳導(dǎo)阻滯等有關(guān)。多在短時(shí)間內(nèi)消失，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或癥狀嚴(yán)重者可靜脈注射阿托品或異丙腎上腺素，必要時(shí)行臨時(shí)心臟起搏。2.急性肺水腫偶見于使用300?400J高能量轉(zhuǎn)復(fù)者，在竇性心律恢復(fù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，可能與心肌損害、電復(fù)律后左、右心功能不協(xié)調(diào)以及左心房、室功能低下有關(guān)?；颊唠娹D(zhuǎn)復(fù)為竇律后，右心房的收縮比左心房有力（左心房長(zhǎng)期明顯擴(kuò)大后恢復(fù)較慢），以致右心室到肺循環(huán)的血流超過左心室搏出量而發(fā)生肺水腫。亦有解釋為恢復(fù)竇律后，左心房血更多地進(jìn)入左心室，而左心室則因長(zhǎng)期擴(kuò)張而無力收縮，因而產(chǎn)生急性左心衰竭。個(gè)別患者則可能與肺栓塞有關(guān)。立即按心力衰竭予以處理。3.呼吸抑制常見于使用咪達(dá)唑侖、丙泊酚麻醉的患者。應(yīng)給予面罩吸氧和人工輔助呼吸。4.低血壓可持續(xù)數(shù)小時(shí)，多于使用高能量轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)出現(xiàn)。嚴(yán)密觀察，?？勺孕谢謴?fù)。如果血壓持續(xù)降低，嚴(yán)重影響重要臟器血流灌注時(shí)，可靜脈滴注升壓藥物多巴胺等。5.心肌損傷因使用過大電擊能量或反復(fù)多次電擊所致，發(fā)生率約3%?？沙霈F(xiàn)心電圖異常改變，肌鈣蛋白及血清酶（CB-MB、LDH等）輕度升高，可歷時(shí)數(shù)小吋或數(shù)天。6.其他栓塞、皮膚灼傷、血清酶升高等。第二節(jié)自動(dòng)除顫及其他一、自動(dòng)體外除顫器（AED）【適應(yīng)證】簡(jiǎn)單方便，具有自動(dòng)識(shí)別、鑒別和分析心電節(jié)律，自動(dòng)充電、放電和自檢功能。無論是專業(yè)或非專業(yè)人員，均能有效地使用AED設(shè)備對(duì)心臟驟停者進(jìn)行復(fù)律。用于心臟手術(shù)后高?；颊叩捏w外除顫有明顯優(yōu)勢(shì)?！静僮鞣椒俺绦颉渴褂脮r(shí)取下并打開AED裝置，將所附2個(gè)黏性電極板按圖分別貼于患者右鎖骨下及心尖處，打開開關(guān)后按聲音和屏幕文字提示完成簡(jiǎn)易操作，根據(jù)自動(dòng)心電分析系統(tǒng)提示，確認(rèn)為惡性室性心律失常后，即可按下電擊（shock）鍵。此后系統(tǒng)立即進(jìn)入節(jié)律再分析階段，以決定是否再次除顫。常規(guī)采用雙相波能量，以150J為常用，小兒可選用50?100J，即按2J/kg計(jì)算。二、經(jīng)靜脈心內(nèi)電復(fù)律和（或）除顫【適應(yīng)證】圍手術(shù)期反復(fù)發(fā)作性、致死性或伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征和房室傳導(dǎo)阻滯的快速性心律失?；颊撸静僮鞣椒俺绦颉拷?jīng)靜脈插入導(dǎo)管電極至心內(nèi)，由直流電復(fù)律/除顫器釋放電脈沖，対快速心律失常進(jìn)行低能量電復(fù)律/除顫。電極可放置在頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈，有右心房-左動(dòng)脈或右心房-冠狀竇兩種形式，其中雙螺旋電極除顫效果顯著高于單螺旋電極。所需能量極低，同步電復(fù)律和非同步電除顫的有效能量分別降至0.025-2J和15J，最大不超過40J。三、經(jīng)食管起搏或電復(fù)律和（或）除顫【適應(yīng)證】1.房撲、室上速、室速的轉(zhuǎn)復(fù)。2.經(jīng)胸高能電除顫失敗的頑固性室顫。3.心臟電生理檢查?！静僮鞣椒俺绦颉刻刂频氖彻茈姌O導(dǎo)管置于食管內(nèi)，另一電極置于心前區(qū)，同步電復(fù)律所需電能為20?60J。經(jīng)改進(jìn)，將2個(gè)電極均置于貼近左心房的食管內(nèi)，分別以遠(yuǎn)程和近端電極作為陰極和陽極，電擊能量得以大幅度下降，特別適合圍手術(shù)期臨時(shí)使用。【注意事項(xiàng)】可以導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯和非持續(xù)性室速。該技術(shù)尚待改進(jìn)，使食管電極導(dǎo)管構(gòu)型和安置更合理，以降低心律先常并發(fā)癥。四、置入式自動(dòng)電復(fù)律和（或）除顫（AICD）【適應(yīng)證】主要用于反復(fù)發(fā)作、經(jīng)藥物治療無效的致命性心律失常（室速或室顫），以提高生存率。【操作方法及程序】通過對(duì)心電活動(dòng)進(jìn)行識(shí)別觸發(fā)除顫器。當(dāng)室顫或室速時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)感知、識(shí)別并自動(dòng)放電，終止室速或室顫和（或）室撲，而轉(zhuǎn)復(fù)心律。該裝置有接受2個(gè)鉗制電極的電容，且每一極均為雙極經(jīng)靜脈或心外膜起搏電極。可以感知室性電活動(dòng)并在感知室性節(jié)律失常后35s內(nèi)發(fā)放電脈沖。標(biāo)準(zhǔn)裝置發(fā)放25J的電脈沖，如果沒有終止室顫，將再次發(fā)放30J的電脈沖，可連續(xù)放電4?5次。再次放電之前將感知竇性節(jié)律，通常需要5?10s來感知室性心動(dòng)過速或室顫，然后5?15s充電和放電。通常使用非開胸技術(shù)，經(jīng)靜脈置入1個(gè)或多個(gè)心內(nèi)膜電極，同時(shí)置入皮下電極，經(jīng)皮下穿行在鎖骨下區(qū)域到達(dá)脈沖發(fā)生器。部分患者需要胸廓切開術(shù)（正中胸骨切開或左側(cè)開胸）放置心外膜電極，正中胸骨切開術(shù)有較好的視野，可同時(shí)在心臟外科手術(shù)時(shí)進(jìn)行。【注意事項(xiàng)】1.檢測(cè)感知功能和除顫功能 雙極感知電極和除顫電極非濾過性信號(hào)中的QRS波群波幅應(yīng)是5mV，持續(xù)時(shí)間短于120ms，AICD大約有150ms的短暫不應(yīng)期。用體外除顫器發(fā)放1?40J的測(cè)試電流，用標(biāo)準(zhǔn)臨時(shí)電極引發(fā)室速和室顫。理想狀態(tài)下的除顫閾應(yīng)在20J或以下。如果除顫閾值在25J以上，移動(dòng)電極，改變極性以降低閾值。體外測(cè)試完成以后，AICID發(fā)生器接到4個(gè)電極上，再次誘發(fā)室顫以檢驗(yàn)系統(tǒng)功能的完整性。2.心律失常的檢測(cè)和處理除顫后最大的問題是竇房結(jié)功能的恢復(fù)。在AICD電轉(zhuǎn)復(fù)律后（或是閾值測(cè)試期間）偶爾需要臨時(shí)起搏，因此必須有臨時(shí)起搏準(zhǔn)備。當(dāng)新置入的AICD處于失活狀態(tài)時(shí)，會(huì)發(fā)生室性心動(dòng)過速或室顫，因而必須備有體外除顫器，同時(shí)在AICD激活之前應(yīng)持續(xù)監(jiān)護(hù)。第6章術(shù)中、術(shù)后心臟起搏器的應(yīng)用和管理【適應(yīng)證】1.術(shù)前有竇房結(jié)功能異常、房室傳導(dǎo)阻滯。2.術(shù)的、術(shù)中有惡性室型心律失常，術(shù)后需要應(yīng)用抗心律失常藥的患者。3.術(shù)中分析有房室傳導(dǎo)阻滯，心率較慢者。4.術(shù)中心律變化明顯的患者。5.心功能嚴(yán)重受損的患者。6.心臟重度增大的患者。7.嬰幼兒心臟手術(shù)。8.心律失常如房顫的外科治療。【術(shù)前準(zhǔn)備】大部分心臟手術(shù)一般選用單腔臨時(shí)起搏器，房顫外科治療選用雙腔臨時(shí)起搏器?！静僮鞣椒俺绦颉?.成人在術(shù)中安置臨時(shí)起搏器導(dǎo)線時(shí)，應(yīng)選擇沒有血管的右心室表面，用帶針的導(dǎo)線在心外膜下穿行5mm，避免血管損傷；縫合深度1?2mm，避免損傷心?。粌呻姌O間距離應(yīng)＞15mm，避免接觸發(fā)生短路；縫合局部有出血者，應(yīng)縫扎或壓迫止血。剪除針，并將導(dǎo)線繞幾個(gè)彎曲，以免滑脫。雙腔導(dǎo)線：心房的導(dǎo)線，縫合于右心房表面，防止出血。部分情況下可將導(dǎo)線的另外一極縫合于膈面心包，在右心室表面僅縫合1支電極導(dǎo)線。2.小兒由于心室壁薄，直接縫合容易造成損傷，可用滑線將電極導(dǎo)線固定于右心室表面。【術(shù)后處理】1.單腔臨時(shí)起搏器的管理（1）開啟起搏器，觀察電池電量是否充足。（2）調(diào)整心率，數(shù)值是當(dāng)前患者自主心率的基礎(chǔ)上增加10?20/min。（3）輸出功率確定：敏感度調(diào)整非同步，逐漸增加輸出功率，觀察心電監(jiān)護(hù)顯示的心率是否與臨時(shí)起搏器的心率一致；每一次起搏是否有與起搏心率一致的心臟機(jī)械活動(dòng)（即相應(yīng)的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓波形）；無創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)者，可通過血氧飽和度波形進(jìn)行相應(yīng)判斷。如果只有起搏信號(hào)，沒有相應(yīng)心臟收縮，可繼續(xù)增加輸出電壓。一般情況，術(shù)后剛剛安置在心臟表面的臨時(shí)起搏器，起搏器的輸出域值在3?5mV足夠，如果需要較大的輸出域值，需要進(jìn)一步檢查其原因，在能夠觸發(fā)心臟電-機(jī)械活動(dòng)的最低輸出功率基礎(chǔ)上增加2mV。隨時(shí)間推移，連接于心臟表面的臨時(shí)起搏導(dǎo)線由于纖維包裹，輸出電壓需要增加，直至15?20mV如仍不能起搏，可交換電極（即“+”、“一”極互換或重新選擇不同部位置入心外膜電極）。（4）敏感度：一般情況下，設(shè)定在0.5mA左右，隨吋間推移，需增加其負(fù)反饋抑制的域值即敏感度。術(shù)中應(yīng)用電灼時(shí)應(yīng)放置于非同步。即使不使用臨時(shí)起搏器，也要求每日進(jìn)行上述的檢査，以保證患者在需要時(shí)能夠迅速、準(zhǔn)確應(yīng)用。2.雙腔臨時(shí)起搏器的管理（1）心率、心房輸出功率及敏感度、心室輸出功率及敏感度的調(diào)整同上，一般輸出功率在2?5mA；敏感度大約0.8mV。（2）房室間隔時(shí)間：一般在120?250ms，具體的間隔可根據(jù)心排出量決定。如沒有心排出量直接監(jiān)測(cè)，心率越快，房室間隔時(shí)間就越短，心臟的舒張時(shí)間就越短。對(duì)于冠心病的患者，舒張期供血將減少。需要根據(jù)患者所能達(dá)到的最佳血流動(dòng)力學(xué)和心臟功能來調(diào)整房室間隔時(shí)間、3.拔出指征（1）置入時(shí)間>5d，已停藥或臨時(shí)起搏器超過24h，且無繼續(xù)預(yù)防應(yīng)用的必要。（2）出院前12h。（3）置入時(shí)間＞14d必須拔出，如仍然需要，應(yīng)請(qǐng)電生理醫(yī)師會(huì)診，考慮安置永久起搏器。4.拔出方法局部消毒，剪開固定線，以一定張力分別緩慢拔出兩根起搏導(dǎo)線，如拔出困難，可部分留置體內(nèi)，并向患者說明。無菌敷料覆蓋，拔出后及時(shí)觀察病情，注意血壓、心率以及有無心包壓塞的征象，必要時(shí)行超聲檢查?！静l(fā)癥】1.起搏閾值增高。2.電極移位、脫落。3.出血、感染。4.導(dǎo)線纏繞。

第7章肺功能測(cè)定心臟病患者的呼吸功能檢查包括通氣功能、換氣功能和血?dú)夥治龅?，常受心臟功能及心臟病變因素的影響。肺功能的異?？赡芘c心臟因素有關(guān)，并非單純肺間質(zhì)或支氣管病變所致。所以心臟病患者手術(shù)前的肺功能測(cè)定，臨床上僅作為參考指標(biāo)，不能作為確定手術(shù)適應(yīng)證的指標(biāo)。【適應(yīng)證】1.老齡，年齡>65歲。2.肥胖。3.慢性吸煙史且戒煙時(shí)間不足8周。4.阻塞性或限制性肺病史。5.慢性瓣膜病變。6.慢性心衰史。7.肺栓塞。8.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)?！窘勺C】用力呼氣動(dòng)作有可能誘發(fā)心絞痛或心肌梗死的患者?！痉喂δ軠y(cè)定的項(xiàng)1.肺容量（1）潮氣量（VT）：安靜呼吸時(shí)每次吸入或呼出的氣量。（2）肺活fl（VC），一次深呼吸的氣量，代表肺擴(kuò)張和收縮的能力。肺呼吸活動(dòng)受限制的疾患，如肺纖維化，均可使肺活量減少。（3）功能殘氣量（FRC）：平靜呼吸后殘留在肺內(nèi)的氣量。肺氣腫時(shí)肺彈性回縮力下降，F(xiàn)RC增加.肺炎、肺水腫等肺實(shí)質(zhì)病變時(shí)FRC減少。（4）殘氣容積（RV）：用力呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣量。（5）肺總量（TLC）t肺活量與功能殘氣量之和即肺總運(yùn)，阻塞性肺疾患此值增大。2.通氣功能大致分兩方面，一方面是基于用力呼氣的檢查，重點(diǎn)在于丫解氣道阻塞情況以及通氣的能力和效率。（1）用力肺活量（FVC）：深吸氣后用最大力量最快呼出的氣量。1s用力呼氣容積（FEV）指深吸氣后1s內(nèi)快速呼出的氣量.FEV1/FVC%<70%，提示氣道阻塞，如啤喘患者。（2）最大呼氣流速-容量曲線：通常以V50和V25表示50%和25%肺活量時(shí)的流速，比FEV，更敏感，反映小氣道病變。最大通氣量（MVV）：每分鐘所能呼吸的最大氣量。（3）呼吸無效腔與肺泡通氣量：生理無效腔占潮氣量百分比（VD/VT）是表明通氣效率的重要指標(biāo)。3.順應(yīng)性和呼吸道阻力。4.換氣功能（1）肺內(nèi)分流量：吸純氧30min后取動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定PaO2和PaCO2，按公式可計(jì)算出肺內(nèi)分流量。肺內(nèi)分流增加是肺病變引起嚴(yán)重血氧下降的主要原因。肺炎、肺不張、肺水腫等均可使肺內(nèi)分流增加。（2）肺泡動(dòng)脈氣分壓差（A-a）DO2：其值增加提示換氣功能障礙，但在循環(huán)不良、混合靜脈血氧下降時(shí)，此值亦可增大。（3）生理無效腔：測(cè)定生理無效腔占潮氣量的比例，正常值嬰兒約30%，危重肺炎時(shí)可明顯增加。5.血?dú)夥治鲂g(shù)前血?dú)鈾z査，血樣的采取要求：靜息狀態(tài)下，吸入空氣30min后，采取動(dòng)脈血液，抗凝后送檢。【肺功能檢測(cè)異常者手術(shù)前準(zhǔn)備措施】1.強(qiáng)心、利尿。2.戒煙。3.藥物治療。包括舒張支氣管、祛痰、分泌物引流，應(yīng)用抗菌藥物，霧化吸入等。4.體療。包括訓(xùn)練唼嗽、鍛煉腹式呼吸、吹氣球進(jìn)行呼吸肌鍛煉等。5.改善營(yíng)養(yǎng)?！拘g(shù)后防治措施】1.密切觀察患者神志、呼吸。2.監(jiān)測(cè)外周血氧飽和度及血?dú)庾兓?.加強(qiáng)呼吸道管理，翻身拍背、體位引流、霧化吸入。4.病情穩(wěn)定后盡早活動(dòng)和下床。5.疼痛治療，早期使用鎮(zhèn)痛藥物。6.營(yíng)養(yǎng)支持。7.披管后早期呼吸困難征象者問斷應(yīng)用無創(chuàng)通氣輔助?！靖呶；颊叩姆喂δ軤顟B(tài)】見表。表：高危患者的肺功能狀態(tài)肺功能高危病人通氣呼吸頻率（RR）>25/minIs用力呼氣容積（FEVO<2.0L最大通氣量（MVV）<55%無效腔容量/潮氣蠆（VD/VT）0.4～0.6氣體交換動(dòng)脈氧分壓（PaO2）動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCOJ<60mmHg>50mmHg肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（A-a）DQ2分流>200mmHg>10%循環(huán)EKG心肌缺血征心肺儲(chǔ)備血紅蛋白（Ub）>17g/L功能登樓試驗(yàn)1次＜3層負(fù)荷后血?dú)鈉o2潴留或PaO2下降第8章胸膜腔閉式引流術(shù)【適疢證】1.氣胸、血胸經(jīng)穿刺抽吸無效者。2.急性膿胸需持續(xù)排膿者。3.膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺者。4.胸外傷、肺及其他胸腔內(nèi)手術(shù)后。【禁忌證】凝血功能障礙有出血傾向者。肝性胸水，持續(xù)引流可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.認(rèn)真了解病史，根據(jù)X線胸片、CT等影像學(xué)資料以及超聲檢査協(xié)助定位，尤其是局限性或包裹性積液的引流。2.淮備好直徑合適的引流管，一般是外徑0.8cm透明塑料管或硅膠管，也可是商用的穿刺套管。外接閉式引流袋或水封瓶。3.張力性氣胸應(yīng)先穿刺抽氣減壓?！静僮鞣椒俺绦颉?.閉式肋間插管法（1）引流液體，在腋中、后線之間第6?8肋間做切口；引流氣體，在鎖骨中線第2肋間做切口。（2）患者取半臥位或側(cè)臥位，局部浸潤(rùn)麻醉直達(dá)胸膜。（3）在肋骨上緣做一長(zhǎng)1?2cm小口，用血管鉗分開肌層直達(dá)胸膜腔。（4）將一開有側(cè)孔、內(nèi)徑較大的硅膠管，經(jīng)切口插入胸膜腔內(nèi)4?5cm。（5）縫合切口并固定引流管，連接于無菌水封瓶。（6）保證水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60cm。2.閉式肋床插管法（1）一般用于膿胸而膿液較黏稠者。（2）患者取半臥位；先行膿胸穿刺，確定最低位后做好標(biāo)記。（3）局部浸潤(rùn)麻醉，順肋骨方向做5?6cm切口，直達(dá)肋骨。剝離肋骨骨膜，剪除4?5cm長(zhǎng)的一段肋骨。同時(shí)切除該段肋間神經(jīng)并結(jié)扎肋間血管。（4）再次穿剌確定膿腔位置，經(jīng)肋骨床切開胸膜腔。（5）在放入引流管前，探查膿腔，小心除去膿腔的粘連分隔，淸除膿腔內(nèi)的纖維素殘?jiān)?，以利引流。有支氣管胸膜瘺者，在切開膿腔后應(yīng)迅速將膿液吸出，以免膿液經(jīng)瘺口吸入肺內(nèi)，發(fā)生窒息和感染擴(kuò)散。應(yīng)使用直徑在1cm以上的韌性硅膠管，將有側(cè)孔的一端放置在胸膜腔內(nèi)。（7）分層縫合胸壁各層，并固定引流管，連接水封瓶。【術(shù)后處理】1.任何情況下引流瓶不應(yīng)高丁患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。2.定期檢查引流管是否通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)。最簡(jiǎn)單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體以及長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)患者深呼吸或唆嗽時(shí)觀察。水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小。正常水柱上下波動(dòng)4-6cm。3.定時(shí)擠壓引流管，30?60min1次，以免管口被血凝塊堵塞。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。4.可將水封瓶與另一水封瓶串聯(lián)后，間斷進(jìn)行負(fù)壓吸引，一般使用10?20cm水柱的負(fù)壓。5.逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化，更換水封瓶，如是一次性引流瓶無需每日更換。6.幫助患者起坐及變換體位，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，使引流充分。7.如系急性膿胸，術(shù)中應(yīng)取分泌物做常規(guī)檢驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗(yàn)。8.脫管處理。若引流管從胸膜腔滑脫，立即用手捏閉引流口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉引流口，再做進(jìn)一步處理；如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁引流管，按無菌操作更換引流裝置。9.定期做胸部X線片或超聲檢査，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況。10.撤除指征（1）24?48h水封瓶?jī)?nèi)沒有氣泡溢出。（2）胸液引流量明顯減少且顏色變淡，24h胸液＜50ml，膿液＜10ml。（3）X線胸片沄肺膨脹良好，患者無呼吸困難即可拔管。11.撤除方法（1）剪除引流管間定線。（2）囑患者深吸氣后屏氣，拔出引流管。（3）拔出后迅速用凡士林紗布覆蓋引流傷口，用膠帶固定。嬰幼兒患者為防止氣胸可另預(yù)置荷包線，拔出引流管后立即收緊荷包線并打結(jié)以封閉創(chuàng)口。（4）拔管后觀察患者有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀，聽診雙肺呼吸音有無異常?！静l(fā)癥】1.肋間血管、神經(jīng)損傷。2.胸膜反應(yīng)，胸膜炎。3.血、氣胸。4.心臟、大血管損傷。第9章 遲發(fā)性心包積液引流術(shù)【適應(yīng)證】1.心包積液合并心功能不全，調(diào)整心臟前、后負(fù)荷及增加心肌收縮力后循環(huán)狀態(tài)無明顯改善。2.實(shí)施提高血漿膠體滲透壓，強(qiáng)心，利尿，抗炎癥反應(yīng)后，心包積液仍然不減少甚至進(jìn)行性增多。3.心包積液合并手術(shù)后發(fā)熱，懷疑此兩者為因果關(guān)系。4.感染性心包積液。5.可疑心包內(nèi)活動(dòng)性出血?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.超聲波定位，找到積液距體表最近、積液厚度較大、積液內(nèi)粘連間隔較少、無其他臟器遮擋的部位作為穿刺點(diǎn)。2，患者心包積液、心包壓塞時(shí)，心臟舒張受限，交感神經(jīng)興奮。當(dāng)心包壓塞解除后，尤其在同時(shí)應(yīng)用麻醉或鎮(zhèn)靜藥物的情況下，容易發(fā)生血容量不足。因此，術(shù)前必須準(zhǔn)備好血液制品或代血漿?；颊邞?yīng)有心電監(jiān)護(hù)，病情危重時(shí)應(yīng)有血壓和中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)。需要接受全麻的患者特別建議其進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和經(jīng)皮血氧飽和度的連續(xù)監(jiān)測(cè)?！静僮鞣椒俺绦颉?.局麻下心包穿刺術(shù)心包穿刺點(diǎn)可以選擇劍突下或心尖。劍突下是經(jīng)典的心包穿刺點(diǎn)。其優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)損傷肺和肋間動(dòng)脈，避免由此導(dǎo)致的氣胸和出血。當(dāng)壁層心包明顯擴(kuò)大時(shí)，心尖部的肺葉被壓向后方，心包壁層緊貼胸壁內(nèi)側(cè)。在一般成年患者，此時(shí)皮膚至心包腔的距離不超過常規(guī)肌內(nèi)注射針頭的長(zhǎng)度。此穿刺點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)是深度淺，心包腔內(nèi)粘連輕，心尖無冠狀動(dòng)脈大分支，穿刺針不易損傷冠狀動(dòng)脈和心房等薄弱結(jié)構(gòu)；缺點(diǎn)是可能損傷肺葉或肋間動(dòng)脈。穿刺時(shí)可以將心電監(jiān)護(hù)電極與穿剌針頭相連接，根據(jù)心電示波的變化判斷針尖是否觸及心肌。目前臨床多采用類似深靜脈穿刺置管的“套管針-導(dǎo)絲-導(dǎo)管”的方法，將深靜脈導(dǎo)管置于心包腔內(nèi)。此法安全性極高，罕有損傷心臟者，引流管路直徑大，還可以適當(dāng)保留，延長(zhǎng)引流時(shí)間。2.劍突下心包切開引流術(shù)局麻下打開原胸骨正中切口的下端，經(jīng)劍突下將手指探入心包腔，吸除心包積液，用手指輕柔地分離尚未機(jī)化的纖維間隔，置心包引流管后縫合切口。此方法的優(yōu)點(diǎn)是無需全麻，操作簡(jiǎn)單，可在病房、急診室等地方施行，手術(shù)痛苦小。但是，這種方法在拔除引流管后可能再次發(fā)生心包積液。如果患者手術(shù)后時(shí)間較長(zhǎng)，心包腔內(nèi)有緊密粘連，手指非直視下鈍性分離，可能損傷右心房、右心室，造成大出血。3.經(jīng)側(cè)胸壁切口行心包切開引流術(shù)全麻氣管插管下，在心尖部的胸壁行平行肋間的切口（通常是左側(cè)腋前線第4、5肋間，成人的切口長(zhǎng)度在10cm以內(nèi)），打開胸腔，切口下便是心包。在膈神經(jīng)前方行心包開窗，吸除心包積液。由于大量心包積液，心包粘連一般不嚴(yán)重，為防止心包積液復(fù)發(fā)，可以將膈神經(jīng)前心包切除，上端自左心耳，下端至心尖，寬度2?3cm。經(jīng)胸壁置一多側(cè)孔引流管，引流管的前端放入心包腔，部分側(cè)孔在胸腔內(nèi)，縫合胸壁切口。術(shù)中注意保護(hù)膈神經(jīng)。如果患者情況危重，無法承受麻醉誘導(dǎo)，可先行心包穿刺或劍突下引流，待循環(huán)穩(wěn)定后再行麻醉誘導(dǎo)。由于此法是直視分離粘連較輕的心尖部分，損傷心臟的危險(xiǎn)很小。當(dāng)心包腔與胸腔的交通建立后，拔除引流管以后產(chǎn)生的心包積液可流入胸腔，不會(huì)導(dǎo)致心包壓塞。這種手術(shù)需全麻和氣管插管，要在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，手術(shù)痛苦較大，可能進(jìn)一步損害重度衰竭的呼吸功能。如果心包積液為感染所致，將擴(kuò)散感染。【術(shù)后處理】注意觀察引流液量及引流管是否通暢，及時(shí)、定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)調(diào)整抗凝藥物的用量或加用非留體抗炎藥。當(dāng)患者癥狀改善或消失后再次出現(xiàn)或加重時(shí)，要警惕心包積液再次發(fā)生的可能?！静l(fā)癥】1.心、冠狀動(dòng)脈、肺葉、肋間動(dòng)脈、肝、脾損傷。2.心律失常。3.麻醉誘導(dǎo)時(shí)心跳停止。4.感染。第10章主動(dòng)脈內(nèi)球嚢反搏術(shù)【適應(yīng)證】1.高危因素心臟病患者手術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用。2.心臟術(shù)后脫離體外循環(huán)困難和（或）心臟術(shù)后藥物難以控制的低心排綜合征。3.缺血性心臟病、急性心肌梗死并發(fā)心源性休克r并發(fā)室間隔穿孔、二尖瓣反流；頑固性心絞痛；頑固性嚴(yán)重心律失常。4.高?；颊吖跔顒?dòng)脈造影、PTCA、冠狀動(dòng)脈溶栓及非心臟外科手術(shù)前后的輔助治療。5.急性病毒性心肌炎導(dǎo)致心肌功能損傷。6.心臟移植或心室機(jī)械輔助裝置置入前后的輔助治療。7.體外循環(huán)手術(shù)中產(chǎn)生搏動(dòng)性血流。8.應(yīng)用指征（1）多巴胺用量>10Mg/（kg?min），并用2種升壓藥，血壓仍呈下降趨勢(shì)。（2）心臟排血指數(shù)＜2.0L/（m2?min）。（3）平均動(dòng)脈壓＜50mmHg（6.67kPa）。（4）左心房壓＞20mmHg（2.67kPa）。（5）中心靜脈壓＞15cmH2O（1.47kPa）。（6）尿量＜0.5ml/（kg?h）。（7）末梢循環(huán)差，手足涼。（8）精神委靡，組織供氧不足，動(dòng)脈或靜脈血氧飽和度低。一有指征應(yīng)盡早應(yīng)用，以免病情惡化，錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)?！窘勺C】1.明顯的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。2.主動(dòng)脈病變或創(chuàng)傷。主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂和主動(dòng)脈外傷。3.心臟停搏、心室纖顫。4.嚴(yán)重出血傾向和出血性疾病。5.主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈嚴(yán)電梗阻性病變。6.不可逆的腦損害.【術(shù)前準(zhǔn)備】1.氣囊導(dǎo)管氣囊導(dǎo)管為一次性使用，導(dǎo)管末端連一聚氨酯材料做成的氣囊。根據(jù)患者的情況選擇管徑、容積大小合適的氣囊導(dǎo)管。原則上寧小勿大，容積應(yīng)大于每搏心排量的50%，成人一般選用8.5-9.0F，容積40-60ml的導(dǎo)管，小兒根據(jù)體重而定。2.反搏機(jī)器包括壓力驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)、監(jiān)測(cè)設(shè)備、電源、氣源貯備系統(tǒng).目前臨床上多用的品牌是Datascope和Kontron。均已實(shí)現(xiàn)電腦化控制，具備自動(dòng)選擇觸發(fā)方式、自動(dòng)選擇反搏時(shí)相、自動(dòng)監(jiān)測(cè)漏氣、自動(dòng)補(bǔ)氣、提示故障和檢査項(xiàng)目等功能。在正確選擇導(dǎo)管和正確置入的前提下，機(jī)器可以保證連續(xù)、有效和安全的運(yùn)作，只需醫(yī)師調(diào)整反搏頻率和反搏壓幅度。【操作方法及程序】1.經(jīng)皮穿剌股動(dòng)脈法應(yīng)用最多的方法。2.股動(dòng)脈切開法用于成人穿刺法失敗或用于兒童，也適用于緊急搶救時(shí)。3.經(jīng)胸升主動(dòng)脈置入法適用于股動(dòng)脈不能置入氣囊導(dǎo)管或心臟手術(shù)過程中?！拘g(shù)后處理】1.抗凝治療。導(dǎo)管置入后，根據(jù)患者情況，適時(shí)開始抗凝。外科手術(shù)后患者，抗凝藥物要在患者引流液減少6h以后開始便用。抗凝藥物以肝素最為常用，首劑20mg，靜脈推注；其后，可以用肝素持續(xù)靜脈輸入或每6?8h重復(fù)靜脈滴注，維持激活全血凝固時(shí)間（ACT）在150?180s。如果出現(xiàn)抗凝過度（皮下出血點(diǎn)、瘀斑），及時(shí)調(diào)整肝素劑量，必要時(shí)停藥觀察。禁用肝素者，可用右旋糖酐靜脈滴注，10?20ml/h。長(zhǎng)期球囊反搏可用華法林，維持凝血酶原時(shí)間在16~20s。2.應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。3.補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)平衡。4.監(jiān)測(cè)心率和心律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正心動(dòng)過速或過緩或嚴(yán)電心律失常，以免影響球囊反搏效果，防止機(jī)器停搏。5.適當(dāng)運(yùn)用正性肌力藥物，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?！咀⒁馐马?xiàng)】1.反搏球囊應(yīng)處于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，腎動(dòng)脈以上的位置。2.選擇合適的觸發(fā)方式。首選心電圖觸發(fā)：注意貼牢電極避免脫落或接觸不良，選擇一個(gè)R波高尖的最佳心電導(dǎo)聯(lián)，并確保QRS波幅＞0.5mV（低于0.5mV不易觸發(fā)）。氣囊充氣應(yīng)選擇T波峰上，氣囊放氣選在心電圖R波的起始或波峰上。當(dāng)患者使用起搏器維持心率時(shí)，可用起搏觸發(fā)。用心電圖觸發(fā)者，心率＞140/s，可改用2：1反搏。當(dāng)各種原因心電圖不能有效觸發(fā)時(shí)，可用壓力波形觸發(fā)：此時(shí)主動(dòng)脈收縮壓應(yīng)>6.67kPa（50mmHg），脈壓差應(yīng)＞2kPa。氣囊充氣位于主動(dòng)脈重搏波形的切跡上，氣囊放氣位于主動(dòng)脈波形起始之前。機(jī)內(nèi)觸發(fā)適于心排血量低，血壓低于6.67kPa（SOmmHg），無理想動(dòng)脈波形者。3.反搏后舒張壓波峰應(yīng)高于收縮壓，理想的反搏效果應(yīng)維持反搏壓在14.7?17.3kPa（110—130mniHg），終末舒張壓下降不超過1.33kPa（10mmHg）。4.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后先減少正性肌力藥物的應(yīng)用。12~24h后情況仍穩(wěn)定時(shí)，再逐步減少反搏頻率，改用2：1、3：1反搏，或減少球囊的充氣量。每次調(diào)整后，血流動(dòng)力學(xué)仍維持穩(wěn)定，則可以停止反搏。5.仔細(xì)閱讀主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的使用說明書。熟悉預(yù)警系統(tǒng)，包括觸發(fā)、漏氣、導(dǎo)管位置、驅(qū)動(dòng)裝置、低反搏壓、氣源（氨氣）不足及系統(tǒng)報(bào)警等。6.撤除指征（1）血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，心排血量指數(shù)＞2.5L/（m2?min），平均動(dòng)脈壓>80mmHg（10.67kPa）。（2）神智清楚，末梢循環(huán)良好，尿量>1ml/（kg?h）。（3）多巴胺用量＜5pg/（kg?min），且依賴性小，減量后對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。（4）心電圖無心律失常或心肌缺血的表現(xiàn)。（5）已撤除呼吸機(jī)，血?dú)庹！?.并發(fā)癥及處理（1）穿刺導(dǎo)致血管損傷：經(jīng)皮穿剌股動(dòng)脈置管的過程中，由于血管原發(fā)性病理改變或插管操作不當(dāng)，導(dǎo)管可以損傷動(dòng)脈形成夾層動(dòng)脈瘤。髂、股動(dòng)脈損傷或穿孔，可導(dǎo)致腹膜后出血、防止方法為經(jīng)皮穿刺置管時(shí)，注意穿刺針回抽血液通暢，放置導(dǎo)引鋼絲順暢無阻，通人導(dǎo)管時(shí)要輕柔，遇到阻力時(shí)不可用力插入。（2）動(dòng)脈栓塞：血栓或粥樣硬化斑塊栓子脫落阻塞全身各臟器的動(dòng)脈，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。預(yù)防方法為選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管（如8.0F，容積34ml導(dǎo)管）、無鞘置入、有效的抗凝治療、保證IABP連續(xù)性和使用合適的頻率a動(dòng)脈栓塞的高發(fā)部位是導(dǎo)管置入側(cè)肢體，原因包括：血栓栓塞、IABP導(dǎo)管置入狹窄血管導(dǎo)致的血管閉塞a臨床表現(xiàn)為患側(cè)肢體皮膚花斑、皮溫低，嚴(yán)重時(shí)發(fā)紺、肌肉瘙攣強(qiáng)直，直至肌肉壞死。一旦出現(xiàn)上述癥狀，在積極處理不能緩解的情況下，要立即停用IABP并拔除導(dǎo)管、更換導(dǎo)管置入部位后再重新開始輔助。氣囊導(dǎo)管撤除過程中，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或氣囊附壁血栓脫落可引起動(dòng)脈末梢栓塞。注意在拔除氣囊導(dǎo)管后，觀察下肢血運(yùn)及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。（3）感染：多見于切開置入法，經(jīng)皮穿刺法很少發(fā)生。多因緊急情況下操作消毒不嚴(yán)格；或長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行IABP輔助，機(jī)體抵抗力下降所致。感染多表現(xiàn)在插管處局部及全身反應(yīng)（發(fā)熱、菌血癥）。預(yù)防措施為嚴(yán)格無菌操作、預(yù)防使用抗生素、加強(qiáng)插管部位的無菌管理。（4）氣囊破裂：氣囊壁被尖銳物或動(dòng)脈粥樣硬化斑坱刺破。表現(xiàn)為氣體管腔內(nèi)出現(xiàn)血液；同時(shí)機(jī)器會(huì)出現(xiàn)連續(xù)的報(bào)警并停搏。預(yù)防手段為避免氣囊與尖銳物或粗糙物接觸。一旦確認(rèn)氣囊破裂應(yīng)立即停止反搏并拔除導(dǎo)管。如不及時(shí)拔除，氣囊內(nèi)血液凝固形成血栓，可致導(dǎo)管無法拔出。（5）血小板減少癥：多出現(xiàn)在IABP連續(xù)輔助5?7d后。預(yù)防方法為每日定時(shí)檢査血小板計(jì)數(shù)，必要時(shí)補(bǔ)充外源血小板。（6）氣囊嵌夾：氣囊導(dǎo)管撤除過程中遇到過大的阻力，應(yīng)考慮到氣囊被嵌夾。應(yīng)及時(shí)請(qǐng)血管外科醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)通過外科手術(shù)取出。第11章心室輔助【適應(yīng)證】1.心臟術(shù)后不能脫離體外循環(huán)。2.心臟術(shù)后嚴(yán)重心力衰竭，藥物及IABP治療無效。3.心臟移植前、后的輔助治療。4-缺血性心臟病、急性心肌梗死并發(fā)心源性休克。5.心肌炎、心肌病等所致急性心力衰竭。6.應(yīng)用指征（表）。表心室輔助應(yīng)用指征左心室輔助裝置(LVAD)右心室輔助裝置(RVAD)全心室輔助裝置(BIVAD)CI＜18～20L/m2min)CKL8～2-0L/(m2?min)CKL8-2,0L/(m2min)動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg右心房壓＞20mmHg右心房壓>20～25mmHg左心房壓＞20mmHg左心房壓＜15mmHg左心房壓＞20mmHg成人尿量＜20ml/h不合并三尖瓣反流不合并三尖瓣反流右心房壓＞20mmHg時(shí)仍無法維持LVAD的流量＞2.0L/(m3?min)【禁忌證】 1.嚴(yán)重出血傾向和出血性疾病。2.多器官功能衰竭的患者。3.不可逆的腦損害。4.嚴(yán)重感染或晚期惡性腫瘤患者。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.明確適應(yīng)證，2.機(jī)械循環(huán)輔助方式的選擇.機(jī)械循環(huán)輔助裝置的選擇取決于患者病情與輔助治療目的，同時(shí)與醫(yī)院的物質(zhì)條件和臨床經(jīng)驗(yàn)也密切相關(guān)。（1）心肌損傷相對(duì)較小，心臟尚具備一定的泵血能力，IABP應(yīng)是首選。（2）短期、緊急的全心輔助，ECMO較為快捷方便。（3）心功能有望恢復(fù)的患者，應(yīng)選擇置管方式對(duì)心肌損傷小，管道易于撤除的中、短期輔助裝置。如：AbiomedBVS5000、AB5000、BerlinHeart、ThoratecVAD等。（4）心臟移植前過渡治療的患者，應(yīng)選擇機(jī)械性能好，易于管理，對(duì)機(jī)體和血液損傷小的中、長(zhǎng)期輔助裝置。如：HeartMate、NovacorLVAS、BerlinHeart/Flior-atecVAD等。（5）長(zhǎng)期的左心室輔助可選用HeartMateNovacorLVAS等，長(zhǎng)期的仝心輔助則應(yīng)選擇CardiowestTAH.AbioCorTAH。（6）小兒的循環(huán)輔助較為困難。其心臟小，主動(dòng)脈細(xì)，心率快，IABP難以發(fā)揮作用；其他機(jī)械輔助的管道與泵頭又難以與其體重匹配。體重＞30kg的患兒，尚可選擇12ml泵頭的BerlinH