塘橋社區(qū)居家健康行動計(jì)劃

PAGEPAGE1塘橋社區(qū)“居家健康”行動計(jì)劃為進(jìn)一步推進(jìn)塘橋多元化健康社區(qū)建設(shè)，有效促進(jìn)市民健康與環(huán)境、社會和諧發(fā)展，提升塘橋社區(qū)市民的健康水平，實(shí)現(xiàn)“溫馨塘橋、宜居家園”的發(fā)展目標(biāo)。根據(jù)中央新一輪衛(wèi)生改革“基本、基層、機(jī)制”三個(gè)聚焦的指示精神，以滿足市民健康需求為出發(fā)點(diǎn)，以浦東新區(qū)推出的“社區(qū)全科醫(yī)生家庭責(zé)任制模式”試點(diǎn)工作為切入點(diǎn)，以家庭為中心，以全科團(tuán)隊(duì)為抓手、以資源整合為特征，激勵(lì)全科醫(yī)生走出醫(yī)院、進(jìn)入家庭，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患互動、同伴互動、政團(tuán)互動，從而全面推動塘橋社區(qū)居家健康項(xiàng)目規(guī)范、有序發(fā)展。一、指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本，貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，以“溫馨塘橋·宜居家園”發(fā)展綱要為目標(biāo)，以民生需求為導(dǎo)向，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、社會協(xié)同、體現(xiàn)公益、惠及百姓的原則。通過“居家健康”項(xiàng)目逐年推進(jìn)，不斷提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，完善構(gòu)建以政府為主導(dǎo)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，以家庭醫(yī)生目標(biāo)責(zé)任制為切入點(diǎn)，以智能信息化系統(tǒng)為平臺，以資源整合、多部門合作為手段的社區(qū)大衛(wèi)生服務(wù)體系，為居民提供連續(xù)、可及、安全、綜合和個(gè)性化的健康保健服務(wù)，動員全社區(qū)家庭關(guān)注健康、熱愛生活，實(shí)現(xiàn)塘橋居民溫馨宜居的目標(biāo)，為新區(qū)衛(wèi)生綜合配套改革樹立模板。二、實(shí)現(xiàn)六個(gè)目標(biāo)隨著人民生活水平的日益提高，各種慢性病的發(fā)病率及病死率急劇增高，已經(jīng)成為威脅居民健康的重大公共衛(wèi)生問題。健康是高品質(zhì)生活的基礎(chǔ)，居民對自身健康的訴求日益提高，以往傳統(tǒng)的社區(qū)醫(yī)療模式已滿足不了這一要求，形成新一輪結(jié)構(gòu)性的“看病難，看病貴”。有鑒于此，“居家健康”計(jì)劃建設(shè)要實(shí)現(xiàn)六個(gè)具體目標(biāo)：一是營造全員參與氛圍。倡導(dǎo)每個(gè)人都積極承擔(dān)維護(hù)自身和他人健康的責(zé)任，借用社區(qū)平臺，通過推動全科醫(yī)生家庭責(zé)任制簽約目標(biāo)服務(wù)為主要形式的社區(qū)衛(wèi)生全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作和多病種的慢病自我管理小組運(yùn)作，努力探索多種形式健康教育模式，動員全社區(qū)參與居家健康計(jì)劃。二是打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。在居家健康項(xiàng)目中，通過政府推動，逐步形成多支具有新型的服務(wù)理念、明確的服務(wù)內(nèi)容、規(guī)范的服務(wù)流程、系統(tǒng)的服務(wù)方法，能有效保障塘橋社區(qū)居民健康的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。三是構(gòu)建新型服務(wù)體系。以社區(qū)實(shí)有人口數(shù)據(jù)庫為平臺，開發(fā)一套具有最新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作理念、能輔助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有效開展的居民健康電子檔案系統(tǒng)。構(gòu)建以社區(qū)為載體、家庭為單位、電子健康檔案為基礎(chǔ)、契約服務(wù)為主要形式的新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，為家庭及其每個(gè)成員提供連續(xù)、安全、可及的綜合醫(yī)療保健服務(wù)。四是控制醫(yī)療服務(wù)成本。通過醫(yī)療服務(wù)的科學(xué)規(guī)范管理，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，減少不必要的資源浪費(fèi)，通過績效考核制度使全科醫(yī)生既關(guān)注于疾病的診治過程和結(jié)果，也關(guān)注醫(yī)療成本的有效控制，切實(shí)滿足居民所要求的優(yōu)質(zhì)健康服務(wù)，減少其醫(yī)療費(fèi)用的支出，提高衛(wèi)生資源的總體效率。五是提高慢病控制水平。通過對慢性病的有效管理和防治，降低慢性病的發(fā)病率，減少并發(fā)癥、致殘率和病死率，有效提高控制率，使塘橋社區(qū)居民的主要慢性病管理率、達(dá)標(biāo)率均高于全國水平，糖尿病和高血壓的達(dá)標(biāo)率高于60%，相關(guān)藥品成本負(fù)擔(dān)低于浦東平均水平。六是創(chuàng)新健康管理模式。形成一整套具有全市領(lǐng)先水平的，以社區(qū)居民健康為導(dǎo)向的、責(zé)任主體清晰、目標(biāo)內(nèi)容明確、可評價(jià)的社區(qū)居民健康管理模式，使居民對本街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度明顯提高，達(dá)95%以上。體現(xiàn)“溫馨塘橋·宜居家園”發(fā)展綱要中“使溫馨得到更深演繹、使宜居得到更廣延伸”的要求。三、主要任務(wù)與實(shí)施途徑（一）主要任務(wù)“居家健康”項(xiàng)目著眼于當(dāng)今，同步于街道黨工委“一綱三化”五年發(fā)展目標(biāo)。根據(jù)社區(qū)健康問題的重要性、技術(shù)的可行性和資源的可及性，居家健康項(xiàng)目的主要任務(wù)是：1、推進(jìn)社區(qū)全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)推動社區(qū)居民健康簽約工作，逐步落實(shí)全科醫(yī)生的健康管理責(zé)任，實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生與居民責(zé)任契約關(guān)系，責(zé)任簽約率與重點(diǎn)對象覆蓋率逐年提高，達(dá)到每個(gè)首席醫(yī)師家庭簽約數(shù)超過2500人，重點(diǎn)對象覆蓋率達(dá)95%以上，轄區(qū)覆蓋率80%以上，高于全區(qū)評價(jià)水平，形成家庭健康管理的良性互動。2、促進(jìn)不同人群的自我保健自我保健是衛(wèi)生保健工作中的一種措施和手段。它要求人們對健康有比較全面的認(rèn)識，知道如何保持和增進(jìn)健康，出現(xiàn)異常時(shí)知道如何處置進(jìn)行自我救助。通過各種形式的健康教育和健康促進(jìn)，使不同人群的自我保健意識和健康知識水平明顯提高。如通過社區(qū)健康咨詢、專家坐堂、專題講座等，使人群對相關(guān)疾病的預(yù)防保健知識不斷增加，觀念不斷強(qiáng)化，從而主動采取有利于健康的行為，達(dá)到自我保健目的。3、倡導(dǎo)慢性病的規(guī)范控制慢性病作為生命的一種伴隨狀態(tài)，沒有得到規(guī)范的控制是全國范圍內(nèi)的突出問題。以高血壓、糖尿病為代表的慢性病已經(jīng)成為社區(qū)主要健康問題，占據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本醫(yī)療服務(wù)對象的70%以上。通過一系列慢病管理小組，加強(qiáng)對慢性病的管理和診治力度，配合社區(qū)衛(wèi)生宣教，廣泛宣傳相關(guān)危險(xiǎn)因素，控制慢性病的發(fā)生率，改善預(yù)后。4、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷隨著社會的發(fā)展、生活節(jié)奏的加快和競爭壓力的加大，心理疾病逐漸成為重要的公共衛(wèi)生問題，每年投入的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用逐年增加。針對老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、離休干部和失意人群提供相應(yīng)的心理衛(wèi)生服務(wù)，給予更多的身心醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，倡導(dǎo)科學(xué)的生活方式。5、推動社區(qū)三級預(yù)防三級預(yù)防貫穿社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的全過程，社區(qū)也是真正實(shí)施三級預(yù)防的層面。免疫接種是傳染性疾病最有效的一級預(yù)防措施，對成熟的疫苗加強(qiáng)社會推廣,減少社區(qū)易感人群，可控人群免疫接種率達(dá)到95%，形成社區(qū)免疫屏障，有效保護(hù)社區(qū)居民健康。良好的生活方式也能有效預(yù)防疾病的發(fā)生。通過系列的宣傳、社區(qū)健康促進(jìn)，提高社區(qū)居民的預(yù)防意識，改變不良的生活方式，也能起到一級預(yù)防的作用。細(xì)化社區(qū)全科醫(yī)生家庭責(zé)任制目標(biāo)責(zé)任管理目錄，運(yùn)用醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)，對簽約對象健康狀況進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)測，早期預(yù)警、早期干預(yù)，可有效開展二級預(yù)防。對責(zé)任病人進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的診治，改善預(yù)后，促進(jìn)康復(fù)，達(dá)到三級預(yù)防的目的。6、推廣意外傷害預(yù)防和救護(hù)技能近年來意外傷害的發(fā)生率不斷增加，尤其是兒童和老人高發(fā)，對個(gè)人和家庭的身心健康均造成無法挽回的影響，我們要積極推廣相關(guān)預(yù)防知識，從家庭和社區(qū)角度盡量減少意外發(fā)生的機(jī)會和條件，完善迎博辦博有效機(jī)制，積極推廣意外發(fā)生急救技能，深化紅十字初級救護(hù)培訓(xùn)工作，使更多人了解和掌握急救技術(shù)，建立各層面的救護(hù)隊(duì)，增加社區(qū)意外傷害后的存活率，減少致殘率，保障居民健康。（二）實(shí)施途徑居家健康項(xiàng)目不僅需要社區(qū)全科醫(yī)生的全身心的投入，更需要全社區(qū)的關(guān)注以及每一位市民的積極參與。如何實(shí)現(xiàn)居家健康的各項(xiàng)目標(biāo)和任務(wù)，我們擬從以下幾個(gè)途徑予以推進(jìn)和實(shí)施。1、實(shí)現(xiàn)居家健康項(xiàng)目承接制結(jié)合日常工作情況，居家健康項(xiàng)目由不同機(jī)構(gòu)或科室具體承接，市政衛(wèi)生科落實(shí)日常監(jiān)管。同時(shí)成立民辦非企業(yè)組織“居家健康服務(wù)社”，具體組織協(xié)調(diào)社區(qū)各方，開展各類健康活動，以滿足社區(qū)居民的健康需求，促進(jìn)居家健康項(xiàng)目的實(shí)施和推進(jìn)。2、建立家庭醫(yī)生目標(biāo)責(zé)任制塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立家庭醫(yī)生目標(biāo)責(zé)任制，包括四個(gè)方面：（1）全科醫(yī)生和社區(qū)居民家庭建立簽約關(guān)系，責(zé)任醫(yī)生對簽約對象家庭承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)和延伸服務(wù)，并將簽約戶數(shù)與醫(yī)保額度掛鉤，激發(fā)社區(qū)全科醫(yī)生的工作積極性和進(jìn)入家庭實(shí)施衛(wèi)生服務(wù)的主動性。同時(shí)對實(shí)施過程進(jìn)行全程監(jiān)督，對醫(yī)療結(jié)果及衛(wèi)生費(fèi)用進(jìn)行質(zhì)量考核評估，對實(shí)施不力考核不稱職的給予淘汰，對質(zhì)優(yōu)量多者給予適當(dāng)獎勵(lì)。（2）全科醫(yī)生和社區(qū)居委建立對應(yīng)關(guān)系，全科醫(yī)生承擔(dān)負(fù)責(zé)社區(qū)居委的基本醫(yī)療延伸服務(wù)責(zé)任，包括高齡老人隨訪、家庭病床、老干部保健、高危人群隨訪等，組織推進(jìn)不同人群的自我保健工作，要求每周不少于2次下居委進(jìn)行服務(wù)。（3）建立家庭醫(yī)生社區(qū)咨詢坐堂制，全科戶籍醫(yī)生每2周一次為責(zé)任居委居民提供定點(diǎn)咨詢，可以在居委會，根據(jù)情況也可在綜合衛(wèi)生服務(wù)站，充分發(fā)揮綜合衛(wèi)生服務(wù)站宣傳、方便就醫(yī)、六位一體工作延伸等服務(wù)功能。（4）設(shè)立了慢性病自我管理小組指導(dǎo)制，全科醫(yī)生為各居委開展的慢性病自我管理小組工作提供技術(shù)支撐，保證自我管理小組按科學(xué)的方法和路徑開展自我管理工作。上述機(jī)制由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)日常管理、考核、完善任務(wù)。3、完善社區(qū)醫(yī)療資源共享制與仁濟(jì)、兒童醫(yī)學(xué)中心等轄區(qū)內(nèi)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源建立共享機(jī)制，并充分利用社區(qū)內(nèi)的其他資源，使居民受惠。（1）首席醫(yī)生會診制。對于疑難病例，提請社區(qū)衛(wèi)生中心聘任的仁濟(jì)醫(yī)院專家作為首席醫(yī)師進(jìn)行會診，提出正確的診治方案，使居民在基層醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)即能享受到社會優(yōu)質(zhì)專家資源，提高服務(wù)質(zhì)量。（2）建立社區(qū)預(yù)約直通車，直接與三甲醫(yī)院建立團(tuán)體預(yù)約會診制，由街道市政衛(wèi)生科申辦民辦非企業(yè)組織“居家健康服務(wù)社”負(fù)責(zé)組織實(shí)施，免除居民排隊(duì)掛號的煩惱，真正做到便民利民。（3）建立健康呼叫中心。將街道網(wǎng)格化信息平臺和市民救助熱線相對接，市民只需撥打街道統(tǒng)一的對外服務(wù)電話58391234，語音自動轉(zhuǎn)接至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康呼叫中心，24小時(shí)都有醫(yī)生為求助者解答問題。該服務(wù)由居家健康服務(wù)社承接提供。（4）成立“心靈撫慰”紅十字志愿者服務(wù)隊(duì)。通過選拔和推薦，從臨床心理醫(yī)生、學(xué)校心理輔導(dǎo)員和具有心理咨詢資格的社區(qū)居民中選擇自愿為民服務(wù)的人員成立“心靈撫慰”紅十字志愿者服務(wù)隊(duì)，通過心理咨詢工作室、心理咨詢熱線、心理健康講座等方式為居民服務(wù)，給予身心關(guān)懷，為需要的人進(jìn)行心理疏導(dǎo)和撫慰，早期干預(yù)以減少心理疾病的發(fā)生。該服務(wù)隊(duì)由街道紅十字會承接。4、推進(jìn)特定人群俱樂部制根據(jù)不同人群需求，選擇不同的服務(wù)手段，借助社區(qū)廣闊的空間和人力資源，不斷推進(jìn)各類健康俱樂部制。包括：街道計(jì)生辦、婦聯(lián)與社區(qū)幼兒園合作，繼續(xù)開展0—3歲科學(xué)育兒工作，改變家長不合理的育兒觀念，促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育；由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦幼保健科承接孕婦小組，繼續(xù)開展活動，指導(dǎo)孕婦科學(xué)胎教，并通過俱樂部活動減少產(chǎn)后憂郁癥的發(fā)生；繼續(xù)推進(jìn)街道計(jì)生協(xié)會與文建中學(xué)合作開展的第二輪防艾青春健康項(xiàng)目，引導(dǎo)學(xué)生要自尊自愛，養(yǎng)成良好的生活作風(fēng)，遠(yuǎn)離艾滋病的侵?jǐn)_；繼續(xù)推進(jìn)與街道殘聯(lián)康復(fù)中心舉辦的康復(fù)項(xiàng)目活動，促進(jìn)殘疾人員加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，勇敢面對生活；嘗試與街道組織科開展“心靈港灣”忘年交活動，使老干部們減少孤寂，促進(jìn)他們走出家庭，接觸社會，從而減少老年病的發(fā)生。5、建立健康教育巡講制根據(jù)社區(qū)居民健康需求，組織多種形式的健康教育巡講團(tuán)，其中主要包括：堅(jiān)持仁濟(jì)健康講壇品牌建設(shè)，主要由街道科普協(xié)會針對社區(qū)骨干進(jìn)行培訓(xùn)，促進(jìn)居民健康行為方式的養(yǎng)成；由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居家健康服務(wù)社承接，動員和組織社區(qū)全科醫(yī)生以外的衛(wèi)生人力資源組成的居家健康巡講團(tuán)，針對社區(qū)居民常見健康問題，以群眾喜聞樂見的形式，以居委為單位開展巡回健康教育講座，普及自我保健知識；針對重點(diǎn)慢性病成立慢病俱樂部專業(yè)講座，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)，主要講授相關(guān)疾病的預(yù)防保健知識，增強(qiáng)自我管理能力。四、工作要求(一)需求引導(dǎo)、群眾參與堅(jiān)持政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、社會參與，多方協(xié)調(diào)，不斷加大宣傳力度，形成人人參與居家健康建設(shè)的良好社會氛圍。(二)突出重點(diǎn)、循序漸