心血管外科先天性二尖瓣疾病治療技術(shù)操作規(guī)范

心血管外科先天性二尖瓣疾病治療技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)二尖瓣狹窄【適應(yīng)證】1.癥狀嚴重或臨床上出現(xiàn)嚴重肺靜脈高壓征象的患兒，應(yīng)立即進行手術(shù)治療。2.癥狀較輕，但有嚴重肺動脈高壓表現(xiàn)者，也要盡早手術(shù)。3.狹窄程度較重者可出現(xiàn)輕度癥狀，需使用強心、利尿藥物治療，心臟中度以上增大時，建議手術(shù)治療?！窘勺C】1.多器官功能衰竭。2.出凝血機制障礙?！拘g(shù)前準備】1.嬰幼兒患者有時出現(xiàn)心肌酶增高，應(yīng)予處理（心肌營養(yǎng)藥物治療），待復(fù)查結(jié)果正常后再進行手術(shù)。2.如合并呼吸道感染，術(shù)前應(yīng)積極治療。待感染痊愈后再手術(shù)。3.造影術(shù)后尤其是合并重度肺高壓的患兒3d內(nèi)不宜安排手術(shù)。4.充血性心力衰竭患者可同時服用髓樺利尿藥與保鉀利尿藥。對于已出現(xiàn)肺動脈高壓患者，服用地高辛改善右心功能。5.如果合并心律失常，需使用相應(yīng)的抗心律失常藥物。當出現(xiàn)不可控制的快性房速，如房顫、房撲時，應(yīng)進行抗凝治療。6.如計劃進行二尖瓣交界分離術(shù)，需詳細向患者及其家屬說明手術(shù)的可行和遠期結(jié)果。如果發(fā)生瓣膜的嚴重撕裂，造成關(guān)閉不全，需考慮進行二尖瓣人工瓣膜置換的可能性。7.向患者及其家屬說明人工機械瓣和生物瓣的優(yōu)、缺點，同時說明瓣膜置換術(shù)后圍手術(shù)期和遠期可能出現(xiàn)的問題。8.手術(shù)中應(yīng)常規(guī)準備食管超聲檢査?！静僮鞣椒俺绦颉?.二尖瓣修復(fù)術(shù)（1）麻醉與體位：氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。（2）手術(shù)步驟①切口及體外循環(huán)的建立，胸骨正中切口，經(jīng)升主動脈插動脈管，經(jīng)上、下腔靜脈插兩根靜脈管；常規(guī)經(jīng)房間溝右下肺靜脈前方插入左心引流管。②心肌保護：體溫降至32°C，阻斷主動脈，從主動脈根部灌注冷的含鉀晶體（小兒）或含血（成人>心臟停跳液。③二尖瓣的修復(fù)：心臟停跳后，切開右心房及房間隔進入左心房顯露二尖瓣。根據(jù)二尖瓣狹窄的病理，采取相應(yīng)的修復(fù)方法，包括瓣膜交界切開，腱索開窗、乳頭肌劈開，瓣上狹窄環(huán)切除等。即使二尖瓣修復(fù)術(shù)有時不夠理想，也要盡量避免對嬰幼兒施行二尖瓣替換手術(shù)。④縫合房間隔切口及左心排氣：二尖瓣修復(fù)完成后，用3-0或2-0的Prolene線縫合房間隔切口，在縫線打結(jié)，請麻醉醫(yī)師膨肺，驅(qū)使肺靜脈血回流入左心房及左心室，同時輕輕搖動心臟將左心內(nèi)的殘余氣體排除，此時升主動脈根部的停跳液灌注管也開始吸引，協(xié)助排盡左心內(nèi)的氣體。降低體外循環(huán)的灌注流量后開放升主動脈阻斷鉗，恢復(fù)冠狀動脈血流，心臟復(fù)跳。⑤體外循環(huán)的撤除：血流動力學(xué)滿意后，常規(guī)地撤除體外循環(huán)裝置，包括拔除上、下腔靜脈插管，停升主動脈根部的灌注管吸引，拔除灌注管，靜脈給予魚精蛋白中和肝素，最后撤除升主動脈灌注管。⑥關(guān)胸、放置引流管：徹底止血后，心包和縱隔放置引流管，用鋼絲縫合固定胸骨，逐層縫合肌肉、皮下組織和皮膚。2.二尖瓣替換術(shù)（1）麻醉與體位：氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。（2）手術(shù)步驟①切口及體外循環(huán)的建立：胸骨正中切口，經(jīng)升主動脈插動脈管，經(jīng)上、下腔靜脈插兩根靜脈管；常規(guī)經(jīng)房間溝右上肺靜脈前方插入左心引流管。②心肌保護：體溫降至32'C，阻斷主動脈，從主動脈根部灌注冷的含鉀晶體（小兒）或含血（成人）心臟停跳液。③二尖瓣的顯露及切除：心臟停跳后，切開右心房及房間隔進入左心房顯露二尖瓣，距瓣環(huán)2?3mm切除病變的瓣組織。④瓣環(huán)大小的測定：用二尖瓣換瓣專用塞規(guī)，測量瓣環(huán)的大小，選擇合適型號的人工瓣膜。⑤人造二尖瓣的植入：人造二尖瓣的縫合固定分為連續(xù)縫合和間斷縫合兩種方法。因兒童瓣環(huán)組織相對脆弱，最好采用間斷褥式縫合法。每一部分瓣環(huán)分別用6X14雙頭針帶墊片，垂直褥式縫合6?7針，縫線再穿過人造瓣膜的縫合緣，所有縫線縫好后將人造二尖瓣順著縫線推入自體瓣環(huán)，確認人造瓣瓣環(huán)落人自體瓣環(huán)中后，各褥式縫合線逐一打結(jié)。⑥縫合房間隔切口及左心排氣：同“二尖瓣修復(fù)術(shù)”。⑦體外循環(huán)的撤除：同“二尖瓣修復(fù)術(shù)”。⑧關(guān)胸、放置引流管：同“二尖瓣修復(fù)術(shù)”?！拘g(shù)后處理】1.控制液體的入量，必要吋靜脈應(yīng)用血管活性藥物。2.強心、利拔治療，并適當補鉀。注意防止電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀應(yīng)及時糾正，以防室性心律失常的發(fā)生。3.心臟擴大明顯者，建議長期應(yīng)用ACEI類藥物和β受體阻滯藥。4.術(shù)后早期每日查血液凝血酶原時間、活動度、國際比值。人工機械瓣膜置換術(shù)患者，需終身抗凝，INR值維持在2.0?2.5。如為生物瓣，術(shù)后需口服華法林進行抗凝治療3個月，維持INR值在2.0?2.5。5.建議術(shù)后每年復(fù)査心電圖、X線胸片和超聲心動圖。【注意事項】1.術(shù)中操作要仔細、輕柔，防止損傷左心室后壁。2.術(shù)后盡可能預(yù)防并積極處理口腔疾患，預(yù)防人造瓣膜替換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全【適應(yīng)證】1.癥狀嚴重或臨床上出現(xiàn)嚴重肺靜脈高壓征象的患兒，應(yīng)立即進行手術(shù)治療。2.癥狀較輕，但有嚴重肺動脈高壓表現(xiàn)者，也要盡早手術(shù)。3.重度二尖瓣膜反流患者應(yīng)及早手術(shù)。4.中度反流、無癥狀而左心室功能低下或中度左心室功能障礙的患者，應(yīng)手術(shù)治療。5.中度反流、無癥狀而輕度左心室功能障礙者應(yīng)擇期手術(shù)。【禁忌證】1.多器官功能衰竭。2.出凝血機制障礙?！拘g(shù)前準備】同“二尖瓣狹窄”?！静僮鞣椒俺绦颉?.二尖瓣修復(fù)術(shù)（1）麻醉與體位：氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。（2）手術(shù)步驟①切口及體外循環(huán)的建立：胸骨正中切口，經(jīng)升主動脈插動脈管，經(jīng)上、下腔靜脈插兩根靜脈管；常規(guī)經(jīng)房間溝右上肺靜脈前方插入左心引流管。②心肌保護：體溫降至32攝氏度，阻斷主動脈，從主動脈根部灌注冷的含鉀晶體（小兒）或含血（成人）心臟停跳液。③二尖瓣的修復(fù)：心臟停跳后，切開右心房及房間隔進入左心房顯露二尖瓣，根據(jù)二尖瓣關(guān)閉不全的病理，釆取相應(yīng)的修復(fù)方法。I型瓣葉活動正常的手術(shù)方法瓣環(huán)擴大和變形：10歲以上患兒，可用人造瓣環(huán)行瓣環(huán)成形術(shù)；10歲以下的患兒，可選用后瓣葉矩形切除或交界折疊的方法。瓣葉裂：前葉裂：切除異常腱索，縫合瓣裂；如裂開的瓣葉邊緣增厚，卷縮，則需用心包片修補瓣裂；如瓣杯擴大，加用人造瓣環(huán)。二尖瓣：一般行前外及后外交界折疊，必要時折疊間隔交界。瓣葉缺損：后瓣葉缺損，可游離缺損兩側(cè)瓣葉，直接縫合對合的瓣緣；前瓣葉缺損則根據(jù)缺損范圍直接縫合或用心包片修補。II型瓣葉脫垂的手術(shù)方法：腱索缺如：矩形切除腱索缺如的瓣葉或?qū)⒚摯拱耆~游離緣縫合于次級腱索上，腱索過長：縮短腱索或用矩瑕切除脫垂瓣葉的方法，如合并瓣環(huán)擴大，加用人造瓣環(huán)。乳頭肌過長：可采用乳頭肌縮短的方法。III型瓣葉活動受限：乳頭肌正常的瓣葉活動受限。如交界融合則切開交界，同時放置入造瓣環(huán)。腱索短縮的乳頭肌開窗以擴大腱索間的間隙，同時放置入造瓣環(huán)。乳頭肌異常