潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療課件

潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診斷及治療（ulcerativecolitis,UC）副主任醫(yī)師馬衛(wèi)平2012.3潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是一種病因不明的慢性非特異性腸道炎性疾病。病變主要累及結(jié)腸膜和粘膜下層。范圍多自遠(yuǎn)段結(jié)腸開始，可逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及未段回腸，呈連續(xù)性分布。臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、粘液膿血便。此病在歐美發(fā)達地區(qū)發(fā)病率高，在我國隨著生活水準(zhǔn)的日益提高，發(fā)病率也在增高。潰瘍性結(jié)腸炎可首發(fā)于兒童期，但多見于20歲以后，發(fā)病第一高峰期為20～25歲，第二高峰期為50～60歲。病程自1月至30年不等。定義閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療本病病因不明，發(fā)病機制亦不甚清楚，目前認(rèn)為由多因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、感染、遺傳、免疫等因素病因和發(fā)病機制閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療環(huán)境因素發(fā)達國家發(fā)病率持續(xù)增高吸煙能促進血栓形成，增加克羅恩病危險性，但能有預(yù)防UC的作用快餐食品UC的發(fā)病率。另過敏食物可能加重腸道反應(yīng)閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療

與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處（癥狀，病理）長期探索及可疑病原中，多種渠道檢測無陽性結(jié)果發(fā)現(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌感染可能為其促發(fā)因素感染因素閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療免疫因素

本病常有免疫調(diào)節(jié)異常。病灶粘膜中有亢進的免疫炎癥反應(yīng)，參與的細(xì)胞成分有中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T和B淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等。這些效應(yīng)細(xì)胞釋放出的抗體、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)引起組織破壞與炎性病變。在疾病炎癥過程中又有大量氧自由基形成，加重了腸粘膜的損害程度。閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療p-ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）UC↑CCA-IgG（結(jié)腸炎結(jié)合抗體）UC↑T淋巴細(xì)胞Th1參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)CD↑↑Th2產(chǎn)生體液免疫反應(yīng)UC↑↑免疫因子、介質(zhì):調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子IL-2

免疫抑制性細(xì)胞因子IL-10

促炎癥細(xì)胞因子等IL-6參與炎癥損傷修復(fù)物質(zhì)：反應(yīng)性氧化產(chǎn)物（RCMS）一氧化氮（NO)免疫因素閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療

大量研究資料表明：本病在同一家族中單卵雙胎高于雙卵雙胎患者一級親屬發(fā)病率高，其配偶發(fā)病率不高在不同種族間也有明顯差別，白種人發(fā)病高于黑種人，提示其發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為UC符合多基因病的遺傳規(guī)律，是由許多對等位基因共同作用的結(jié)果，在一定的環(huán)境因素作用下由于遺傳易感性而發(fā)病遺傳因素閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療精神因素

精神抑郁和焦慮，對本病的發(fā)生與復(fù)發(fā)可能有一定的影響。認(rèn)為精神因素可以是本病發(fā)作的誘因，也可以是本病反復(fù)發(fā)作的繼發(fā)性表現(xiàn)閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療UC的發(fā)病機制

作用腸道菌叢參與環(huán)境因子遺傳易感者腸道免疫和非免疫系統(tǒng)啟動

免疫反應(yīng)和炎癥臨床癥狀（下圖直觀表示）閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療NatClinPractGastroenterolHepatol.7:390-407;2006

環(huán)境精神心理因素UC的發(fā)病機制腸腔微生物抗原

免疫應(yīng)答遺傳易感性UC閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療病理病變部位：位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段性分布，多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸。也可擴展至全結(jié)腸，如果累及回腸末端，稱為倒灌性回腸炎病變早期：黏膜彌漫性炎癥，可見充血、水腫、灶性出血，黏膜面呈彌漫性細(xì)顆粒狀，組織變脆、觸之易出血。有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少等，病變主要在黏膜層與黏膜下層病程中、晚期：大量肉芽腫組織增生，出現(xiàn)假性息肉，結(jié)腸變形縮短，腸腔變窄，少數(shù)可癌變閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療臨床表現(xiàn)起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)起病病程呈慢性經(jīng)過，發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)持續(xù)并逐漸加重誘因：飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關(guān)閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療腹瀉原因：主要由于炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對水鈉吸收障礙及結(jié)腸運動功能失常所致特點：黏液膿血便（活動期重要表現(xiàn)）腹痛：疼痛程度不一部位：左下腹特點：隱痛，陣痛，有疼痛—便意—便后緩解的規(guī)律中毒性巨結(jié)腸，持續(xù)性劇烈腹痛其他：常有腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐等

消化系統(tǒng)癥狀閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療體征輕、中型者左下腹輕壓痛，條狀包塊重型和暴發(fā)型者：明顯壓痛和鼓腸中毒性結(jié)腸擴張、腸穿孔等并發(fā)癥時可出現(xiàn)腹膜炎閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療全身表現(xiàn)活動期：低熱或中等發(fā)熱，重癥或有合并癥者高熱，心率增快病情進展與惡化患者:衰竭、消瘦、貧血、水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥、營養(yǎng)障礙等閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療腸外表現(xiàn)

部分病人有杵狀指、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性肝炎等。偶見淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療按本病的病程、程度、范圍及病期進行綜合分型根據(jù)病程經(jīng)過分型：初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性暴發(fā)型根據(jù)病情嚴(yán)重程度分型①輕型：腹瀉4次/d以下，無全身癥狀，血沉正常②中型：介于輕、重度之間，一般指腹瀉4次/d以上，僅伴有輕微全身表現(xiàn)③重型：腹瀉6次/d以上，有明顯粘液血便，T＞37.7℃，P＞90次/min，Hb≤75g/L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，短期內(nèi)體重明顯減輕臨床分型閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療根據(jù)病變范圍分型：直腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎廣泛性或全結(jié)腸炎（倒灌性）區(qū)域分布者稱區(qū)域性結(jié)腸炎根據(jù)病期可分為:

活動期緩解期閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療并發(fā)癥1.中毒性結(jié)腸擴張：多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥病人，毒血癥明顯，脫水、電解質(zhì)紊亂，鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音消失，WBC↑↑X線腹部平片：結(jié)腸擴張，結(jié)腸袋消失可引起急性穿孔。常因低鉀、鋇灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片酊誘發(fā)2.直腸結(jié)腸癌變3.其他并發(fā)癥：腸大出血發(fā)生率約3%，腸穿孔、腸梗阻，偶見瘺管形成、肛門直腸周圍膿腫閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療實驗室檢查和其他檢查1.血液檢查：Hb：中、重度患者下降WBC：活動期升高ESR↑及C反應(yīng)蛋白↑：活動期之標(biāo)志血清白蛋白↓水電解質(zhì)失衡PT延長閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療2.糞便檢查：常規(guī)檢查：常有粘液、膿血便，鏡檢有RBC、WBC及巨噬細(xì)胞病原學(xué)檢查：排除感染性結(jié)腸炎常規(guī)致病菌培養(yǎng)新鮮糞便找阿米巴滋養(yǎng)體及包囊血吸蟲卵及孵化閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療3.自身抗體檢測

特異性抗體特異性

UCp－ANCA14％～98％（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）

CDASCA56％～92％（抗釀酒酵母抗體）閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療4.結(jié)腸鏡檢查,特征性病變有：①黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆易出血②黏膜有多發(fā)性淺表潰瘍，其形態(tài)、大小不一，呈彌漫性分布，附有膿血性分泌物，黏膜彌漫性充血、水腫③可見假性息肉（炎性息肉）形成，結(jié)腸袋往往變鈍或消失活檢：見炎癥表現(xiàn)，可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少及上皮變化閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療早期潰結(jié)直腸閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療早期（輕度）潰結(jié)直腸閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療中度潰結(jié)直腸閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療潰結(jié)乙狀結(jié)腸，中度閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療潰結(jié)降結(jié)腸，中重度閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療潰結(jié)脾曲閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療潰結(jié)橫結(jié)腸閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療5.X線鋇劑灌腸檢查：

目的：①確定病變部位和范圍②了解病變活動性和嚴(yán)重性③確診并發(fā)癥和鑒別診斷表現(xiàn)：①黏膜粗亂或有細(xì)顆粒改變②多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，以及見小龕影或條狀存鋇區(qū)，也可見多個小的原形充盈缺損③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬、腸管縮短、變細(xì)，可呈鉛管狀④息肉形成閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療診斷標(biāo)準(zhǔn)1993年全國慢性非感染性腸道疾病學(xué)術(shù)研討會制定的太原標(biāo)準(zhǔn)（摘要）①臨床表現(xiàn)：持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身癥狀，在排除感染性腸炎、Crohn病、缺血性腸病、放射性腸炎等基礎(chǔ)上，具有上述結(jié)腸鏡檢查、病理、X線鋇劑灌腸征象中之一項，可以診斷本?、谂R床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡表現(xiàn)或典型X線鋇灌腸檢查表現(xiàn)者可診斷③有典型的臨床表現(xiàn)或典型既往史而目前結(jié)腸鏡檢查或X線鋇灌腸檢查無典型改變，應(yīng)列為“疑診”隨診閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療

臨床有慢性腹瀉、粘液便或粘液血便，疑診本病時應(yīng)作下列檢查：

1．多次糞便培養(yǎng)痢疾桿菌，涂片找阿米巴以及根據(jù)流行區(qū)特點作除外血吸蟲病等的檢查

2.乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查，兼作黏膜活檢，暴發(fā)型和重癥患者可以暫緩檢查

3．鋇劑灌腸檢查確定病變的性質(zhì)、程度及范圍，同時除外腸道其他疾病診斷步驟閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療慢性細(xì)菌性痢疾阿米巴腸炎慢性血吸蟲病大腸癌腸易激綜合征Crohn病鑒別診斷閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療項目結(jié)腸Crohn病潰瘍性結(jié)腸炎癥狀有腹瀉但膿血便少膿血便多見病變分布呈節(jié)段性病變連續(xù)直腸受累少見絕大多數(shù)受累末段回腸受累多見少見腸腔狹窄多見、偏心性少見、中心性瘺管形成多見罕見內(nèi)鏡表現(xiàn)縱行或匍行潰瘍伴周圍黏膜正常或鵝卵石樣改變潰瘍淺，黏膜彌漫性充血、水腫，顆粒狀、脆性增加病理改變節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍，非干酪性肉芽腫病變主要在黏膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫，杯狀細(xì)胞減少潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸Crohn病的鑒別閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療治療

控制急性發(fā)作，維持緩解，減少復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥一般治療：強調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)糾正水、電解質(zhì)失衡輸血改善貧血，輸白蛋白等病情嚴(yán)重者禁食、靜脈營養(yǎng)開展心理治療腹痛、腹瀉對癥處理，控制繼發(fā)感染閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療消炎藥（美沙拉嗪、SASP等）免疫抑制劑（AZA、6-MP等）新型生物制劑（Infliximab等）中醫(yī)藥治療抗生素微生態(tài)制劑營養(yǎng)支持其它

······UC的藥物治療pharmaceuticals閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療藥物治療：⑴氨基水楊酸制劑①柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.0～6.0/d，分4次口服，病情緩解2.0/d，維持1～2年②5-氨基水楊酸（5-ASA）：3.0～4.0/d，分4次口服，病情緩解，1～2g/d，維持治療③病變局限于乙狀結(jié)腸以下，可考慮灌腸治療

SASP2g或5-ASA1g

地塞米松5mg保留灌腸1次/d

生理鹽水100ml閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療⑵糖皮質(zhì)激素：適用于暴發(fā)型或重型患者，控制、減輕毒血癥潑尼松

40～60mg/d，分次口服，病情緩解后，逐漸遞減至10～15mg/d，可維持?jǐn)?shù)月⑶免疫抑制劑：

硫唑嘌呤

1.5mg/(kg·d)，分次口服，療程一年閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療美沙拉嗪作用機制5-ASA通過作用各種炎癥發(fā)生的途徑，抑制炎癥反應(yīng)發(fā)生：抑制——環(huán)氧化酶、脂質(zhì)氧化酶、血栓合成酶——減少花生四烯酸產(chǎn)生——抑制炎癥反應(yīng)清除——氧自由基——抑制腸粘膜脂肪酸氧化——降低腸上皮通透性——抑制炎癥反應(yīng)增強——熱休克蛋白表達——保護腸粘膜上皮細(xì)胞抑制——NOS活性——降低NO水平——減少炎癥發(fā)生通過——PPARγ通道——負(fù)調(diào)節(jié)NF-κB表達——減少促炎介質(zhì)IL-2，增加抑炎介質(zhì)IL-10的釋放——抑制炎癥反應(yīng)美沙拉嗪具有非特異性抗炎作用，能夠治療腸道炎癥閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療SevereModerateMildInfliximabAZA/6-MP/MTX

AntibioticsAminosalicylates(ASA)Corticosteroids-BudesonideSurgeryBowelrestInfliximabCorticosteroidsStepUporBottomUp50-70%10-20%20-40%TCMTCMTCM閬中市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥：早期介入、貫穿始終潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療SevereSurgeryBowelrestModerateCorticosteroidsMildInfliximabImmunomodulatorsAminosalicylatesStepdownorTop-downTCMTCMTCM閬中市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥：早期介入、貫穿始終潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療目的Objectives

誘導(dǎo)緩解維持緩解減少并發(fā)癥改善生活質(zhì)量心理鼓勵Medicaltherapiesforinflammatoryboweldiseaseaimtoinduceandmaintaindiseaseremission,decreasedisease-associatedcomplications,includingmalnutrition,osteoporosis,andcoloncancer,andultimately,improvethepatient’squalityoflife.LichtensteinGR.GastroenterolClinNAm2004;33(2):xv-xvi閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療傳統(tǒng)治療目標(biāo)

新的治療目標(biāo)最新治療目標(biāo)

控制發(fā)作維持緩解預(yù)防復(fù)發(fā)，防治

并發(fā)癥保證生活質(zhì)量PanaccioneRetal.APT2008;28:674-88早期干預(yù)聯(lián)合治療長程治療徹底治療誘導(dǎo)迅速反應(yīng)不用激素維持治療完全的黏膜愈合防止并發(fā)癥、住院和手術(shù)提高生活質(zhì)量治療目標(biāo)的對比ObjectivesContrast

閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療中醫(yī)藥診療優(yōu)勢TCM

個體化的治療方案審證求因、審因論治

整體觀念、平衡臟腑陰陽

減少藥毒、解決并發(fā)癥

配伍嚴(yán)謹(jǐn)、化解西藥困惑改善癥狀、提高生活質(zhì)量增強體質(zhì)、預(yù)防復(fù)發(fā)

······閬中市中醫(yī)醫(yī)院個體化的治療方案潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療中醫(yī)特色療法DistinctiveTherapies······

辯證施治、中藥內(nèi)服四聯(lián)療法中藥灌腸法微波隔姜灸經(jīng)皮穴位電刺激耳穴埋籽中藥足浴辨證施膳、營養(yǎng)支持閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療辯證施治六方劑Sixprescriptions

大腸濕熱證芍藥湯脾虛濕蘊證參苓白術(shù)散寒熱錯雜證烏梅丸肝郁脾虛證痛瀉要方、四逆散脾腎陽虛證理中湯、四神丸陰血虧虛證駐車丸

AstraglusRoot(RadixAstragali)加減運用貴變通！潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療常用四聯(lián)療法SpecialDrugCombination

閬中市中醫(yī)醫(yī)院潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療

潰結(jié)灌腸液

（丁澤民先生經(jīng)驗方）

清熱燥濕行氣活血消腫止痛

獨創(chuàng)的治療方法—灌腸中藥Enemaherbs閬中市中醫(yī)醫(yī)院辯證以實為主者：白頭翁30g黃柏10g黃連6g白芍10g甘草6g防風(fēng)10g地榆20g枳殼10g，加水至8