圍術(shù)期疼痛管理

00IntroductionAcutePostoperativePain

PersistentPostoperativePain

123Epidemiology

DefinitionRiskfactors

456PaintrajectoriesPreventionTreatment01Epidemiology

AcutePostoperativePain

PersistentPostoperativePain

1全世界2發(fā)生率3發(fā)病機(jī)制4管理2.34億次手術(shù)APP80%

PPP5-50%多種不理想5公共衛(wèi)生環(huán)境例數(shù)手術(shù)方式發(fā)生率丹麥1135子宮切除術(shù)32%／1年95整形隆乳術(shù)++~+++9.5%/1年瑞典1461腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)5.5%／1年英國1294全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)

THA++~+++15％，6%／1年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)

TKA++~+++6%，1%1年美國1030全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)

46%(mean),3分(mean)，5分(1年后，最低)THA

38％，TKA

53%公共衛(wèi)生環(huán)境新型鎮(zhèn)痛藥的發(fā)展是落后的阿片類藥物是唯一一類廣泛并成功使用的鎮(zhèn)痛劑制藥業(yè)不愿進(jìn)一步開發(fā)新產(chǎn)品臨床試驗(yàn)證明鎮(zhèn)痛劑的功效的任務(wù)非常艱巨$

2010年，美國FDA牽頭組建了一個(gè)名為ACTION的團(tuán)隊(duì)，要求研究者以及企業(yè)對PPP的預(yù)防進(jìn)行基礎(chǔ)和臨床研究。AnalgesicClinicalTrialInnovationsOpportunitiesNetworks啟動(dòng)和促進(jìn)廣泛的利益相關(guān)者的戰(zhàn)略合作明確以共享數(shù)據(jù)，最佳實(shí)踐和創(chuàng)新思維作為目的

這些利益相關(guān)者將會(huì)貢獻(xiàn)他們的資源來促進(jìn)對話以及發(fā)展特殊項(xiàng)目，這樣可以快速有效的進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥物的開發(fā)關(guān)鍵目的AND產(chǎn)業(yè)、學(xué)術(shù)界、專業(yè)組織、病人團(tuán)體其他政府機(jī)構(gòu)等數(shù)據(jù)、科學(xué)技術(shù)、基礎(chǔ)設(shè)施和金融資源TheACTIONcommitteehasmadesomerecommendationsforconductingclinicaltrialsforPPPprevention.ClinicaltrialsexaminingPPPneedtoincludepreoperative,intraoperative,andearlyandlatepostoperativeparametersandtheoutcomeneedstobeassessedatthedefinedtimepoint.

02DefinitionPersistentPostoperativePain

Persisitentpainaftersurgeryofgreaterthanthreemonthsduration.[IASP]PostoperativePersisitentPain（PPP）TimeframetwoorthreemonthsCausesLocationFunctionroleoutothercausesWhetheritistwomonthsorthreemonthsepidemiologicalandclinicaltrialsitisvitaltoselectaconservativetimeframeundergovariousclinicalteststoruleoutotherpathologicalcausesTimeframetwoorthreemonthsCausesLocationFunctionroleoutothercausesinstabilityofthetibialfemoraljiontorpatellarmaltrackingESRCRPwhitebloodcellcountTimeframetwoorthreemonthsCausesLocationFunctionroleoutothercausestheoperatedsurgicalsite

TimeframetwoorthreemonthsCausesLocationFunctionroleoutothercauses

theoperatedsurgicalsite

consequencefromPPPonphysicalandsocialfunctionthedegreeofdisabilitydecreasehealthrelatedqualityoflifethecostoftreatmentcanbepredictedthevalueofpreventionwillbeappreciatedSOThecostfortreatmentofPPPandthedegreeofdisabilityfromPPParehighandthereforeanymeasuresundertakentodecreasetheincidenceofPPPwillhaveasignificantimpactonthehealthcareresources.

03Riskfactors

PersistentPostoperativePain

PreoperativeriskfactorsIntraoperativeriskfactorsPostoperativeriskfactors312社會(huì)心理因素術(shù)前疼痛影響APP向PPP轉(zhuǎn)化認(rèn)知和情緒過程是最能影響慢性疼痛形成的個(gè)體危險(xiǎn)因素疼痛恐懼及術(shù)前焦慮與增強(qiáng)的APP及PPP的增加有關(guān)PPP的預(yù)測因子、獨(dú)立危險(xiǎn)因素、誘因年齡性別其它丹麥的一項(xiàng)研究，認(rèn)為子宮切除術(shù)術(shù)后出現(xiàn)PPP的危險(xiǎn)因素,術(shù)前盆腔痛，既往剖宮產(chǎn)史，存在其它疼痛問題，以疼痛為理由行子宮切除的患者PreoperativeriskfactorsIntraoperativeriskfactorsPostoperativeriskfactors312手術(shù)區(qū)域存在主要神經(jīng)經(jīng)過的手術(shù)，發(fā)生率高術(shù)中神經(jīng)損傷可能只是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素其他因素決定了神經(jīng)損傷的患者最終是否發(fā)展為神經(jīng)病理性疼痛大量的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)神經(jīng)損傷可能是疼痛慢性化的重要因素Intraoperativeriskfactors截肢、開胸、乳腺、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)不是所有術(shù)中報(bào)告有神經(jīng)損傷的癥狀的手術(shù)都出現(xiàn)PPP不幸的是沒有一項(xiàng)更深層次的解剖結(jié)構(gòu)及神經(jīng)生理功能方面的研究神經(jīng)保護(hù)DoesearlypostoperativeanalgesictherapiesdecreasethePPPincidencePostoperativeriskfactors急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛的機(jī)制復(fù)雜且認(rèn)知太少PPPAPP目前多數(shù)臨床試驗(yàn)主要是針對術(shù)后急性疼痛尤其是住院患者術(shù)后疼痛增加被認(rèn)為是PPP得獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有充分的理由認(rèn)為嚴(yán)重急性術(shù)后疼痛的患者更敏感，也更容易發(fā)展成為PPP。來自丹麥的一項(xiàng)回顧性研究顯示，子宮切除術(shù)后嚴(yán)重的APP，是術(shù)后一年存在PPP的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。乳腺、心臟腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)剖宮產(chǎn)、髖關(guān)節(jié)置換急性術(shù)后疼痛強(qiáng)度相關(guān)PPP全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)的圍術(shù)期因素不相關(guān)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合口服普瑞巴林降低然而，對于患者康復(fù)后出院的亞急性術(shù)后疼痛的臨床研究和指南很有限04PostoperativepaintrajectoriesAcutePostoperativePain

PersistentPostoperativePain

常用的的量化疼痛強(qiáng)度的方法“snapshot”性質(zhì)可能限制他的實(shí)用性一種描述術(shù)后疼痛體驗(yàn)的新方法描述疼痛分?jǐn)?shù)－時(shí)間變化趨勢APP可能發(fā)展成PPP的一個(gè)預(yù)測工具有利于優(yōu)疼痛管理方案singlepainintensityscorespostoperative

paintrajectories

vsPatrickJ.Tighe,LindaT.Le-Wendling,AmeetPatel,BaimingZou,andRogerB.Fillingim.Clinicallyderivedearlypostoperativepaintrajectoriesdifferbyage,sex,andtypeofsurgery.Pain.2015April;156(4):609–617.一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，通過一個(gè)大型電子病例系統(tǒng)，收集和分析外科病例數(shù)據(jù)，目的是確定年齡、性別、手術(shù)類型對術(shù)后疼痛軌跡是否影響，推導(dǎo)并評估臨床術(shù)后24h內(nèi)的疼痛。1、不論男性還是女性，平均術(shù)后疼痛評分隨時(shí)間的推移而下降2、女性病人每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的術(shù)后疼痛評分均低于男性病人3、女性病人疼痛軌跡值下降的幅度大于男性患者genderfemalemale1、所有年齡組，平均術(shù)后疼痛評分隨時(shí)間的推移而減少2、年輕患者比老年患者術(shù)后疼痛評分高，但疼痛軌跡值下降的幅度反而大Agegroup20-3940-64≥651、不同的手術(shù)類型，術(shù)后疼痛評分隨時(shí)間的推移而減少，肌肉骨骼手術(shù)例外2、初始術(shù)后疼痛評分皮膚>消化>泌尿>神經(jīng)>肺>肌肉骨骼>心臟外科3、每小時(shí)疼痛評分下降的幅度，消化>肺>泌尿>皮膚、神經(jīng)、心外,肌肉骨骼手術(shù)術(shù)后疼痛評分遞增Typeofsurguryintegumentarydigestiveurinarynervouspulmonarymusculoskeletalcardiovascular05PreventionandTreatmentAcutePostoperativePain

PersistentPostoperativePain

社會(huì)心理進(jìn)行干預(yù)：認(rèn)知行為療法：一項(xiàng)前瞻性干預(yù)性研究認(rèn)為認(rèn)知療法（CBT）可以減輕負(fù)面的情緒以及疼痛相關(guān)的不良后果。一項(xiàng)單中心前瞻性研究認(rèn)為認(rèn)知行為治療可改善術(shù)后疼痛。Riddle等研究了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，選擇性的招募了高度驚恐及高度焦慮的患者。術(shù)后2個(gè)月，接受了CBT療法/應(yīng)對技能訓(xùn)練的患者恐懼疼痛的表現(xiàn)、疼痛程度及功能恢復(fù)情況均好于常規(guī)護(hù)理組，因此CBT對術(shù)后疼痛的治療有潛在的益處，這也是在未來會(huì)受到研究者關(guān)注的領(lǐng)域。多個(gè)臨床研究顯示，抗抑郁藥（例如，文拉法辛）可降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率，但尚不清楚這些藥理學(xué)措施減少負(fù)面影響因素所獲得的益處有多少。非藥理學(xué)治療措施可以選擇，有關(guān)臨床META分析認(rèn)為，相比于其它積極治療法，認(rèn)知行為療法能夠減輕疼痛的強(qiáng)度、及其負(fù)面影響、以及疼痛引起的功能障礙。