周圍型肺癌的CT診斷

掃描技術(shù)的重要性好的圖像質(zhì)量是胸部影像學(xué)診斷的基礎(chǔ)CT參數(shù)應(yīng)調(diào)整到最佳：合適的窗寬和窗位，肺窗必須是肺算法（肺窗：W1600，C-600；縱隔窗：W400，C40）增強(qiáng)掃描：平掃+增強(qiáng)小于2mm病灶：小視野掃描或重建（薄層1-2mm）多平面重組（MPR）5mm2mm男性，52歲查體發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)女性，42歲查體發(fā)現(xiàn)右肺占位5mm2mm區(qū)分病灶與血管結(jié)構(gòu)男，63歲5mm軟組織算法1mm肺算法申請(qǐng)單：查體發(fā)現(xiàn)左肺占位詢問(wèn)病史：40天前曾發(fā)熱4-5天，體溫達(dá)度，當(dāng)時(shí)咳黃痰，白細(xì)胞萬(wàn)三維后處理：顯示病變的形態(tài)周圍型肺癌的CT征象病灶的大小病灶的邊緣病灶的周圍征象病灶的密度病灶的增強(qiáng)病灶的大小病灶的直徑越大，惡性可能性越大（322例直徑2cm以上的病灶，85%為惡性）良性病灶多小于3cm，很少大于4cm小于3cm的結(jié)節(jié)在30歲以前幾乎都是良性：20-29歲81個(gè)病灶，只有2例肺癌，大多數(shù)為結(jié)核球大于40歲，大于4cm的病灶，診斷肺癌極少錯(cuò)誤（排除炎性腫物）小于30歲，周圍型病灶，直徑小于3cm，基本可排除肺癌診斷（三三原則）。若無(wú)轉(zhuǎn)移性病灶，特異性接近100%女性，28歲查體發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)腫物結(jié)核球男，60歲右肺鱗癌邊緣清晰的肺內(nèi)大腫塊，要首先考慮肺癌病灶的邊緣征象分葉征毛刺征分葉征是周圍型肺癌最常見(jiàn)的基本征象，呈花瓣?duì)?，常?guī)CT檢出率

30-50%，薄層CT96%病理基礎(chǔ)：肺癌向各方向生長(zhǎng)速度不同所致分葉征，尤其深分葉的診斷價(jià)值較大邊緣光整一般是良性病變的特點(diǎn)少數(shù)良性病變可出現(xiàn)分葉：錯(cuò)構(gòu)瘤最常見(jiàn)

分葉征分葉狀結(jié)節(jié)，84%為惡性病變（301醫(yī)院）深分葉伴有分葉的錯(cuò)構(gòu)瘤女性，41歲查體發(fā)現(xiàn)錯(cuò)構(gòu)瘤是最常見(jiàn)的可出現(xiàn)分葉的良性病變男性，45歲發(fā)熱2周，38度炎性腫塊毛刺病理基礎(chǔ)：腫瘤侵襲性生長(zhǎng)所致CT：基底較粗、向外逐漸變細(xì)典型的肺癌毛刺為短細(xì)毛刺，呈日光放射狀；細(xì)長(zhǎng)毛刺亦較常見(jiàn)，胡須狀。腺癌常見(jiàn)毛刺是周圍型肺癌最重要的征象，其對(duì)肺癌的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%毛刺病灶的周圍征象胸膜凹陷征支氣管截?cái)嗾餮芗餍啬ぐ枷菡鞑±砘A(chǔ)：病灶內(nèi)纖維瘢痕收縮，并牽拉臟層胸膜內(nèi)陷所致肺癌發(fā)生率較高，尤其小肺癌：93%（張志勇）主要見(jiàn)于腺癌其出現(xiàn)高度提示胸膜受侵（特異性40-85%）臟層胸膜：T2縱隔胸膜、膈?。篢3結(jié)核與胸膜之間的粘連帶可似胸膜凹陷征胸膜凹陷征胸膜凹陷征女性，60歲查體發(fā)現(xiàn)右肺占位手術(shù)病理為中低分化腺癌支氣管截?cái)嗾餮芗髦車难芟虿≡罹奂?，血管在病灶邊緣中斷或穿過(guò)病灶對(duì)肺癌診斷是否有特異性目前尚有爭(zhēng)議筆者的經(jīng)驗(yàn)：如果病灶將血管牽拉呈直線狀或弧形，則特異性極高高分化腺癌大部分呈原位腺癌肺硬化性血管瘤病灶的密度征象空泡征支氣管充氣征磨玻璃密度鈣化壞死空洞空泡征病灶內(nèi)小泡狀含氣區(qū)，直徑小于5mm病理基礎(chǔ)：病灶內(nèi)未被腫瘤侵犯的含氣肺泡主要見(jiàn)于腺癌（20%-30%）部分炎性結(jié)節(jié)和結(jié)核球，內(nèi)部出現(xiàn)小的壞死灶，影像上可類似空泡征蜂窩征只見(jiàn)于肺腺癌結(jié)核球支氣管充氣征呈細(xì)條狀，直徑約1mm左右的空氣密度影；或呈小泡狀的空氣密度影，見(jiàn)于連續(xù)層面病理上為正?；驍U(kuò)張的支氣管該征象肺癌常見(jiàn)，主要見(jiàn)于腺癌（小于3cm：腺癌29%，鱗癌3%，小細(xì)胞癌0%）。粘液性原位腺癌肺炎性腫塊支氣管充氣征是肺癌溫和生物學(xué)行為的體現(xiàn)左肺下葉浸潤(rùn)性腺癌5mm3mm小于2cm肺結(jié)節(jié)支氣管充氣征高度提示病變?yōu)閻盒韵侔?5%，良性5%（各20例）壞死肺鱗癌肺膿腫上腹部不適，鋇餐透視發(fā)現(xiàn)肺占位，不發(fā)熱白細(xì)胞1萬(wàn)3，中性粒增高女，52歲聲嘶2月5mm咳嗽、痰中帶血10天，不發(fā)熱1周前白細(xì)胞1萬(wàn)3男性，61歲中低分化鱗癌女，69歲腺癌肺結(jié)核痰中查到結(jié)核桿菌男性，70歲右肺癌放療后3年咳嗽痰血，不發(fā)熱中分化鱗癌，侵及臟層胸膜男，48歲發(fā)熱，度肺膿腫空洞小結(jié)小病灶（小于2-3cm）出現(xiàn)空洞診斷肺癌應(yīng)慎重未經(jīng)治療的癌性空洞不與支氣管相通（0/135)空洞性病變?nèi)缗c引流支氣管相通，常為結(jié)核空洞性病變伴液平，如外緣清晰，高度提示肺癌診斷腺癌的空洞常伴線樣分隔空洞性病灶，如發(fā)現(xiàn)引流支氣管與之相通，可排除肺癌診斷鈣化良性鈣化 層狀、中心性鈣化、爆米花樣鈣化、彌漫性鈣化鈣化的體積占腫瘤體積的10%以上惡性鈣化（15.8%）泥沙樣鈣化（不定形鈣化）偏心性鈣化良惡性鈣化的形態(tài)女性，56歲，右側(cè)乳腺癌結(jié)核球骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移軟骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移局限性磨玻璃密度影（GGO）指CT上肺局部密度略增高，病變內(nèi)可見(jiàn)血管及支氣管影，邊緣清晰者稱為GGN分為純GGO和混合性GGO邊緣清晰的GGO和混合性GGO，高度提示病變?yōu)榉伟┖桶┣安∽冄葑儯杭僄GO混合性GGO完全實(shí)性結(jié)節(jié)掃描技術(shù)需采用1mm薄層CT磨玻璃密度肺癌與炎癥的鑒別男，57歲咳嗽半月，不發(fā)熱呈片狀而非球狀的磨玻璃密度影常為炎癥GGN內(nèi)出現(xiàn)小葉間隔增厚，提示為炎癥男性，30歲發(fā)熱1天，血相不高肺癌炎癥邊緣清晰的純GGN出現(xiàn)空泡高度提示肺癌女性，62歲查體發(fā)現(xiàn)肺占位浸潤(rùn)性腺癌，浸潤(rùn)至胸膜下，未見(jiàn)侵犯臟層胸膜GGN或混合性GGN，胸膜凹陷征提示肺癌男，65歲，查體發(fā)現(xiàn)5mm層厚2013-11-222mm層厚2014-2-72014-3-3前段：浸潤(rùn)性腺癌，侵及臟層胸膜后段：原位腺癌原位腺癌（粘液性BAC)5mm2mm2011/2015腺癌分類2011年分類不再使用細(xì)支氣管肺泡癌和混合性腺癌的概念，改稱原位腺癌和微浸潤(rùn)腺癌原位腺癌：周圍型，腫瘤細(xì)胞沿肺泡間隔生長(zhǎng)，肺泡間隔完好，未侵犯基底膜，未累及淋巴管、血管、胸膜（即無(wú)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)）將非典型腺瘤樣增生和原位腺癌歸類為浸潤(rùn)前病變目前各醫(yī)院對(duì)原位腺癌、微浸潤(rùn)及浸潤(rùn)性腺癌的標(biāo)準(zhǔn)有差異非典型腺瘤樣增生（AAH）腺癌的癌前病變病理上的典型表現(xiàn)小于5mm，但由于標(biāo)本固定和肺組織萎縮，影像上一般表現(xiàn)為＜6-7mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)典型為小于8mm的邊緣清晰的圓形GGO（9例）可多發(fā)與原位腺癌的鑒別部分AAH密度較原位癌密度低不伴有小泡征小于8mm內(nèi)不見(jiàn)血管男性，31歲查體發(fā)現(xiàn)非典型腺瘤樣增生5mm2mm2008年2011年持續(xù)多年不變的AAH1mm層厚AAHBAC原位腺癌（AIS）表現(xiàn)為邊緣清晰的純GGN，邊清，密度均勻，其內(nèi)偶見(jiàn)小泡征，長(zhǎng)徑小于3cm一般GGN內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性成分提示為微浸潤(rùn)腺癌或浸潤(rùn)性腺癌，病理為浸潤(rùn)性腺癌引起的纖維化10年生存率100%（浸潤(rùn)前病變）5mm的AISCT上為7mm5mm層厚2mm層厚男，70歲原位腺癌（BAC）微浸潤(rùn)腺癌（MIA）長(zhǎng)徑≤3cm，腫瘤細(xì)胞以貼壁生長(zhǎng)為主，間質(zhì)浸潤(rùn)最大直徑≤5mm腫瘤不侵犯血管、淋巴管或胸膜，不出現(xiàn)腫瘤性壞死需手術(shù)切除，完整切除5年生存率100%典型的CT表現(xiàn)為≤3cm的混合性磨玻璃密度影，其內(nèi)實(shí)性成分≤5mm微浸潤(rùn)腺癌男性，53歲微浸潤(rùn)腺癌浸潤(rùn)前病變與浸潤(rùn)性肺癌的鑒別浸潤(rùn)前病變（AAH、AIS）可不手術(shù)，觀察即可，MIA和浸潤(rùn)性腺癌需手術(shù)切除混合性GGN實(shí)性成分＞5mm純GGN，長(zhǎng)徑＞純GGN，病變內(nèi)血管增粗、迂曲，出現(xiàn)支氣管充氣征（尤其支氣管擴(kuò)張）純GGN，病變出現(xiàn)邊緣毛刺、小泡征、胸膜凹陷征密度較高或不均勻的純GGN隨診過(guò)程中長(zhǎng)大的GGN（1年生長(zhǎng)＞2mm）女性，74歲5mm實(shí)性成分6mm女性，65歲男性，74歲男性，49歲女性，55歲以貼壁生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性腺癌胸膜凹陷征浸潤(rùn)性腺癌和原位腺癌男，60歲2014-9（6mm）2015-6（9mm）男性，59歲左肺微浸潤(rùn)腺癌，7mm2004年2011年伴肺泡癌成分的混合性腺癌磨玻璃密度癌與治療、預(yù)后的關(guān)系純磨玻璃密度肺癌楔形切除即可，且無(wú)需化療純GGO，5年生存率為100%混合性GGO，實(shí)性成分直徑小于5mm者，5年生存率為100%實(shí)性成分5-15mm5年生存率為72%，大于15mm者為57%也有學(xué)者的資料顯示：磨玻璃密度影大于病灶的50%，5年生存率為100%小于15mm的純磨玻璃密度影隨診觀察是安全的，推薦隨診時(shí)間首次3月，之后1年，一旦出現(xiàn)實(shí)性成分、毛刺或胸膜凹陷征，應(yīng)立即手術(shù)磨玻璃密度肺癌的處理和隨診＜5mm的純GGN無(wú)需隨診或每年隨診1次＞5mm，＜純GGN，3月后隨診。持續(xù)存在，每年隨診1次＞純GGN，3月后隨診。持續(xù)存在，手術(shù)切除伴實(shí)性成分者，3月后隨診。持續(xù)存在，手術(shù)切除多發(fā)純GGN，應(yīng)采取較保守的方案多發(fā)純GGN,伴發(fā)主要病灶，應(yīng)首先處理主要病灶隨診過(guò)程中，病灶增大或出現(xiàn)實(shí)性成分，應(yīng)手術(shù)磨玻璃密度肺癌的隨診目前最權(quán)威的是2013年Fleischer學(xué)會(huì)非實(shí)性肺結(jié)節(jié)隨診指南小于5mm的純GGN不需隨診439例純GGN，10%隨診過(guò)程中生長(zhǎng)，1%發(fā)展為微浸潤(rùn)或浸潤(rùn)性癌結(jié)論：＜5mm的純GGO，隨診時(shí)間應(yīng)為年腺癌伴雙肺多發(fā)不典型腺瘤樣增生2mm5mm2mm女性，43歲，查體左肺左肺占位肺癌還是結(jié)核？肺結(jié)核增強(qiáng)掃描肺癌或多或少都有血供以CT值的凈增加值15-20HU為閾值，鑒別良惡性的敏感性為98%，特異性為73%（Swensen）其最大價(jià)值在于鑒別肺癌和結(jié)核球肺中分化腺癌男，78歲查體發(fā)現(xiàn)右肺占位3天，不發(fā)熱CEA大于100纖支鏡查到腺癌肺癌葉間胸膜轉(zhuǎn)移CT診斷葉間胸膜轉(zhuǎn)移屬M(fèi)1a期，提示病變?yōu)橥砥?，手術(shù)不能治愈葉間胸膜轉(zhuǎn)移（干性胸膜轉(zhuǎn)移）的生存期平均為38月，顯