腔隙性腦梗的診療

1腔隙性腦堵塞

(LacunarInfraction,LI)整理課件2一、定義指大腦半球或腦干深部的小穿動脈，在長期高血壓的根底上，血管壁發(fā)生病變，最終管腔閉塞，缺血、壞死和液化的腦組織由吞噬細(xì)胞移走形成空腔，故稱腔隙性腦梗死。約占全部腦梗死的20%-30%。呈不規(guī)那么圓形、卵圓形或狹長形，直徑在0.2-20mm，多為3-4mm。好發(fā)部位：常見的發(fā)病部位有殼核、尾狀核、內(nèi)囊、丘腦及腦橋、少數(shù)位于放射冠及腦室管膜下區(qū)。整理課件3二、病因：1.高血壓高血壓在腔隙性腦梗死患者的發(fā)病率為45%～90%。長期高血壓造成腦內(nèi)小動脈血管壁變性，使得管腔變窄，發(fā)生小動脈的閉塞。腔隙性腦梗死最常見的原因是高血壓動脈硬化，尤其是慢性高血壓超過21.3/12.7kPa〔160/95mmHg〕時。且舒張壓升高對本病的影響作用更明顯。整理課件42.動脈硬化腔隙性腦梗死與動脈硬化緊密關(guān)聯(lián)。有觀測證實基底節(jié)、內(nèi)囊區(qū)腔隙病灶的供血動脈有嚴(yán)重的腦動脈硬化改變，即節(jié)段性的動脈結(jié)構(gòu)破壞、纖維素樣壞死或血管壞死。也有人發(fā)現(xiàn)髓質(zhì)動脈中明顯的改變是管壁的透明樣變，及血管管腔的狹窄，各腦區(qū)腔隙性梗死的頻度與動脈硬化的程度成正比。3.糖尿病糖尿病可導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體、腎臟、視網(wǎng)膜、周圍神經(jīng)和腦神經(jīng)的小動脈梗死性病變，糖尿病時血的凝固性和黏度增高、血小板黏附性增強(qiáng)，但糖尿病對腦的小血管病變的作用尚未明確定位。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果說明，糖尿病是卒中的危險因素之一，但尚缺乏糖尿病和腔隙性腦梗死有聯(lián)系的證據(jù)。研究也僅確認(rèn)糖尿病與多發(fā)性的腔隙性腦梗死有關(guān)，而與單發(fā)的無關(guān)。整理課件54.栓子〔1〕心源性栓子風(fēng)濕性心臟病或非風(fēng)濕性心臟病的附壁栓子脫落?！?〕動脈源性栓子包括有或無潰瘍的動脈粥樣硬化、纖維肌肉性血管病、夾層動脈瘤的血栓脫落。尤其是升主動脈、頸動脈中粥樣硬化斑脫落形成的栓子，是引起腔隙性腦梗死的重要原因之一，已引起越來越多的關(guān)注。5.其他因素高脂血癥、高黏血癥、吸煙、飲酒和腦局部血流改變等因素對腔隙性腦梗死的發(fā)生也有一定影響。整理課件6基底節(jié)和丘腦的血供分布（內(nèi)側(cè)豆紋動脈群）（外側(cè)豆紋動脈群）（前脈絡(luò)膜動脈）（大腦后動脈分支）整理課件7整理課件8三、臨床表現(xiàn)：1、一般特點(diǎn)：①、多見于中老年人，男性＞女性，多數(shù)有高血壓病史。②、病癥較輕，體征單一，預(yù)后較好。③、一般無頭痛、顱高壓和意識障礙表現(xiàn)。④、許多患者無臨床病癥而由頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)。⑤、局部患者突然或逐漸起病，出現(xiàn)偏癱或偏身感覺障礙等局灶病癥。整理課件92、常見的腔隙綜合征：〔1〕純運(yùn)動型偏癱：最常見的類型，約占60%。特點(diǎn)是對側(cè)面部及上下肢大體相同程度輕偏癱，無感覺障礙、視覺障礙和皮質(zhì)功能障礙等。病變多位于內(nèi)囊、放射冠或腦橋?！?〕純感覺卒中：較常見，特點(diǎn)是偏身感覺缺失，可伴有感覺異常，如麻木、燒灼或沉重感、刺痛、僵硬感等。病變主要位于對側(cè)丘腦腹后外側(cè)核?！?〕共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱：病變對側(cè)輕偏癱伴小腦性共濟(jì)失調(diào)，偏癱下肢重于上肢〔足踝部明顯〕，面部較輕，共濟(jì)失調(diào)不能用無力來解釋，可伴錐體束征。病變位于腦橋基底部、內(nèi)囊或皮質(zhì)下白質(zhì)。整理課件10〔4〕構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征：約占20%，起病突然，病癥迅速達(dá)頂峰，表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、吞咽困難、病變對側(cè)中樞性面癱、面癱側(cè)手無力和精細(xì)動作笨拙，指鼻試驗不準(zhǔn)，輕度平衡障礙。病變位于腦橋基底部、內(nèi)囊前肢及膝部?！?〕感覺運(yùn)動性卒中：以偏身感覺障礙起病，再出現(xiàn)輕偏癱，病灶位于丘腦腹后核以及鄰近內(nèi)囊后肢，是丘腦膝狀體動脈分之或脈絡(luò)膜后動脈丘腦支閉塞所致。感覺病癥早于運(yùn)動病癥。整理課件11四、診斷

中老年患者，有多年高血壓病史，急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能障礙，CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的腦部有腔隙性病灶，可作出診斷。腔隙性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根本采用臨床、病理及CT掃描相結(jié)合的方法。整理課件12中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1.發(fā)病多由高血壓動脈硬化引起，呈急性或亞急性起病。2.多無意識障礙。3.腰穿腦脊液無紅細(xì)胞。4.臨床表現(xiàn)都不嚴(yán)重，較常表現(xiàn)為純感覺性卒中、純運(yùn)動性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱，構(gòu)音不全-手笨拙綜合征或感覺運(yùn)動性卒中等。5.有條件時行CT或MRI檢查，以明確診斷。整理課件13五、影像學(xué)特征1、

位置：常見于深部灰質(zhì)核團(tuán)：殼核、尾狀核、丘腦、內(nèi)囊、腦橋

皮層下白質(zhì)：常>65歲CADASIL：常染色體顯性遺傳病合并皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病。

2、大?。?lt;20mm；多數(shù)3-4mm圓形或橢圓形

整理課件14腔梗模式圖：兩側(cè)基底節(jié)及丘腦多發(fā)腔梗；同時可見V-R間隙〔黑箭〕整理課件15CT：極小的腔梗CT可以不顯示可見的腔梗為類圓形、邊界清晰的低密度影〔腦脊液密度〕常多發(fā)并伴有腦白質(zhì)脫髓鞘變性急性晚期或亞急性早期腔?？梢詮?qiáng)化整理課件16右側(cè)內(nèi)囊前肢慢性腔梗；左側(cè)MCA供血區(qū)陳舊性堵塞。整理課件17MRI：T1WI：小的邊界清晰的低信號灶；T2WI：較小的高信號灶；FLAIR：急性期為高信號灶；慢性期中心囊變局部信號減低，周圍為高信號。DWI：急性期/亞急性期為高信號。PWI：腦灌注壓下降引起腦局部血流動力學(xué)異常改變→神經(jīng)元功能改變→不可逆的神經(jīng)元形態(tài)學(xué)改變增強(qiáng)：急性晚期或亞急性早期可強(qiáng)化。MRA：可正常。整理課件18右側(cè)丘腦慢性腔梗：FLAIR像中心腦軟化灶低信號，周圍膠質(zhì)增生為高信號。整理課件19左側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)慢性腔隙性腦堵塞并周圍膠質(zhì)增生。整理課件20DWI：內(nèi)囊后肢的急性腔梗〔高信號〕，常伴有運(yùn)動功能受損。PWI整理課件21FLAIR像多發(fā)皮層下及側(cè)腦室旁高信號灶，局部區(qū)分急性和慢性腔梗；整理課件22丘腦內(nèi)側(cè)核在學(xué)習(xí)和記憶中發(fā)揮重要作用；該部位單側(cè)或雙側(cè)腔?？稍斐砂V呆，需特別注意。整理課件23六、鑒別診斷〔一〕、從病癥上鑒別TIA〔短暫性腦缺血發(fā)作〕指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床病癥一般持續(xù)10-20分鐘，多在1小時內(nèi)緩解，最長不超過24小時，不遺留神經(jīng)功能缺損病癥，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)〔CT、MRI〕檢查無責(zé)任病灶。TIA概念的演變整理課件24〔二〕、影像學(xué)鑒別1、點(diǎn)狀腦出血〔如以下圖〕整理課件252、腦囊蟲整理課件263、moyamoya病〔煙霧病〕腦底異常血管網(wǎng)，是一組以Willis環(huán)雙側(cè)主要分支血管〔頸內(nèi)動脈虹吸段及大腦前、中動脈，有時也包括大腦后動脈起始部〕慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞，繼發(fā)出現(xiàn)側(cè)支異常的小血管網(wǎng)為特點(diǎn)的腦血管病。因腦血管造影時呈現(xiàn)許多密集成堆的小血管影，似吸煙時吐出的煙霧，故名煙霧病。整理課件274、腦炎整理課件28七、治療目前尚無有效的治療方法，與腦梗死相似，在綜合治療及個體化治療的根底上，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)病因治療，預(yù)防再次發(fā)病。①有效控制高血壓和各種類型腦動脈硬化可減少腔隙性卒中可能性，是預(yù)防本病的關(guān)鍵。②可以應(yīng)用抗血小板聚集劑如阿司匹林③其他可適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物增加腦組織血液供給，促進(jìn)神經(jīng)功能恢