結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎衢州市人民醫(yī)院感染科彭春仙一、概念（Definition）

二、病因（Etiology）

三、病理（Pathology）

四、臨床表現(xiàn)（Clinicalpresentation）

㈠、癥狀（Symptoms）

㈡、體征（Signs）

五、診斷及鑒別診斷（DiagnosisanddifferentialDiagnosis）

六、治療（Treatment）

七、預后和預防定義由于TBB及其變態(tài)反應引起胸膜臟壁層的炎癥性疾病，主要病理改變，胸膜充血水腫，內(nèi)皮脫落，其表皮有纖維蛋白和漿液滲出，表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、呼吸困難。

發(fā)病機制主要是人體處于高敏狀態(tài)，當TBB和代謝產(chǎn)物進入胸腔迅速引起胸膜發(fā)生滲出性炎癥，是人體對TBB的Ⅵ型變態(tài)反應，多為原發(fā)性TB的伴發(fā)癥，故多見于青少年。

感染途徑1、局部播散：肺內(nèi)、肋骨、脊椎；2、淋巴播散：

肺門淋巴TB→淋巴引流障礙→逆流→胸膜；3、血行播散病理轉(zhuǎn)歸

早期胸膜充血、水腫、纖維蛋白滲出→進一步發(fā)展→大量漿液滲出→漿液纖維蛋白胸膜炎。治療及時是可完全吸收。不及時，引起包裹，發(fā)生的部位不同可出現(xiàn)肺底、葉間和縱隔積液，病情可遷延可引起肥厚、粘連、機化、鈣化使胸廓變形。臨床表現(xiàn)①發(fā)熱、畏寒；②TB中毒癥狀、咳嗽；③胸痛、呈銳刺痛，吸氣和咳嗽加重，可有放散痛，查體：呼吸淺促，患側(cè)呼吸動度↓，腋前線附近可聞及胸膜摩擦音，是診斷干性胸膜炎的重要體征；④呼吸困難，查體：患側(cè)胸廓飽滿，動度↓、氣管偏移健側(cè)，積液區(qū)叩實音，呼吸音消失，積液

上方因肺受壓，叩濁音，可聞及支氣管呼吸音。

輔助檢查（一）X線：

干性：偶見患側(cè)膈肌運動減弱；

少量：肋膈角模糊，變鈍。

大、中量：上淡下濃的均勻致密影，上緣呈外高內(nèi)低反拋物線型，縱隔氣管偏健側(cè)；

包裹：胸壁：橢圓，半月形突向肺內(nèi)；

葉間：梭形影；

肺低：膈肌抬高；（二）超聲：主要用于判斷積液、多少包裹、胸膜肥厚、穿刺定位；（三）抽液檢查：呈滲出液，偶有血性易凝固，比重>1.018、蛋白（+）>3.0%、細胞數(shù)>500，以淋巴為主，ADA升高；TBB：大量積液沉淀培養(yǎng)（+）可達20%。（四）血沉快，PPD（+）。

診斷與鑒別

診斷一般不困難，根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線和大多數(shù)就可診斷，因為TB性胸膜炎是臨床最常見的胸膜炎，尤其青少年，超聲和抽液可進一步診斷和鑒別。

漏出液與滲出液的鑒別鑒別要點漏出液滲出液原因非炎性所致炎癥、腫瘤、化學或物理刺激外觀淡黃，漿液性不定，可為血性、膿性、乳糜性透明度透明或微混多混濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽性葡萄糖測定與血糖相近常低于血糖水平細胞計數(shù)常＜100×10~6/L常＞500×10~6/L細胞分類以淋巴、間皮細胞為主根據(jù)不同病因，分別以中性粒細胞或淋巴細胞為主細菌學檢測陰性可找到病原菌積液/血清總蛋白＜0.5＞0.5積液/血清LDH比值＜0.6＞0.6LDH＜200IU＞200IU蛋白定性＜25g/L＞30g/L1.肺炎旁積液：尤其下葉肺炎、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、濃性痰、叩濁音、傳導↑、水泡音、管狀呼吸音、合并胸膜炎、量少，抽液的中性粒細胞為主，可查到病菌，抗菌素治療有效。

2.惡性胸水：多見于老年，胸液量大、血性、生長迅速、病情進展迅速，抗TB無效、細胞學檢查（+），血CEA升高等。

治療一般治療：休息、營養(yǎng)支持及對癥治療。抽液治療：中等量以上，有助于診斷，改善癥狀，防止肥厚、粘連，2-3次/周直到不易抽出。

注意：每次抽水<1000ml，因抽水過多過快可引起下列疾病：

1)胸膜反應：頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細、四肢發(fā)涼。處理：立即停止抽液，平臥、注意BP、休克、必要時付腎0.5mg皮下注射。2)急性肺水腫：咳嗽、咳大量泡沫痰、氣短、濕羅音、PaO2↓。處理：利尿、控制入量。3)氣胸。3.抗結(jié)核治療：

INH(H)RFP(R)PZA(A)SM(S)EMB(E)PAS(P)INH

抑制結(jié)核菌DNA合成全殺菌藥0.3qd(早上)

胸腔內(nèi)、氣管內(nèi)給藥周圍神經(jīng)炎、肝損害RFP

抑制RNA聚合酶，阻礙mRNA合成(A、B、C菌群)

全殺菌藥0.45-0.6qd(

50kg0.6qd)

廣譜抗生素 肝損害、消化道癥狀、偶過敏長效利福霉素衍生物利福定（RFD0.15～0.3qd)

利福噴汀（RFPT0.61次/w）SM 阻止蛋白質(zhì)合成，半殺菌藥1～0.75g肌注qd

聽力障礙、眩暈、腎功能損害PZA

半殺菌藥0.5tid吞噬細胞內(nèi)細菌、酸性環(huán)境、 高尿酸血癥、肝損害EMB

抑菌藥0.75qd視神經(jīng)炎PAS