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ThelatestrevisiononNovember22,2020ThelatestrevisiononNovember22,2020醫(yī)師資格證書(shū)遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表醫(yī)師資格證書(shū)遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表姓名性別近期二寸免冠正面半身照片出生日期年月日民族畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷身份證號(hào)碼單位通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話(huà)醫(yī)師資格級(jí)別：□執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師資格類(lèi)別：□臨床□中醫(yī)（含民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)）□口腔□公共衛(wèi)生原醫(yī)師資格證書(shū)編碼：申請(qǐng)人簽名：年月日單位初審意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：公章年月日負(fù)責(zé)人：公章年月日省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：公章年月日備注：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表姓名性別近期二寸免冠正面半身照片出生日期年月日民族畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話(huà)醫(yī)師資格級(jí)別：□執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師資格類(lèi)別：□臨床□中醫(yī)（含民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)）□口腔□公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍：醫(yī)師資格證書(shū)編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：申請(qǐng)人簽名：年月日單位初審意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：公章年月日負(fù)責(zé)人：公章年月日原注冊(cè)衛(wèi)生

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