核?；A(chǔ)知識培訓

核?；A(chǔ)知識培訓業(yè)務管理部1.什么是核保？在人身保險中，保險人對投保標的的風險加以審核、篩選、分類，以決定是否接受投保，承保條件如何，采用何種費率，以使同風險類別的個體危險達到一致，從而維持保費的公平合理，這一危險選擇的過程就被稱為核保。2.核?？紤]因素保險利益財務核保受益人道德危險年齡性別健康狀況及家族史職業(yè)特殊愛好3.保險利益我國《保險法》第十二條規(guī)定：“投保人對保險標的應當具有保險利益。投保人對保險標的不具有保險利益的，保險合同無效。保險利益是指投保人對保險標的具有的法律上承認的利益……”4.保險利益我國《保險法》第五十三條規(guī)定：投保人對下列人員具有保險利益：本人；配偶、子女、父母；前項以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬。除前款規(guī)定外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益。5.保險利益我司《個人人身險承保規(guī)程》規(guī)定：本公司要求投保人與被保險人之間必須存在保險利益關(guān)系。公司認可的投保人與被保險人之間的保險利益關(guān)系為本人、父母、配偶、子女及具有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬；雇傭關(guān)系及債權(quán)債務關(guān)系須個案考慮。6.財務核保的目的及要素評估被保險人的生命價值，確定其保險金額及與之相適應的保險需求，減少逆選擇。提高保單持續(xù)率。從保險利益的角度講，投保人和被保險人所提供的財務方面的信息同保險利益是否存在直接有關(guān)。7.受益人確定我國《保險法》第六十一條規(guī)定：“人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。被保險人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，可以由其監(jiān)護人指定受益人?！蓖瑫r規(guī)定：“投保人變更受益人時須經(jīng)被保險人同意。8.受益人確定受益人與被保險人之間要存在保險利益關(guān)系。我司《個人人身保險核保規(guī)程》規(guī)定：受益人與被保險人之間的保險利益關(guān)系為父母、配偶、子女。

9.道德風險的概念指對被保險人的死亡率產(chǎn)生影響的心理狀態(tài)，是投保人為了謀取保險金賠償或給付而投保，然后促成或故意制造保險事故，騙取保險金的風險。10.年齡年齡與死亡率的關(guān)系核保中對年齡的考慮1）未成人2）成年人

40歲以下40歲—60歲（電銷現(xiàn)售險種投保年齡到50歲）60歲以上11.年齡與死亡率的關(guān)系從死亡率曲線中可以看出，人群在10歲左右時死亡率是低的，從出生至10歲時死亡率逐年下降，面10歲以后死亡率即又開始逐年增加，尤其超過40歲后死亡率直線上升。12.年齡－年齡與疾病嬰幼兒、低齡兒童：急性病、傳染病、先天性疾病。青壯年：結(jié)核、腎炎、外傷。中老年：慢性病、療程長、花費高、預后不良。13.年齡—不同年齡的核?？紤]1）嬰幼兒/少兒

年齡保險利益逆選擇及道德風險2）成年人40歲以下：財務狀況，保險需求與收入40歲-50歲：投保動機

14.性別—性別與死亡率女性壽命長于男性除妊娠期外女性死亡率低于男性妊娠期婦女死亡率最高15.性別—性別與疾病重疾發(fā)病率男性高于女性某些疾病的發(fā)病率也與性別有關(guān)。

如甲狀腺疾病、風濕性疾病多見于女性；胃、食管疾病、血友病及先天性疾病以男性為多。16.性別—性別與意外傷害男性的意外傷害發(fā)生率較女性的高

社會活動更頻繁職業(yè)風險更高冒險、探險活動不良嗜好17.性別—性別與保險需求經(jīng)濟地位家庭地位家庭中的經(jīng)濟支柱，他們是家庭經(jīng)濟收入的主要來源，因此更需要保險保障。18.健康狀況既往病史現(xiàn)病癥身體機能狀況家庭史19.既往病史過去曾患過某種疾病或曾有外傷等都稱為既往病史。對于一些能夠治愈的急性病，如急性氣管炎、急性腰扭傷、一般骨折等，治愈一段時間后，可與健康人一樣參加保險；有些疾病不易治愈且易復發(fā)，如十二指腸潰瘍，還有些疾病即使臨床治愈，其死亡率仍大大高于健康人群，對于這些疾病，我們一定要參照《核保工作手冊》，做出公平、合理的核保結(jié)論。20.既往病史患病時間、門診或住院、治療經(jīng)過、相關(guān)檢查、診斷結(jié)果急慢性、單次或多次發(fā)病在何種醫(yī)院接受檢查或治療有無搶救記錄有無較完整的病歷及檢查記錄21.現(xiàn)病癥現(xiàn)病癥，即被保險人參加投保時存在于身體器官上的病癥。

1)投保時所患病癥如高血壓、糖尿病等，2)體檢所發(fā)現(xiàn)身體器官的不良機能狀態(tài)。對于現(xiàn)病患者原則上不能作為被保險人投保人壽保險，如腫瘤、尿毒癥、急性病患者等。但對于某些病情發(fā)展較為緩慢的慢性病，如高血壓、二型糖尿病患者，能夠通過統(tǒng)計學方法預測其將來的風險，也可以成為人身險的被保險人，核保人員可按照《核保工作手冊》對其進行風險評估，并做出核保結(jié)論。22.身體機能狀況體格，即體型，是通過身高和體重兩個指標綜合體現(xiàn)的，一般分超重、正常體重和體重不足通常用身體肥胖指數(shù)BMI表示，BMI=體重/身高的平方，超過30為超重，低于人群正常體重的統(tǒng)計學平均值為體重不足。23.身體機能狀況超重對于體重超重的，一定要查找原因，多于遺傳、內(nèi)分泌、代謝、進食過多及缺乏運動等所致。體重過高增加了冠狀動脈硬化癥、高血壓、糖尿病、血脂過高等風險因素，據(jù)統(tǒng)計肥胖癥患者的死亡率較正常人增加約3倍。體重過輕體重過輕的原因有營養(yǎng)不良、疾病或一些導致吸收減少或營養(yǎng)大量喪失的情況及自然生理傾向。近期體重顯著下降提示了可能潛伏的某些疾病。24.家族史---壽命人們早就發(fā)現(xiàn)長壽家庭多見長壽者，而短壽家族的大多數(shù)人享年不久。也就是說遺傳因素在決定壽命長短方面起著重要的作用。同時一些偶然因素也影響著人的壽命，如社會因素、自然因素、疾病因素等，有時這些因素的影響非常之大。核保人員在考慮被保險人壽命長短的時候，關(guān)鍵看其他因素如社會因素、自然因素、疾病因素對其自然壽命的影響?？傊?，在考慮壽命的遺傳因素作用時必須考慮其他因素的多方面的綜合影響。25.家族史—疾病遺傳性疾病遺傳易感性疾病家庭性疾病26.家族史--遺傳性疾病對有家族史且已表現(xiàn)出疾病的按各種疾病予以評定指在年紀很小時即出現(xiàn)癥狀體征的一些單基因遺傳病，如血友病、地中海貧血、鐮刀型貧血等，這類疾病可能在年幼時即死亡，核保人員須了解其嚴重性。

有下列特征者核保人員應考慮有遺傳病智能發(fā)育不全；軀體發(fā)育障礙，軀體生長遲滯，身體矮小，性發(fā)育不良等其他一些特征有唇裂、腭裂、小頭畸形等。27.家族史—遺傳易感性疾病如父母有高血壓或兄弟姐妹中有高血壓，被保險人又在50歲左右時則應高度警惕其有高血壓的可能；對于高血壓、冠心病、糖尿病、高脂蛋白血癥，父母兄弟姐妹中有兩人以上患同種疾病，應予以注意。28.職業(yè)職業(yè)不同即工作性質(zhì)不同，則意外事故的發(fā)生率及某些疾病(職業(yè)病)的罹患率不同，同時意外和疾病是影響人的死亡率的兩大重要因素，故對于被保險人職業(yè)風險的評估也是核保的重要內(nèi)容。29.職業(yè)職業(yè)上的危險主要有以下兩種：-----意外風險-----健康風險30.職業(yè)--意外風險一是工作性質(zhì)本身危險程度飛機試飛員、賽車手、探險家、特技演員等其危險程度極高；碼頭工人、林業(yè)工人、高架工人、土木工人、石工、炸藥操作員等意外傷害事故發(fā)生率高；漁業(yè)工人、礦井工人則可能發(fā)生大量的意外死亡；而機關(guān)干部、學校老師等危險相對較低。二是工作環(huán)境中職業(yè)有害因素農(nóng)藥制造工人、化工工人、煉鋼工人等由于生產(chǎn)過程中接觸的有害物質(zhì)，其意外傷害事故發(fā)生率較高。31.職業(yè)--身體健康風險生產(chǎn)性有害因素生產(chǎn)過程中的有害因素：抗病力下降，職業(yè)病

物理的：x射線化學的：苯、有機磷生物的：炭疽桿菌工作過程中的有害因素：

勞動組織和制度不合理、工作強度過大或工作安排不當、個別器官或系統(tǒng)過度緊張及長時間處于某種不良或使用不合理的工具等生產(chǎn)環(huán)境不理想：衛(wèi)生條件差，通風照明不良職業(yè)性疾病。32.特殊愛好業(yè)余愛好飲食嗜好嗜酒吸煙33.泰康祥云一號保障計劃投保規(guī)則（成人）一、本保障計劃由《泰康祥云順意兩全保險》及《泰康附加祥云如意重大疾病保險》組成。二、本保障計劃中的主險和附加險不可拆分銷售。三、本保障計劃為電話銷售渠道專屬產(chǎn)品，不在其它渠道中銷售、不可附加其他任何險種。四、本保障計劃的投保年齡為18周歲至50周歲（含）。五、本保障計劃的主險和附加險的交費期間必須保持一致，為躉交、5年交。六、本保障計劃的主險和附加險的首期交費方式必須保持一致，為移動pos機刷卡或銀行轉(zhuǎn)賬，續(xù)期交費方式只為銀行轉(zhuǎn)賬。34.泰康祥云一號保障計劃投保規(guī)則（成人）七、本保障計劃的主險和附加險的交費頻率必須保持一致，為躉交、月交、季交、半年交、年交。如果選擇月交保費的方式，則首期需交納兩個月的保費。八、本保障計劃躉交最低保費為5000元，5年交的最低年保費為2000元、附加險重大疾病投保金額以1萬元整數(shù)倍遞增且累計最高保險金額不得超過50萬元。九、本保障計劃主險、附加險保險金額均不計入個人壽險風險保額、個人重大疾病風險保額及體檢額度。十、投保本保障計劃的被保險人主險及附加險均不進行健康加費，健康告知異常者或既往有理賠、延期、拒保、次標準體承保經(jīng)歷者一律不予承保。十一、本保障計劃其他未盡事宜遵照《個人壽險投保規(guī)則（2008年6月版）》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。35.泰康祥云一號保障計劃投保規(guī)則（少兒）一、本保障計劃由《泰康祥云順意兩全保險》及《泰康附加祥云如意重大疾病保險》組成。二、本保障計劃中的主險和附加險不可拆分銷售。三、本保障計劃為電話銷售渠道專屬產(chǎn)品，不在其它渠道中銷售、不可附加其他任何險種。四、本保障計劃的投保年齡為0歲（出生滿30天且出院）至17周歲（含）。五、本保障計劃的主險和附加險的交費期間必須保持一致，為躉交、5年交。六、本保障計劃的主險和附加險的首期交費方式必須保持一致，為移動pos機刷卡或銀行轉(zhuǎn)賬，續(xù)期交費方式只為銀行轉(zhuǎn)賬。七、本保障計劃的主險和附加險的交費頻率必須保持一致，為躉交、月交、季交、半年交、年交。如果選擇月交保費的方式，則首期需交納兩個月的保費。36.泰康祥云一號保障計劃投保規(guī)則（少兒）八、本保障計劃躉交最低保費為5000元，5年交的最低年保費為2000元、附加險重大疾病投保金額以1萬元整數(shù)倍遞增。九、本保障計劃3周歲（含）以下未成年人累計重大疾病保險金額最高不得超過20萬元，3周歲以上未成年人累計重大疾病保險金額最高不得超過30萬元。十、本保障計劃主險、附加險保險金額均不計入個人壽險風險保額、個人重大疾病風險保額及體檢額度。十一、投保本保障計劃的被保險人主險及附加險均不進行健康加費，健康告知異常者或既往有理賠、延期、拒保、次標準體承保經(jīng)歷者一律不予承保。十二、本保障計劃其他未盡事宜遵照《個人壽險投保規(guī)則（2008年6月版）》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。37.拒保的疾病與其他情況1、凡患有下列疾病者，不予承保：（1）癲癇、智能障礙和患有精神疾病者，如癡呆、精神后遺癥等；（2）重度殘疾，如：雙目失明、兩肢以上斷離等以及手指缺失四指以上而從事危險工作者；（3）惡性腫瘤；（4）

慢性酒精中毒；（5）

肝硬化；（6）

嚴重糖尿病（如糖尿病伴蛋白尿）；

38.拒保的疾病與其他情況（7）

腎切除三年以內(nèi)（外傷性切除不在此限）；（8）

尿毒癥；（9）

腦血管病；如腦出血、腦梗塞等；（10）嚴重的血液病，如重度再生障礙性貧血、惡性組織細胞?。唬?1）中重度心臟病，如嚴重的冠心病、心絞痛、心肌梗塞；嚴重的風濕性心臟瓣膜病，嚴重的先天性心臟?。唬?2）艾滋病及HIV呈陽性者；（13）接受器官移植者。39.拒保的疾病與其他情況2、凡有下列情況者，不得承保：（1）涉及訴訟者；（2）在華居住期間短于一年的外籍人士和非法務工者；（3）從事《職業(yè)分類表》中拒保職業(yè)者；（4）經(jīng)公司審核，被保險人的額外死亡率為：壽險＞200%，重大疾病險＞150%的情況。40.高血壓、乙肝、糖尿病、肥胖、甲亢的基本知識及核保高血壓的診斷標準根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的標準，成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即為高血壓。41.高血壓的分類標準分類收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常偏高血壓130-13985-89高血壓一級（輕度）140-15990-99高血壓二級（中度）160-179100-109高血壓三級（重度）≥180≥11042.高血壓發(fā)病和哪些因素有關(guān)高血壓發(fā)病和很多因素有關(guān)，其中重要的有以下幾個方面：１.遺傳:高血壓病人中有家族史者高達５９％２.年齡:４０歲以后患病率明顯增加，兩性之間差別不大．３.超重肥胖:體重指數(shù)ＢＭＩ>24為超重ＢＭＩ>２６為肥胖４.高鹽飲食:每日食鹽量７-８g以上者發(fā)病率高,小于６g者不易發(fā)?。?吸煙和飲酒:尼古丁可使血壓一過性升高，增加降壓藥物劑量６.職業(yè)和環(huán)境:長期精神緊張或超負荷工作可導致血壓增高７.其他:種族，某些微量元素增多（如鎘）也有關(guān)43.高血壓的危害高血壓本身并不可怕，但如果血壓長期升高得不到控制，就會引起心、腦、腎、視網(wǎng)膜、主動脈、肺臟及其其他器官的各種并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，60%的冠心病、80%的腦血栓和90%的腦出血都與高血壓有關(guān)。與血壓正常者相比，高血壓病人的平均壽命會減少15-20年。44.高血壓通常的核保方式1、加費承保：對于輕中度高血壓且沒有合并明顯的心腦腎損害的患者，壽險和醫(yī)療險通常是按次標準體加費承保，加費型態(tài)為永久性加費。2、延期或拒保：對于重度高血壓尤其是高血壓合并有心腦腎等并發(fā)癥時，通常的核保方式是延期或拒保。3、高血壓不能做責任除外。4、如告知有高血壓病史者，祥云一號不予承保。45.病毒性肝炎病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的常見傳染病，具有傳染性強，傳播途徑復雜、流行面廣泛、發(fā)病率較高等特點。臨床上主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝腫大及肝功能損害，部分病人可有黃疸和發(fā)熱。病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎五種。急性肝炎病人大多在6個月內(nèi)恢復，乙型、丙型和丁型肝炎易變?yōu)槁?，少?shù)可發(fā)展為肝硬化。46.病毒性肝炎的傳播途徑甲型主要是經(jīng)食物傳播。預后較好。1988年上海發(fā)生的31萬余例甲型肝炎中，病死共47例，病死率0.015%。戊型肝炎的傳染途徑主要是糞-口感染。主要是水源污染導致流行，經(jīng)食物傳播或日常生活接觸患病者常呈局部流行或有明顯的家庭聚集性流行。1986及1988年新疆地區(qū)有7.8萬余人發(fā)生戊型肝炎流行，癥狀類似甲肝，但較甲肝嚴重，孕婦病死率較高。乙型、丙型、丁型肝炎主要是血液傳染。47.感染乙肝病毒后會有什么結(jié)果感染后由于被感染者機體免疫狀態(tài)不同出現(xiàn)不同的結(jié)果1、機體防御系統(tǒng)攻守適度，徹底清除病毒，產(chǎn)生保護性抗體。2、機體防御能力有限，長期與病毒展開拉鋸戰(zhàn)，導致慢性肝病→肝硬化→肝癌.3、防守過激,導致敵友不分,肝臟細胞大量壞死,最終發(fā)生肝功能衰竭.48.乙肝標志物的比較12345HBsAg+++--HBsAb---+-HBeAg+----HBeAb-+-+/--HBcAb++-++診斷大三陽急性感染小三陽變異的感染乙肝攜帶感染后免疫30%感染40感染后免疫傳染性高高有無30%假陽性49.大小三陽投保后如何處理？表面抗原陽性及小三陽者如經(jīng)體檢無其他異常，健康險可做除外承保，壽險和大病通?？杉淤M承保。大三陽者一般體內(nèi)乙肝病毒的復制非?；钴S，將來出現(xiàn)肝功能損害的發(fā)生率高，通常不予承保。50.糖尿病糖尿病是人體內(nèi)胰島素分泌絕對或相對不足以及靶細胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪和繼發(fā)的水、電解質(zhì)代謝紊亂。臨床上主要表現(xiàn)為“三多一少”，即“多飲、多尿、多食、消瘦”等癥狀。51.實驗室檢查1、尿糖測定：（+）腎小管吸收糖的功能相對尚好，腎糖閾增高，可無糖尿2、血糖測定:原來的診斷標準空腹血糖大于7.8mmol/L及任何時候血糖大于11.1mmol/L。現(xiàn)在大于7mmol/L就考慮。3、口服糖耐量試驗：空腹小于7.8mmol/L餐后2小時小于11.1mmol/L但高于正常者。4、糖化血紅蛋白：是反映糖尿病患者近2-3個月內(nèi)血糖控制情況的指標。它的檢測和進食無關(guān)。5、其他：多合并高脂血癥、腎功能改變等。52.糖尿病患者投保后如何承保？如無其他并發(fā)癥，通常是加費承保，此加費型態(tài)為永久性加費。如6個月內(nèi)血糖超過15.4mmol/L，通常延期承保。如糖尿病合并蛋白尿、自發(fā)性神經(jīng)病變等，通常拒保。53.肥胖肥胖的定義當進食熱量多于人體消耗量而以脂肪形式儲存體內(nèi)超過標準體重20%時或體重指數(shù)[體重(kg)/(身高2）（M2）]大于24稱為肥胖癥。無病因可尋者為