老年男性良性前列腺增生癥

老年男性良性前列腺增生癥1整理課件教學(xué)目的和要求了解流行病、發(fā)病率、病因及發(fā)病機(jī)制熟悉病理生理改變掌握臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原那么2整理課件內(nèi)容流行病及發(fā)病率病因及發(fā)病機(jī)制病理生理改變臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療3整理課件一、流行病及發(fā)病率良性前列腺增生〔benignprostatichyperplasia,BPH〕簡(jiǎn)稱前列腺增生，是老年男性排尿障礙最常見的一種疾病。發(fā)病率隨著老年男性年齡的增長(zhǎng)而增加。組織學(xué)前列腺增生通常發(fā)生在40歲以后，發(fā)病率逐年增高，80歲以上接近90%。4整理課件二、病因及發(fā)病機(jī)制BPH的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚。

研究者提出了許多學(xué)說(shuō)，但目前尚無(wú)一個(gè)學(xué)說(shuō)能夠圓滿地解釋BPH的病因。一般認(rèn)為老齡及有功能的睪丸存在是發(fā)生BPH的必備條件。5整理課件三、病理生理改變前列腺組織由腺體和間質(zhì)組成。前列腺腺體可分為周邊區(qū)、中央?yún)^(qū)和移行區(qū)三局部，最大的局部為周邊區(qū)，其次為中央?yún)^(qū)，兩者占腺體的95%，其余5%的腺體為移行區(qū)。6整理課件前列腺增生開始于尿道周圍粘膜下腺體區(qū)域及移行區(qū)，形成多中心性的基質(zhì)結(jié)節(jié)?；|(zhì)結(jié)節(jié)由增生的纖維和平滑肌組成。

7整理課件尿道周圍腺體增生進(jìn)展很慢，且只能向膀胱方向開展，成為所謂的中葉增生。8整理課件

移行區(qū)的基質(zhì)結(jié)節(jié)可以分泌各種生長(zhǎng)因子，通過(guò)基質(zhì)-上皮細(xì)胞相互作用機(jī)制，使移行區(qū)彌漫增大。9整理課件增生的前列腺組織向外擠壓外周腺體組織，被擠壓組織退行性改變，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維組織，形成灰白色堅(jiān)硬的假包膜，即外科包膜。10整理課件前列腺增生造成膀胱出口梗阻：①機(jī)械因素；②動(dòng)力因素11整理課件增生的前列腺組織向下移行擠壓后尿道，使前列腺尿道部狹窄伸長(zhǎng)，排尿阻力增大；假設(shè)增生腺體伸向膀胱，那么造成膀胱出口狹窄；①機(jī)械因素：12整理課件在機(jī)械、炎癥、或其他因素刺激下，前列腺增生組織內(nèi)的腎上腺能受體〔α1-AR〕興奮，活性增強(qiáng)，使前列腺組織中平滑肌收縮，加大排尿阻力。②動(dòng)力因素：13整理課件①為克服排尿阻力，膀胱逼尿肌收縮力增強(qiáng)，平滑肌纖維增生，縱橫交錯(cuò)而形成小梁結(jié)構(gòu)；②尿路上皮在小梁之間形成小室，嚴(yán)重時(shí)小室可向膀胱外突出形成假性憩室；前列腺增生引起膀胱出口梗阻，可繼發(fā)如下病理生理改變：14整理課件③如果尿路梗阻長(zhǎng)期不能解除，逼尿肌將失去代償功能，不能完全排空尿液，出現(xiàn)剩余尿。④隨著剩余尿量增加，膀胱變成無(wú)張力無(wú)收縮力的囊袋，導(dǎo)致輸尿管末端活瓣功能喪失，發(fā)生膀胱輸尿管尿液反流，造成腎積水、腎功能不全等上尿路損害。15整理課件四、臨床表現(xiàn)一般在50歲以后出現(xiàn)病癥。病癥與前列腺增生后的體積并不成比例，而是和梗阻的程度、病變開展速度，以及是否合并感染、結(jié)石、腎功能損害等有關(guān)。病變一般進(jìn)展緩慢，病癥時(shí)輕時(shí)重，在增生不引起梗阻或者僅引起輕度梗阻時(shí)可全無(wú)病癥。16整理課件BPH臨床主要有三組病癥：⑴膀胱刺激病癥；⑵梗阻病癥；⑶梗阻并發(fā)癥；17整理課件尿頻是前列腺增生病人最早出現(xiàn)的病癥，開始多為夜尿次數(shù)增多,隨后白天也出現(xiàn)尿頻，當(dāng)夜尿次數(shù)3次以上時(shí),說(shuō)明膀胱出口梗阻已到達(dá)一定程度。

⑴膀胱刺激病癥18整理課件尿頻可伴有排尿不盡感或尿急，初期因前列腺充血刺激引起,隨著病情進(jìn)展，剩余尿量增多時(shí)，可因膀胱長(zhǎng)期處于局部充盈狀態(tài)，有效容量減小，造成尿頻加重。19整理課件①排尿困難進(jìn)行性排尿困難是前列腺增生最重要的病癥，進(jìn)展緩慢。主要表現(xiàn)為排尿等待、緩慢、排尿費(fèi)力、排尿時(shí)間延長(zhǎng)，繼而出現(xiàn)尿線變細(xì)無(wú)力、射程縮短，甚至尿不成線、尿流中斷、尿后滴瀝等。⑵梗阻病癥:20整理課件②剩余尿、尿潴留梗阻加重到一定程度，排尿時(shí)不能排盡膀胱內(nèi)全部尿液，出現(xiàn)剩余尿，過(guò)多的剩余尿可使膀胱失去收縮能力，逐漸發(fā)生慢性尿潴留，并可出現(xiàn)充溢性尿失禁。剩余尿大于150ml時(shí)，腎積水發(fā)生率為55%。遇天氣變化、過(guò)度勞累、飲酒、房事等原因，前列腺突然充血水腫，可發(fā)生急性尿潴留。21整理課件⑶梗阻并發(fā)癥:①血尿：發(fā)生率約20%。鏡下血尿、肉眼血尿甚至血塊，引起急性尿潴留。原因：腺體毛細(xì)血管、小血管，受到增生腺體的牽拉，尤其在膀胱強(qiáng)力收縮排尿時(shí)，可出現(xiàn)血管破裂；增生腺體壓迫靜脈叢，使小靜脈淤血。22整理課件②尿路、生殖器感染：BPH引起下尿路梗阻時(shí)，可導(dǎo)致尿路感染，尤其在有剩余尿時(shí)，誘發(fā)感染時(shí)機(jī)更多。出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激病癥，繼發(fā)上行尿路感染時(shí)，出現(xiàn)腰痛、畏冷、發(fā)熱等全身病癥。伴發(fā)急性附睪炎時(shí)，出現(xiàn)附睪腫大、疼痛，甚至發(fā)熱。23整理課件③上尿路擴(kuò)張、腎功能損害：膀胱大量剩余尿和膀胱內(nèi)壓≥40cmH2O是導(dǎo)致上尿路擴(kuò)張的主要原因。晚期可出現(xiàn)腎積水、腎功能損害。24整理課件④膀胱結(jié)石：膀胱剩余尿的長(zhǎng)期存在，尿液中的晶體將沉淀形成結(jié)石。假設(shè)合并膀胱內(nèi)感染，那么促進(jìn)結(jié)石形成。膀胱結(jié)石發(fā)生率約10%。25整理課件BPH引起膀胱出口梗阻情況下，出現(xiàn)排尿困難，長(zhǎng)期增加腹壓排尿，將促使腹股溝疝、脫肛、內(nèi)痔等的發(fā)生。⑤腹壓增高所引起的病癥：26整理課件五、診斷以下尿路病癥〔lowernrinarytractsymptom，LUTS〕為主訴的50歲以上男性患者，首先應(yīng)考慮BPH的可能。對(duì)60歲以上老年患者，患有膀胱炎、膀胱結(jié)石或者腎功能不全時(shí)，即使沒(méi)有明顯的排尿困難，也應(yīng)注意有無(wú)BPH。27整理課件1、有下尿路病癥的特點(diǎn)〔膀胱刺激病癥及膀胱梗阻病癥〕、持續(xù)時(shí)間及伴隨病癥；2、排除其他引起下尿路病癥的疾??；3、直腸指檢：BPH診斷必須檢查工程?？捎|及前列腺腺體增大、邊界清楚、外表光滑、質(zhì)韌、有彈性，中央溝變淺或者消失、隆起。28整理課件⑴B超可以直接測(cè)定前列腺的大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、剩余尿量等，經(jīng)直腸B超更加精確。4、輔助檢查方法：29整理課件⑵尿動(dòng)力學(xué)檢查：包括尿流率測(cè)定、壓力-流率同步檢查、充盈性膀胱測(cè)壓等。前列腺增生早期就可出現(xiàn)排尿功能的改變，最大尿流率和平均尿流率減低，排尿時(shí)間延長(zhǎng)。30整理課件分泌性造影檢查能幫助了解是否合并上尿路損害，如腎積水等。局部患者前列腺突出到膀胱內(nèi)．可以看到負(fù)影。⑶X線檢查31整理課件可清楚顯示前列腺形態(tài)及凸入膀胱程度，可區(qū)分前列腺各區(qū)域的結(jié)構(gòu)，但對(duì)前列腺內(nèi)結(jié)節(jié)良惡性診斷的價(jià)值不大。⑷核磁共振影像學(xué)〔MRI〕：32整理課件由前列腺導(dǎo)管上皮產(chǎn)生。在前列腺增生患者中，血清PSA可輕度增高或不增高，不同于前列腺癌患者的明顯增高，有助于排除前列腺癌的可能。⑸前列腺特異性抗原(PSA)33整理課件六、鑒別診斷由慢性炎癥引起．發(fā)病年齡低，40-50歲出現(xiàn)病癥，臨床表現(xiàn)與前列腺增生相似，但前列腺不增大，直腸指診和B超可鑒別。1．膀胱頸硬化癥(膀胱頸攣縮)34整理課件2．前列腺癌直腸指診可見前列腺質(zhì)地堅(jiān)硬，有時(shí)可觸及結(jié)節(jié)，血清PSA顯著增高，前列腺穿刺活檢確診。35整理課件膀胱頸部附近的腫瘤可引起膀胱出口梗阻，常伴有血尿，膀胱鏡檢查可以鑒別。3．膀胱腫瘤36整理課件臨床表現(xiàn)可與前列腺增生相似，有排尿困難、尿潴留，也可繼發(fā)泌尿系感染、結(jié)石、腎功能損害，但多數(shù)有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害病史和體征，可行尿流動(dòng)力學(xué)檢查鑒別。4．神經(jīng)源性膀胱功能障礙37整理課件5、膀胱結(jié)石

多數(shù)患者有排尿中斷現(xiàn)象，常并存尿痛、血尿等。

X線、B超、膀胱鏡等檢查可明確。38整理課件七、治療前列腺增生的病癥進(jìn)展緩慢，而且時(shí)輕時(shí)重，因此早期無(wú)明顯臨床病癥者可以不予治療，但應(yīng)密切觀察病情，如果病癥加重，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療。1、藥物治療2、手術(shù)治療39整理課件1．藥物治療短期目的是緩解下尿路病癥；長(zhǎng)期目標(biāo)是延緩疾病進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，在減少藥物不良反響的同時(shí)保持較高的生活質(zhì)量。40整理課件BPH的藥物治療目前有三大類藥物：

①α腎上腺能受體〔α1-AR〕阻滯劑；②5α復(fù)原酶抑制劑；③植物藥。41整理課件

α-AR阻滯劑通過(guò)阻斷分布于膀胱頸及前列腺包膜上的α受體，從而松弛前列腺平滑肌，減低膀胱排尿阻力。α受體分為α1和α2兩型，其中α1型受體又包括α1A、α1B、α1D等亞型，在前列腺增生的治療中，α1A受體阻滯劑最為常用。

42整理課件5α-復(fù)原酶抑制劑通過(guò)抑制體內(nèi)睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮的含量，到達(dá)控制前列腺增生的效果。一般需用藥3個(gè)月前方可使前列腺縮小，出現(xiàn)排尿功能改善。43整理課件植物藥作用機(jī)制不太清楚，但局部病人也可以到達(dá)治療效果。

臨床常用藥物：伯泌松、通尿靈、舍尼通等44整理課件手術(shù)治療的指征為：①下尿路梗阻病癥明顯，尿流率改變顯著，已嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，經(jīng)正規(guī)藥物治療無(wú)效或拒絕藥物治療的患者；②繼發(fā)性上尿路積水伴或不伴腎功能損害；③屢次發(fā)生急性尿潴留；④合并反復(fù)尿路感染、結(jié)石、血尿等。2．手術(shù)治療45整理課件