骨盆及下肢多發(fā)性骨折護理查房

骨盆及下肢多發(fā)性骨折

護理查房

上虞市人民醫(yī)院四病區(qū)1.

病史介紹

413床，患者，男，韋海攏，１９歲，廣西柳江縣人。在５月２８日晚十時左右因乘坐摩托車時不慎與汽車相撞,當時情況不清，由駕駛員急送至本院急診室。入室時檢：ＢＰ64/45mmHg、Ｐ98次／分、Ｒ１８次／分．神志清，雙瞳孔對稱，光反射好，左側頭頂部皮膚挫傷出血，左下肢畸形明顯。經(jīng)急診檢查，初步診斷為“骨盆骨折，左股骨、脛腓骨骨折，左肺挫裂傷，失血性休克，腰１－５橫突骨折”急送ＩＣＵ監(jiān)護。經(jīng)過擴容、糾酸、抗休克及對癥支持處理，病情基本穩(wěn)定，于6月2日由ＩＣＵ返回病房?；夭∈視r神志清，呼吸平穩(wěn)，無頭痛、頭暈及惡心嘔吐，無胸悶、心悸及氣促情況；腹部輕壓痛，腹軟，無腹痛腹脹；右小腿、右踝部腫脹，感覺麻木，肌力減退；左大腿、左小腿腫脹畸形明顯，足背動脈搏動好，趾端感覺活動好；腰背部疼痛不明顯。于６月３日晚出現(xiàn)右下腹隱痛，壓痛較前明顯，且心率增快，６月４日下午２點體溫增高至３８.５攝氏度，查血ＷＢＣ：18.3*109/L,RBC：3.91*1012/L,HGB：120g/L．排除腹腔內出血，請普外科會診診斷為急性闌尾炎，建議保守治療。2.６月４日以胸12為中心行胸腰椎ＭＲＩ，提示胸１１／１２椎間盤變性并膨隆，硬膜囊受壓，脊髓形態(tài)，信號未見異常，攝片示右脛腓骨及踝部諸骨均未骨折。６月６日查血：ＷＢＣ１０.７＊１０9/L，ＲＢＣ：３.３*1012/L，ＨＧＢ：１０４g/L。６月１０日再次行胸椎ＭＲＩ提示胸７～９椎體骨折呈稧形改變?，F(xiàn)患者已受傷后第１６天，精神明顯較前好轉，食欲亦增加，仍持續(xù)低中熱，無咳嗽，咳痰及胸悶氣促等不適。右下腹壓痛已消失，雙下肢腫脹已消退，但右下肢肌力未恢復，麻木感減輕，其左下肢多處骨折及骨盆骨折因體溫未恢復正常及經(jīng)濟原因暫未手術?；颊呒覍僦С窒到y(tǒng)良好，雖父母未在病人身邊照顧，家庭經(jīng)濟狀況較差，但其在上虞的親戚給了他良好的支持，特別是他姑婆對他生活上照顧很到位。由于各種原因，社會支持系統(tǒng)較差。3.

護理問題6月2日:PC：出血Ｐ1:軀體移動障礙

P2:疼痛

P3:排尿型態(tài)改變

PC:有周圍血管神經(jīng)損傷的危險

PC:下肢深靜脈血栓形成6月3日:P4:便秘6月4日：P5:體溫過高

P6:焦慮6月8日:P7:活動無耐力

4.韋海攏骶骨左緣、左恥骨上支、左坐骨下支、右恥骨下支骨折、骶髂關節(jié)分離、恥骨聯(lián)合分離5.韋海攏6.韋海攏7.韋海攏8.9.10.11.12.骨盆骨折分類

骨盆骨折按骨盆環(huán)完整性受損的程度不同可分為四型：

Ⅰ型:無損于骨盆環(huán)完整性的骨折：髂前上棘或下棘骨折、髂骨翼骨折、一側恥骨單枝骨折。

Ⅱ型:骨盆環(huán)一處斷裂的骨折:一側恥骨雙枝骨折.恥骨聯(lián)合分離、一側骶髂關節(jié)附近骨折脫位。

Ⅲ型:骨盆環(huán)兩處以上斷裂的骨折:恥骨聯(lián)合附近兩處骨折脫位以及骨盆環(huán)多處骨折。

Ⅳ型:髖臼骨折,包括髖關節(jié)中心性脫位.Ⅰ.Ⅱ.Ⅳ型為穩(wěn)定性骨折Ⅲ型為不穩(wěn)定性骨折13.14.15.雙恥骨＋左髂骨骨折16.雙恥骨骨折17.右髂骨骨折18.左側恥骨上下支骨折伴恥骨聯(lián)合分離19.左側髖臼骨折20.骨盆骨折的合并癥一、休克二、直腸及女性生殖道損傷三、膀胱及尿道損傷四、神經(jīng)損傷21.護理觀察一、全身情況:神志、生命體征、尿量、皮膚黏膜貧血跡象、皮膚彈性等，必要時監(jiān)測中心靜脈壓以及血色素等二、腹部情況：內出血及麻痹性腸梗阻三、排尿情況：尿色及有無排尿障礙四、肛門情況:有無肛門疼痛、出血、有無觸痛五、神經(jīng)損傷觀察六、牽引治療期間須觀察牽引效果、病人體位、皮膚情況，預防牽引并發(fā)癥；長期臥床病人還應加強基礎護理，警惕臥床并發(fā)癥22.創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征

定義：也稱休克肺,濕肺綜合征,呼吸困難綜合征（ARDS）。是指嚴重創(chuàng)傷或創(chuàng)傷后合并休克病人出現(xiàn)的急性呼吸功能衰竭,以致不能維持正常的動脈血氧分壓和二氧化碳分壓，即使增加給氧濃度,也不能改善紫紺.二氧化碳潴留及肺順應性減低等綜合癥狀。

ARDS本身不是一種特殊疾病,而是某些基礎疾病的嚴重呼吸并發(fā)癥.

23.護理觀察:一、缺氧引起的癥狀

1、呼吸困難

2、紫紺:是ARDS的危急指征,表現(xiàn)為口唇,甲床,耳廓呈青紫色

3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀二、二氧化碳潴留引起的癥狀

1、心動過緩、血壓升高

2、周圍血管擴張

3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀三、.缺氧和二氧化碳潴留共同引起的癥狀

1、應激性潰瘍致消化道出血

2、酸堿失衡及電解質紊亂

3、肺動脈高壓及右心功能不全24.一般護理一、密切觀察病人呼吸的頻率,節(jié)律,呼吸困難及紫紺程度變化,并準確記錄；二、密切配合醫(yī)生做好一切搶救準備；三、給氧:早期應短時間內高濃度給氧,但不宜超過24小時；四、保持呼吸道通暢；五、注意血氣分析。25.脂肪栓塞綜合征是指人體嚴重創(chuàng)傷骨折或骨科手術后，骨髓腔內流離脂肪滴進入血循環(huán)，引起一系列呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的改變，病變以肺部為主，表現(xiàn)為呼吸困難、意識障礙、皮下及內臟淤血和進行性低氧血癥為主要特征的一組癥候群。此綜合征好發(fā)于長管狀骨的骨折，尤其是多段股骨干骨折和骨折行髓內針固定術后，也可發(fā)生于人工關節(jié)置換術患者。其發(fā)生率占長管狀骨骨折的1%。26.診斷要點

脂肪栓塞綜合征的診斷，主要根據(jù)病史、臨床癥狀、X線表現(xiàn)及實驗室檢查綜合分析，如能排除胸部損傷的呼吸系統(tǒng)癥狀和顱腦損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可依據(jù)以下診斷標準作出診斷。

1．主要診斷標準

（1）呼吸系統(tǒng)癥狀和肺部X線多變的進行性肺部陰影改變（非胸部損傷引起）。

（2）點狀出血，常見于頭、頸及上胸等皮膚和粘膜部位。

（3）神志不清或昏迷（非顱腦損傷引起）。

2．次要診斷標準

（1）血氧分壓下降，低于8kPa以下。

（2）血紅蛋白下降，低于100g/L以下。

27.脂肪栓塞的臨床表現(xiàn)：

其臨床表現(xiàn)差異很大，一般分為三種類型即：暴發(fā)型，完全型，不完全型。

1．暴發(fā)型傷后短期清醒，又很快發(fā)生昏迷，譫妄，有時出現(xiàn)痙攣，手足搐動等腦癥狀，可于1~3日內死亡，由于出血點及肺部X線病變等典型癥狀不完全，臨床診斷困難，很多患者尸檢時才能確診。

2．完全型（典型癥狀群）傷后經(jīng)過12~24小時清醒期后，開始發(fā)熱，體溫突然升高，出現(xiàn)脈快，呼吸系統(tǒng)癥狀（呼吸快、羅音、咯痰）和腦癥狀（意識障礙、嗜睡、朦朧或昏迷），以及周身乏力，癥狀迅速加重，可出現(xiàn)抽搐或癱瘓。呼吸中樞受累時，可有呼吸不規(guī)則，陳氏呼吸，嚴重者可呼吸驟停，皮膚有出血斑。28.

3．不完全型（部分癥狀群）有骨折創(chuàng)傷史，發(fā)病潛隱，傷后1~6天內可出現(xiàn)輕度發(fā)熱，心動過速，呼吸次數(shù)增多等非特異癥狀，同時出現(xiàn)輕度低氧血癥，大多數(shù)患者缺乏典型癥狀或無癥狀，不注意時易忽視。若處理不當，可突然變成暴發(fā)型或成為典型癥狀群，尤其在搬動病人或傷肢時可以誘發(fā)。

多數(shù)脂肪栓塞屬于不完全型，僅有部分癥狀，病情輕微。29.

病情觀察

1、意識狀態(tài)：如無腦外傷的骨折病人，突然發(fā)生昏迷、抽搐、復視、頸項強直、偏癱或肌力下降、瞳孔大小不等，均提示脂肪栓塞引起腦缺氧、腦水腫的可能。

2、呼吸：無胸、腦外傷的病人如發(fā)生呼吸困難，呼吸頻率為每分鐘25次以上并伴有胸痛、胸悶、咳嗽者提示脂肪栓塞的可能。

3、出血點：應重點觀察下眼臉、頸、前胸、腋等部位的皮膚點狀出血。

4、體溫、脈搏：如病人無其他感染跡象，而體溫突然升至38度以上，脈搏達120—200次每分種，即提示脂肪栓塞的可能。

30.下肢深靜脈血栓形成病因一、靜脈血流緩慢

二、靜脈壁的損傷

1、化學性損傷

2、機械性損傷

3、感染性損傷

三、血液高凝狀態(tài)

1、大手術后血小板粘聚能力增強，纖維蛋白溶解減少。

2、燒傷或嚴重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性。

3、惡性腫瘤晚期可釋放高凝物質。

4、大劑量應用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。

31.臨床表現(xiàn)

下肢深靜脈血栓形成最常見的臨床表現(xiàn)是肢體腫脹、疼痛，輕者僅感局部沉重，站立、行走時加劇，抬高下肢可以緩解癥狀。全身癥狀一般不明顯，可有低熱，體溫一般不超過39℃，可有輕度心動過速和疲倦不適等癥狀。32.體檢有以下幾個特征：

1、腫脹：腫脹的發(fā)展程度，須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測量，并與健側下肢對照粗細才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可靠的。

2、壓痛（Neuhof征）：靜脈血栓部位常有壓痛。因此，下肢應檢查小腿肌肉、腘窩、內收肌管及腹股溝下方股靜脈。

3、腓腸肌牽拉實驗（Homans征）：將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時，此征常為陽性。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動伸長時，刺激小腿血全靜脈而引起。

4、淺靜脈充盈、怒張：深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高、擴張，發(fā)病1、2周后可發(fā)生淺靜脈曲張。33.34.分型

根據(jù)靜脈血栓的部位不同，可出現(xiàn)各種不同的臨床表現(xiàn)，分為三種類型：周圍型、中心型和混合型：

1、周圍型：血栓位于腘靜脈以下

2、中央型：也稱髂股靜脈血栓形成

3、混合型：即全下肢深靜脈內均有血栓形成，由周圍型或中央型擴展而來。35.（1）周圍型（2）中央型（3）混合型36.

本病發(fā)病急驟，數(shù)小時內整個患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。股上部及同側下腹壁淺靜脈曲張。沿股三角區(qū)及股內收肌管部位有明顯壓痛。在股靜脈部位可摸到索條物，并壓痛。嚴重者可以伴有動脈痙攣，下肢動脈搏動減弱或消失，患肢皮溫降低、皮色青紫，稱“股青腫”，為DVT的緊急狀態(tài)，可導致肢體壞死。全身反應大，易出現(xiàn)休克及下肢濕性壞疽。需緊急手術取栓，方能挽救肢體。37.左側股青腫

38.治療一、非手術治療適用于周圍型血栓，以及中央型和混合型血栓中病史超過7天或重要臟器有嚴重合并癥不能耐受手術的。主要包括：

1、為防止發(fā)生肺栓塞，須絕對臥床、制動、禁止按摩2周以上。

2、患肢抬高：需高于心臟水平。

3、抗凝治療：其作用在于防止血栓繼續(xù)擴展和其他部位形成新血栓。

4、溶栓治療：尿激酶或蝮蛇抗栓酶溶栓等。

5、祛聚治療：減少血小板聚集，主要有阿司匹林、潘生丁等

6、后期開始起床活動時，禁忌久站及久坐，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈加回流量。

39.二、手術治療

適用于中央型和混合型血栓中病史不超過7天、無嚴重合并癥、身體狀況良好可以耐受手術的。股青腫是手術取栓的絕對適應證。

急性期的患者，手術越早，血栓與靜脈壁粘連、炎癥反應程度越輕、靜脈內膜破壞越輕、繼發(fā)血栓形成越少，手術取栓越可徹底，效果越好。40.手術取出的血栓41.股青腫手術后（與前圖對應）

42.下肢常見功能鍛煉方法臀肌外展練習（一）患者取平臥位，在患肢外展后作停留，逐漸加大外展活動度。（二）患者取健側側臥位，讓患肢輕輕抬高并緩慢放下，如此反復練習。43.臀肌內收練習(一)雙上肢舒適置于身體兩側，保持雙側臀部肌群呈收縮狀態(tài)10秒，再放松，如此反復。(二）兩腿間夾一個軟枕，主動夾腿內收，每個動作保持10秒，重復練習。44.臥位股四頭肌等長收縮運動（一）靜力收縮運動（即在肢體不動的狀態(tài)下進行收縮運動）：患者取仰臥位，膝下墊1個紙卷，主動下壓膝關節(jié)呈過伸位，保持股四頭肌呈收縮狀態(tài)10秒，再放松，如此反復。此法不引起關節(jié)運動，骨折早期病人最常用。（二）患者仰臥，下肢平放于床上，伸直膝關節(jié)，足跟用力下蹬使足背伸收縮股四頭肌，然后緩慢將患肢足跟向臀部滑動使髖屈曲，足尖保持向前，屈曲角度不宜過大，以免引起髖部疼痛，保持髖部屈曲后回復原位，重復練習。（三）直腿抬高運動：患者仰臥，將股部的肌肉用力收縮，膝關節(jié)繃直，足跟用力下蹬使足背伸，使整個下肢伸直抬高45～60度，堅持5～10秒，然后徐徐放下，如此反復。45.坐位股四頭肌肌力訓練方法：

坐位屈膝，足部綁1kg沙袋，緩慢伸直膝關節(jié)。10次為1周期，每3周期為1組。每日訓練3組。46.踝泵運動

仰臥位，主動最大限度屈伸踝關節(jié)及抗阻訓練，運動時避免髖關節(jié)內旋，每個動作保持10秒。47.48.肢體被動肌肉運動方法一、按摩法：是以手掌面或手指指腹按壓于皮膚上，作圓形來回摩動。二、揉法：是以手掌或拇指、四指指腹按壓于皮膚上，作圓形揉動，或螺旋形向向心方向揉動。三、抓捏法：是拇指與四指分開，握壓肢體，以適當力量，作一松一緊的捏合動作。49.

各關節(jié)功能位上肢

肩關節(jié):外展45度,前屈30度,外旋15度

肘關節(jié):屈曲90度

腕關節(jié):背伸30度,尺偏10度下肢

髖關節(jié):前屈20-30度,外展10-20