神經(jīng)病學(xué)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的診療

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem

掌握MS概念、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療、診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷。熟悉視神經(jīng)脊髓炎概念、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療。了解MS病理、預(yù)后；急性播散性腦脊髓炎概念、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。本章重點(diǎn)病例32歲，女性，因反復(fù)左側(cè)肢體麻木無(wú)力伴視力障礙1年，加重1個(gè)月入院。入院前一年，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢無(wú)力逐漸加重，以致不能站立行走，病后約一周出現(xiàn)左上肢無(wú)力，但無(wú)下肢嚴(yán)重。同時(shí)有尿失禁、排便困難。病后約1個(gè)月查頭MRI顯示右側(cè)大腦半球皮質(zhì)下白質(zhì)多發(fā)低密度灶。應(yīng)用激素治療后肢體無(wú)力明顯好轉(zhuǎn)。近1月上述癥狀加重，且記憶減退。查體：意識(shí)清楚，記憶力及計(jì)算力減退，雙眼底視乳頭顳側(cè)蒼白。右側(cè)咽反射消失，左下肢肌力4級(jí)，雙手意向性震顫，左側(cè)明顯。四肢腱反射增強(qiáng)，雙下肢病理征（+）。左側(cè)胸4以下痛溫覺(jué)消失。左上肢指鼻不準(zhǔn)。頭MRI示右側(cè)大腦半球腦室周圍白質(zhì)區(qū)多發(fā)低密度病灶。作為神經(jīng)科醫(yī)生，考慮患者發(fā)病過(guò)程在時(shí)間上有什么特點(diǎn)？根據(jù)患者的癥狀和體征估計(jì)病變的位置？

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem

脫髓鞘疾病是一大類病因不相同，臨床表現(xiàn)各異，以腦和脊髓脫髓鞘為特征的一組疾病。神經(jīng)纖維的髓鞘脫失，而軸突和神經(jīng)細(xì)胞很少受累。

CNSdemyelinatingdiseasesareagroupofdiseasescharacterizedbydemyelinatingpathologicalchangesinthebrainandspinalcord.脫髓鞘疾病的病理特點(diǎn)Characteristicsofpathology

ofCNSdemyelinatingdiseases

病變表現(xiàn)為神經(jīng)纖維脫髓鞘。病灶可以散發(fā),可以融合成片。

Damagemainlyfocusonmyelinofnervefibers.Lesioncouldbedisseminated,couldbefusetoformbiglesion.病理特點(diǎn)脫髓鞘病損分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)。在小靜脈周圍有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

Focaldamagelocatesinwhitematterofcentralnervoussystem.Aroundvenous,thereareinflammatorycellinfiltration.神經(jīng)元及軸索相對(duì)無(wú)損。

Neurons,axonsandothersupportivetissuesusuallynotinvolved.脫髓鞘病理學(xué)分類—非病因?qū)W分類病因明確的脫髓鞘病缺氧性腦病----慢性缺氧Binswanger腦病----慢性缺血脊髓亞急性聯(lián)合變性----葉酸B12缺乏熱帶痙攣性截癱----HTLV-1逆轉(zhuǎn)錄病毒進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病----乳頭多瘤空泡病毒多發(fā)性硬化

MultipleSclerosis定義一種緩慢進(jìn)展的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,其特征為大腦與脊髓內(nèi)播散的脫髓鞘性斑塊,造成多發(fā)的,多樣的神經(jīng)癥狀和體征,常有反復(fù)的緩解和復(fù)發(fā)。它可能是遺傳易感個(gè)體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫性疾病。病因和發(fā)病機(jī)制

EtiologyandPathogenesisofMS1.病毒感染與自身免疫反應(yīng)

病因不明，懷疑為免疫學(xué)異常。一種假設(shè)認(rèn)為病因是由病毒感染后所引起的自身免疫反應(yīng)。分子模擬學(xué)說(shuō)認(rèn)為感染的病毒與CNS髓鞘素蛋白或少突膠質(zhì)細(xì)胞存在共同抗原。病因和發(fā)病機(jī)制2.遺傳因素Geneticpredisposition病人家屬中本病發(fā)病率的增高，以及與某些HLA異型的相關(guān)性提示遺傳學(xué)方面的易感性。Heredityseemstohavearoleinmultiplesclerosis.Familyaggregation,twinstudy,conjugalstudy,adopteestudy,candidategenestudy,wholegenomescreenstudy.病因和發(fā)病機(jī)制

3.環(huán)境因素Environmenteffect

環(huán)境因素也有一定的影響。溫帶地區(qū)多發(fā)性硬化(MS)的發(fā)病率(1/2000)較熱帶地區(qū)(1/10000)高出。英國(guó)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)MS與貧窮無(wú)關(guān)。流行病學(xué)Epidemiology發(fā)病年齡一般為20-40歲，女性病例多于男性病例。1.南北梯度差異很有特異性。赤道地區(qū)多發(fā)性硬化(MS)的發(fā)病率

1/10萬(wàn)，美國(guó)北部、加拿大、冰島、英國(guó)、北歐、澳洲的Tasmania、南新西蘭，患病率為40/10萬(wàn)。奧克尼島Orkney和蘇格蘭北部是MS異常高發(fā)區(qū)，發(fā)病率高達(dá)300/10萬(wàn)。亞非地區(qū)5/10萬(wàn)。Thismapdemonstratesunequaldistributionofmultiplesclerosisaroundtheworld流行病學(xué)2.移民的流行病學(xué)調(diào)查表明，MS發(fā)病危險(xiǎn)性與病人15歲以前所居住的地區(qū)有聯(lián)系；在15歲后移居至他處不能改變其發(fā)病傾向。3.遺傳因素也有一定的影響，某些民族不患MS。4.某些HLA異型的相關(guān)性提示遺傳學(xué)方面的易感性。MS病理PathologyofMS顧名思義--多發(fā)性硬化Thetermmultiplesclerosiscomesfromthemultipleareasofscarring疤痕(硬化sclerosis)thatrepresentmanypatchesofdemyelinationinthecentralnervoussystem.病理

脫髓鞘病變好發(fā)于腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng)、腦干、小腦和脊髓。腦和脊髓白質(zhì)分散的脫髓鞘病灶，大小不一，形態(tài)各異，軸索相對(duì)完好，小靜脈周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，膠質(zhì)細(xì)胞增生形成硬化斑，多部位可見(jiàn)新老脫髓鞘病灶并存。

組織學(xué)方面,急性和慢性多發(fā)性硬化斑塊差異很大。Histopathologically,acute(withinflammation,hypercellularregion)andchronic(withoutinflammation,hypocellularregion)MSplaquesarequitedifferent.

急性期MS斑塊特點(diǎn):淋巴細(xì)胞，單個(gè)核細(xì)胞/巨嗜細(xì)胞侵潤(rùn),破壞少突膠質(zhì)細(xì)胞，神經(jīng)元的細(xì)胞體與軸索通常完好，特別在新發(fā)生的病變中。

在后期，軸索也可能破壞，特別在長(zhǎng)傳導(dǎo)束中，繼發(fā)的纖維性膠質(zhì)增生使傳導(dǎo)束呈現(xiàn)硬化的表現(xiàn)。新的與舊的病變可以同時(shí)共存。臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation本病的特征是患者表現(xiàn)的癥狀和/或體征提示時(shí)間上和空間上的多發(fā)。因多發(fā)性硬化病人的癥狀和體征多樣化,差異很大，沒(méi)有一種表現(xiàn)為多發(fā)性硬化所獨(dú)有，所以當(dāng)病人第一次就診時(shí)常不能診斷。當(dāng)疾病隨時(shí)間緩慢進(jìn)展，病人表現(xiàn)為緩解和復(fù)發(fā)時(shí)(可急,可緩,可重,可輕)診斷相對(duì)容易。臨床表現(xiàn)1.首發(fā)癥狀Symptomsatpresentation感覺(jué)異常Parethesia步態(tài)異常Gaitdisorder下肢無(wú)力或共濟(jì)失調(diào)Lowerextremityweaknessorincoordination

視力下降visuallose上肢無(wú)力或共濟(jì)失調(diào)Upperextremityweaknessorincoordination復(fù)視Diplopia膀胱功能障礙BladerDisturbance臨床表現(xiàn)2.首次發(fā)病后可有數(shù)月或數(shù)年的緩解期，之后出現(xiàn)新的或原有癥狀再發(fā)。次數(shù)可多達(dá)10余次或更多，遺留癥狀會(huì)越來(lái)越重。臨床表現(xiàn)3.臨床常見(jiàn)癥狀和體征MS體征多于癥狀是重要的臨床特征。主訴一肢無(wú)力，可能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)Babinski（+）眼球震顫與核間性眼肌麻痹并存指示為腦干病灶，是高度提示MS的兩個(gè)體征。（1）癱瘓；（2）視力障礙；（3）眼震；（4）感覺(jué)障礙；（5）共濟(jì)失調(diào)；（6）周圍神經(jīng)損害；（7）精神障礙。體征SignsofMS腹壁反射消失Absentabdominalreflexes反射亢進(jìn)Hyperreflexia下肢共濟(jì)失調(diào)Lowerextremityataxia快速輪替運(yùn)動(dòng)障礙Impairedrapidalternatingmovements震顫覺(jué)障礙Impairedvibratorysense視神經(jīng)病Opticneuropathy體征眼震Nystagmus關(guān)節(jié)位置覺(jué)障礙Impairedjointpositionsense意向性震顫Intentiontremor強(qiáng)直,痙攣狀態(tài)Spasticity痛溫覺(jué)障礙Impairedpainortemperaturesense構(gòu)音障礙Dysarthria下肢輕癱Paraparesis核間性眼肌麻痹Internuclear

opthalmoplegia臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征(眼球震顫,意向性震顫與吟詩(shī)狀言語(yǔ))是晚期病例中常見(jiàn)的小腦體征。輕度的吶吃可由小腦損害，皮層控制的障礙或延髓神經(jīng)核損害所致。ThreemainsignofCharcotarenystagmus,intentiontremorandcerebellaspeech.臨床表現(xiàn)

4、發(fā)作性癥狀

Lhermitte癥：頸髓受累神經(jīng)痛:雙側(cè)三叉神經(jīng)痛多發(fā)性硬化的分類

ClassificationofMS復(fù)發(fā)緩解型MSRelapsingRemittingMultipleSclerosis（RRMS）原發(fā)進(jìn)展型MSPrimaryProgressive（PPMS）繼發(fā)進(jìn)展型MSSecondaryProgressiveMS

（SPMS）進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS（罕見(jiàn)）良性MSBenignMultipleSclerosis輔助檢查

Accessoryexamination1.腦脊液CSF

腦脊液檢查對(duì)輔助診斷非常重要。細(xì)胞數(shù)多正常，蛋白輕度增加；寡克隆區(qū)帶，IgG

鞘內(nèi)合成率，IgG指數(shù)增加。

CSFfindingsareveryimportantinprovidingevidenceforMSdiagnosis.NumberofCellsinCSFisalwaysnormal,whileproteinincreaseslightly.Intrathecal

IgGproductionincrease.Oligoclonalbandpositive.SpecificMBP,PLP,MAG,MOGantibodyincrease.OligoclonalBandsinCSFinaPatientwithMultipleSclerosis輔助檢查

Accessoryexamination2.誘發(fā)電位Evokedpotential

視覺(jué)誘發(fā)電位VEP

聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位BAEP

體感誘發(fā)電位SEPabnormalityseenin50%-90%patients.

VisualEvokedPotentialsinaPatientwithMultipleSclerosis輔助檢查

Accessoryexamination3.CT,MRI

可幫助發(fā)現(xiàn)亞臨床癥狀核磁共振

highlysensitivetoMS.Itcouldhelpfindoutsubclinicalloci.DemyelinationinCerebralHemispheres-MRIScan診斷標(biāo)準(zhǔn)（DiagnosticCriteria）1.中樞神經(jīng)白質(zhì)發(fā)現(xiàn)兩處以上脫髓鞘。

MorethantwolesionsfoundinCNSwhitematter.2.反復(fù)發(fā)作史，兩次發(fā)作史間隔一個(gè)月或至少24小時(shí)。進(jìn)展型要持續(xù)半年以上。

Relapseremittinghistory,twoattacksseparatebyonemonthandlastmorethan24hours.Orprogressivelasthalfyear.3.10-50歲。10-50year-old.4.排除神經(jīng)系統(tǒng)其它疾病。

Excludeotherneurologicaldiseases.

具備以上四項(xiàng)可確診。（1）（2）中缺一項(xiàng)者為可能是“多發(fā)性硬化”。僅一個(gè)好發(fā)部位，首次發(fā)病只能診斷為“臨床可疑的多發(fā)性硬化”。Poser(1983)MS診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床確診MS(CDMS)

2.實(shí)驗(yàn)室檢查支持確診MS(LSDMS)

3.臨床可能MS(CPMS)

4.實(shí)驗(yàn)室支持可能MS(LSPMS)

多發(fā)硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷發(fā)作次數(shù)臨床病灶數(shù)亞臨床證據(jù)CSFOB/IgG臨床確診22（CDMS）21及1實(shí)驗(yàn)室支持確診21或1＋(LSDMS）12＋

11及1＋臨床可能21（CPMS）1211及1實(shí)驗(yàn)室支持可能2＋臨床孤立綜合征（CIS）：隨著MRI在MS中的應(yīng)用發(fā)展，首次脫髓鞘發(fā)作又稱臨床孤立綜合征，是MS的早期階段，發(fā)病后即出現(xiàn)腦或脊髓MRI病灶的CIS患者多數(shù)可發(fā)展成臨床確診的多發(fā)性硬化。Differentialdiagnosis（自學(xué)）1.急性播散性腦脊髓炎Acutedisseminatingencephalomyelitis,（ADEM）2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡,神經(jīng)白塞氏病等。

Cerebralarthritis,deformityofbloodvesselsofbrainstemandspinalcord,systemiclupus，Neuro

Bachetsdiseaseetal.3.頸椎病Cervicalvertebradisease4.熱帶痙攣性截癱TropicalspasticparaplegiaHTLV-15.大腦淋巴瘤Cerebrallymphoma多發(fā)性硬化的治療TreatmentofMS目的Aim:

急性期抑制炎癥及脫髓鞘過(guò)程，防止急性期進(jìn)展或復(fù)發(fā)。晚期支持治療，對(duì)癥。

Suppressinflammatory,demyelinatingprocess,preventacuteaggregationorrelapse.Inlatestage,usesupportivetherapy,releasethepainfromneurologicaldeficit.治療(部分自學(xué))1.復(fù)發(fā)緩解期治療

Relapse-remittingMStreatment(1)促皮質(zhì)激素和激素

Corticotropinandsteroid.Corticosteroidsmayhastenrecoveryfromacuterelapses,buttheextentoftherecoveryitselfisunchanged.Long-termsteroidadministrationdosenotpreventrelapsesandshouldnotbeusedbecauseofunacceptablesideeffect.甲強(qiáng)龍Methylprednisolone1g/d,3-5daysfollowedbyPrednison60mg/dfor12days,40mg/dfor5days,then30,20,10mg/deachfor5days.促皮質(zhì)激素ACTH80u/donedayforoneweek,followedby40u/dfor4days,20u/dfor4days,10u/dfor3days.強(qiáng)地松Prednison80mg/dforoneweek,60mg/dfor5days,40mg/dfor5days,then30,20,10mg/deachfor5days.地塞米松Dexamethasone30--40mgintravenouslyforfivetimesinday1,3,5,8,15.Or20mgintrathecalinjection.治療(2)干擾素beta-1aInpatientswithrelapsing-remittingdisease,treatmentwithinterferonbeta-1agivenintramuscularlyonceaweekreducedtherelapserate.(3)乙酸

Glatirameracetate(formallycalledcopolymer1,amixtureofrandompolymerssimulatingtheaminoacidcompositionofmyelinbasicprotein)givensubcutaneousdailyisequallyeffective.

(4)免疫球蛋白靜脈注射(IVIg)Intravenousimmunoglobulininfusionswerealsorecentlyreportedtoreducerelapserates.(5)硫唑嘌呤Azathioprine2-3mg/kg/dcouldreduceMSrelapses,butcannotinfluencethemorbidityprocess.治療2.進(jìn)展型MS對(duì)激素和IFN-beta反映不佳ProgressiveMSdosenotresponsetocorticoidsandIFN-beta.Immuno-suppressivedrugscouldbeused.3.血漿交換

Plasmaexchangemayhelpfultoaggressivecase,butinrandomcontroltrail,nosignificanteffectforchroniccaseandtheirdisability.治療4.對(duì)癥處置SymptomatictreatmentMaintenanceofgeneralhealthandsymptomatictreatmentshouldnotbeneglectedinthecomprehensivemanagementofmultiplesclerosis.Exerciseandphysicaltherapyareimportant,butexcessiveexertionmustbeavoided,particularduringperiodsofacuterelapse.治療乏力Fatigueisaseriousproblemformanypatientsandsometimesrespondstoamintadine金剛烷胺oroneoftheselectiveserotonin五羥色胺reuptakeinhibitorantidepressants.金剛烷胺Amintadine100mg2timesadayordilantin

苯妥英鈉25-75mginthemorningmayeffective.氯化氨基甲酰甲基膽堿Bethanecholchloridemayhelpfulforincontinence尿潴留治療

痙攣Spastisity-baclofen氯苯氨丁酸

姿勢(shì)性震顫Severeposturetremor--isoniazid

異煙肼plusvitamineB6(pyridoxine吡哆醇)orValium安定andanticonvulsion

抗驚厥drugmayalsoeffective.治療預(yù)后

PrognosisofMS

DifferenttypeMShavedifferentprognosis.MostMShaveoptimalprognosis.Theycouldsurvive20-30yearsafteronset.Onlyfewdiedinyear,months,orweeks.Acuteandsubacuteonsetpatientswithslowprogresshavebetterprognosis.Mono-neurologicalsyndromerecovereasilythanmultiple-neurologicalsyndromes.

預(yù)后

Inmonosymptomaticdisease,diplopia,opticneuritisandvertigohavebetterprognosisthanspasticparaplegiaandataxia.

32歲，女性，因反復(fù)左側(cè)肢體麻木無(wú)力伴視力障礙1年，加重1個(gè)月入院。入院前一年，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢無(wú)力逐漸加重，以致不能站立行走，病后約一周出現(xiàn)左上肢無(wú)力，但無(wú)下肢嚴(yán)重。同時(shí)有尿失禁、排便困難。病后約1個(gè)月查頭MRI顯示右側(cè)大腦半球皮質(zhì)下白質(zhì)多發(fā)低密度灶。應(yīng)用激素治療后肢體無(wú)力明顯好轉(zhuǎn)。近1月上述癥狀加重，且記憶減退。查體：意識(shí)清楚，記憶力及計(jì)算力減退，雙眼底視乳頭顳側(cè)蒼白。右側(cè)咽反射消失，左下肢肌力4級(jí)，雙手意向性震顫，左側(cè)明顯。四肢腱反射增強(qiáng)，雙下肢病理征（+）。左側(cè)胸4以下痛溫覺(jué)消失。左上肢指鼻不準(zhǔn)。頭MRI示右側(cè)大腦半球腦室周圍白質(zhì)區(qū)多發(fā)低密度病灶。作為神經(jīng)科醫(yī)生，考慮患者發(fā)病過(guò)程在時(shí)間上有什么特點(diǎn)？根據(jù)患者的癥狀和體征估計(jì)病變的位置？視神經(jīng)脊髓炎

Neuromyelitis

Optica

視神經(jīng)脊髓炎又名Devic病。這是一種以視神經(jīng)與脊髓均有大塊的脫髓鞘為特征的亞急性腦脊髓炎。有時(shí)具有自限性，有時(shí)又具進(jìn)行性病程。

病理Pathology

血管周圍有脫髓鞘，硬化，壞死。視神經(jīng)脊髓炎的脊髓病變中，壞死更常見(jiàn)，比MS又更多組織破壞和空洞形成。

Demyelinating,sclerosing,necrosisaroundbloodvessels.Thespinalcordlesionsincasesofneuromyelitis

opticaareoftennecrotizingratherthanpurelydemyelinativeintype,leadingeventuallytocavitation成腔.臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation1.年齡特征:Age5-60yearold.21-41最多2.單眼或雙眼盲，幾天或幾周后有橫貫性或上升性脊髓炎。

Itsprinciplefeaturesaretheacutetosubacuteonsetofblindnessinoneorbotheyes,precededorfollowedwithindaysorweeksbyatransverseorascendingmyelitis.3.病程可長(zhǎng)，可短。

Blindnessinoneeyecouldoccurinfewhours.Subacuteonsetcouldreachpeakin1-2month.Chroniconsetmaylastseveralmonths.4.橫貫性脊髓炎可不完全。

Transversemyelitiscanbenotcomplete.Accessoryexamination(自學(xué))1.CSF2.MRIshowslesionsmorethan3in88%cases,usuallyover6-10segments.Swellenandgadoliniumenhancement