從研究看中國卒中高血壓管理

從最新研究看中國卒中高血壓管理

L.CN.MKT.GM.04.2016.5135昌吉州人民醫(yī)院2017-8-26我國卒中疾病負(fù)擔(dān)及血壓控制意義中國心血管病報(bào)告：

我國卒中的患病率及死亡率逐年攀升2014中國心血管病報(bào)告卒中已成為我國人群的首位致死因素1990-2013年中國人群死因前十位Lancet.2015;385(9963):117–171Lancet2013;381:1987–20151990年2010年2013年下呼吸道感染卒中卒中卒中缺血性心臟病缺血性心臟病慢阻肺慢阻肺交通意外先天性畸形交通意外慢阻肺溺水肺癌肺癌新生兒腦病肝癌肝癌缺血性心臟病胃癌胃癌自我傷害自我傷害先天性疾病早產(chǎn)并發(fā)癥下呼吸道感染下呼吸道感染交通意外食管癌肝硬化高血壓是我國卒中可控危險(xiǎn)因素之首CardiologyinReview2013;21:77–93卒中危險(xiǎn)因素OR高血壓2.75-5.47血脂異常1.35-2.21肥胖1.24-2.10糖尿病1.39-1.52抽煙1.60-1.75檢索MEDLINE、EMBASE數(shù)據(jù)庫中2004年1月到2010年12月的中英文文獻(xiàn)，最終納入27項(xiàng)研究（樣本251-169,871）系統(tǒng)性綜述了5項(xiàng)可控危險(xiǎn)因素（高血壓、血脂異常、肥胖、糖尿病和抽煙）對中國卒中患者的危險(xiǎn)情況我國大多數(shù)卒中患者合并高血壓

且1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率可高達(dá)20％從中國卒中登記數(shù)據(jù)庫（CNSR）中納入12415例缺血性卒中患者進(jìn)行分析，最終11560例完成一年隨訪PLoSONE8(2):e56459.女性男性一年隨訪期內(nèi)卒中復(fù)發(fā)情況不同性別卒中患者合并高血壓情況降壓對卒中死亡率的降低有最實(shí)質(zhì)性的影響Stroke.

2014

Jan;45(1):315-53.從20世紀(jì)初期開始，美國卒中死亡率呈現(xiàn)降低趨勢，AHA/ASA聲明：臨床試驗(yàn)證據(jù)證明降低血壓可降低卒中和卒中死亡事件，觀察及流行病學(xué)研究證明血壓水平與卒中死亡危險(xiǎn)相關(guān)，血壓越高，卒中危險(xiǎn)越嚴(yán)重因此，加強(qiáng)我國卒中患者的血壓管理

對疾病的防治意義重大2016國際卒中大會為中國卒中的血壓管理帶來哪些新的啟示？再次強(qiáng)調(diào)控制高血壓在卒中一級預(yù)防的重要地位卒中發(fā)生后需密切關(guān)注血壓BPV的變化和控制卒中6h內(nèi)降壓治療也許是可獲益的卒中高血壓的藥物治療治療前SBP是AIS患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，對一個(gè)三級保健中心4年間發(fā)生前循環(huán)急性大血管閉塞的急性缺血性卒中患者AIS進(jìn)行評估分析。使用ABC/2評估最終腦梗死體積；良好預(yù)后定義為3個(gè)月時(shí)mRS評分0-2。高治療前SBP與梗死體積增加顯著正相關(guān)(r:+0.225;p=0.020).預(yù)后良好的患者治療前收縮壓更低(151±24mmHgvs165±28mmHg;p=0.010)院內(nèi)死亡患者的收縮壓更高,(169±34mmHgvs156±24mmHg(P=0.010)SBP10mmHg=最終梗死體積+12cm3(P=0.010)SBP10mmHg=良好預(yù)后-36％PosterBoardNumberP4/PresentationNumberTP4：Pre-treatmentSystolicBloodPressureLevelsPredictFinalInfarctVolume,andEarlyOutcomesFollowingEndovascularTreatmentforAcuteIschemicStrokePatientsWithEmergentLargeVesselOcclusion高血壓急癥與ICH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)探討IntracerebralHemorrhageOralAbstractsI：IntracerebralHemorrhageAfterEmergencyDepartmentVisitsforHypertension年齡≥60歲的高血壓急癥患者和第二次發(fā)生高血壓急癥的患者，ICH風(fēng)險(xiǎn)顯著增加主要結(jié)果552,569例患者因高血壓急癥首次診斷出有高血壓，其中170,476例患者僅在高血壓急癥發(fā)作時(shí)診斷有高血壓93例（0.017％）在出院8-38天診斷出ICH90例（0.013％）在出院373-403天診斷出ICH不同期間的風(fēng)險(xiǎn)比為1.33（95％CI0.96-1.84，p=0.09）亞組分析結(jié)果在以下患者中，不同期間ICH風(fēng)險(xiǎn)顯著增加：因急癥二次入院（OR1.70，95％CI1.16-2.53，p=0.006）年齡≥60歲（OR1.9，95％CI1.20-3.06，p=0.005）再次強(qiáng)調(diào)控制高血壓在卒中一級預(yù)防的重要地位卒中發(fā)生后需密切關(guān)注血壓BPV的變化和控制卒中6h內(nèi)降壓治療也許是可獲益的卒中高血壓的藥物治療ICH后

血壓變異增加與不良預(yù)后顯著相關(guān)一項(xiàng)回顧性分析，三級卒中中心，最終納入90例出血性腦卒中（ICH）患者進(jìn)行分析，納入標(biāo)準(zhǔn)為成人、ICH病因?yàn)楦哐獕夯虻矸蹣幽X血管病，影像確定是ICH。

所有患者立即送入特護(hù)病房，頭12個(gè)小時(shí)，每小時(shí)監(jiān)測血壓一次。血壓變異以SD表示。SBPSD1mmHg=不良預(yù)后+18％pooroutcomegoodoutcomeP值maxSBP197±29mmHg183±28mmHg0.024SBPsd24±9mmHg20±8mmHg0.021PosterBoardNumberP373/PresentationNumberWP373:HyperacuteBloodPressureVariabilityinIntracerebralHemorrhageClinicalOutcome血管內(nèi)治療后

血壓變異增大與出血性轉(zhuǎn)化顯著相關(guān)前瞻性卒中注冊研究，首爾國立大學(xué)盆唐醫(yī)院2010年1月-2014年12月間，2545例發(fā)生缺血性卒中24小時(shí)內(nèi)的患者(年齡67.1±13.5;中位NIHSS評分,3)。血壓變化的評估分兩個(gè)階段：1.24小時(shí)內(nèi)SBP標(biāo)準(zhǔn)差(SBPSD)；2.頭三日，每日間的血壓標(biāo)準(zhǔn)差;主要終點(diǎn)為3個(gè)月不良功能預(yù)后

第一天第二天第三天SBPmean134.5±16.7132.9±16.7134.7±16.7SBPsd14.4±5.012.5±4.512.2±4.6highBPV＞15mmHg37.3%,23.0%26.6%PosterBoardNumberP356/PresentationNumberTP356:EffectofStabilizationofBloodPressureofIschemicStrokeon3-monthFunctionalOutcome再次強(qiáng)調(diào)控制高血壓在卒中一級預(yù)防的重要地位卒中發(fā)生后需密切關(guān)注血壓BPV的變化和控制卒中6h內(nèi)降壓治療也許是可獲益的卒中高血壓的藥物治療一項(xiàng)國際性、多中心、隨機(jī)、單盲對照試驗(yàn)；共入選4011例年齡>18歲、發(fā)病48h內(nèi)、肢體無力超過1h、收縮壓升高的卒中(包括缺血性83％或出血性16％)患者，隨機(jī)分為兩組，一組使用硝酸甘油(GTN5mg/d，1周)控制血壓，另一組不使用GTN，原來的降壓治療或繼續(xù)或中斷一級終點(diǎn)：功能性結(jié)果；其他終點(diǎn)：出院率、認(rèn)知和生活質(zhì)量改善；隨訪3個(gè)月后的結(jié)果ENOS研究4011例患者1914（48％）例患者未服降壓藥2097（52％）例患者服降壓藥2000例患者使用GTN2011例患者未使用GTN1053例繼續(xù)降壓1044例停止降壓Lancet2015;385:617–28溶栓治療204（10％）221（11％）123（12％）125（12％）ENOS研究：

卒中急性期降壓治療90天功能性結(jié)果無顯著改善Lancet2015;385:617–2890天改良Rankin評分分布患者比例（％）使用硝酸甘油未使用硝酸甘油持續(xù)降壓停止降壓ENOS時(shí)間亞組分析結(jié)果：

6h內(nèi)進(jìn)行降壓治療可顯著獲益45％90天功能性預(yù)后的亞組分析Lancet2015;385:617–28INTERACT--ICH早期(6h)強(qiáng)化降壓研究國際性、開放治療、隨機(jī)、盲化終點(diǎn)試驗(yàn)2839例自發(fā)性腦出血患者(6h內(nèi))隨機(jī)接受強(qiáng)化降壓治療(1h內(nèi)收縮壓＜140mmHg,n=1399)和指南推薦降壓治療(收縮壓＜180mmHg,n=1430)隨訪90天一級終點(diǎn):死亡或嚴(yán)重致殘，定義為mRS評分為3-6分隨機(jī)對照研究404例經(jīng)CT診斷的腦出血患者，受試者血壓均明顯升高（150～220mmHg），均在腦出血發(fā)作6h內(nèi)接受降壓治療，并于治療開始和24h時(shí)接受CT檢查研究者對比基線和24h時(shí)收縮壓對血腫體積的影響CerebrovascDis2015;39:242–248INTERACT1INTERACT2INTERACT1（n=404）INTERACT2（n=2839）自發(fā)性腦出血（ICH）患者（發(fā)作時(shí)間<6h）收縮壓升高（SBP為150–220mmHg）強(qiáng)化降壓治療（SBP目標(biāo)值<140mmHg）指南推薦降壓治療（SBP目標(biāo)值<180mmHg）隨訪第7、28和90天有序（變化）分析方法分析7種水平改良Rankin評分（mRS）患者所占比例INTERACT研究

早期更積極的降壓減少水腫體積更顯著國際性、開放治療、隨機(jī)、盲化終點(diǎn)試驗(yàn)，2839例(6h內(nèi))自發(fā)性腦出血患者隨機(jī)接受強(qiáng)化降壓治療(1h內(nèi)舒張壓＜140mmHg,n=1399)和指南推薦降壓治療(舒張壓＜180mmHg,n=1430)，隨訪90天，一級終點(diǎn):死亡或嚴(yán)重致殘，定義為mRS評分為3-6分血腫周邊水腫體積增長(ml)P=0.04腦水腫增加體積與不良預(yù)后顯著相關(guān)強(qiáng)化降壓組降低腦水腫體積增大更顯著17％/5mL絕對增長體積每增加5mL，第90天的不良預(yù)后增加17％（P=0.025）Stroke.2015;46:1009-1013.INTERACT研究

ICH后早期強(qiáng)化降壓，腦功能預(yù)后更好CerebrovascDis2015;39:242–248隨訪第7、28和90天結(jié)果顯示，強(qiáng)化降壓明顯使mRS評分向功能更好方向轉(zhuǎn)變(OR=1.13,95%C:1.00-1.26;p=0.042)，早期(7-28天)和后期(28-90天)結(jié)果一致(p=0.353)。mRS0-完全無癥狀mRS1-無明顯殘疾mRS2-輕度殘疾mRS3-中度殘疾mRS4-中重度殘疾mRS5-重度殘疾死亡7-90天OR(95%):1.13(1.00-1.26),P=0.0427-28天OR(95%CI):1.12(1.00-1.26)P=0.04928-90天OR(95%CI):1.13(1.00-1.26)P=0.039指南強(qiáng)化指南強(qiáng)化指南強(qiáng)化

第7天第28天第90天患者百分比（%）2015急性腦卒中入院治療

首個(gè)72小時(shí)的分類、治療和轉(zhuǎn)移建議高血壓管理：降壓目標(biāo)值尚未確定，但建議溶栓前患者：SBP<185mmHg，DBP<110mmHg（I類：證據(jù)水平B）靜注rtPA后，目標(biāo)血壓：SBP<180mmHg，DBP<105mmHg未溶栓的缺血性腦卒中患者：合理措施是在卒中發(fā)作后24h內(nèi)，將血壓降低15%。SBP>220mmHg或DBP>120mmHg（I類：證據(jù)水平C），或因左心室后負(fù)荷（GPP）出現(xiàn)心臟代償失調(diào)時(shí)，給與降壓藥ICH：強(qiáng)化降壓安全可行。與常規(guī)降壓目標(biāo)值SBP<180mmHg相比，在ICH發(fā)作6h內(nèi)，將SBP降至<140mmHg可改善卒中3個(gè)月后的功能預(yù)后（I類：證據(jù)水平B）最新相關(guān)指南提示：

卒中發(fā)病數(shù)日后即開啟降壓二級預(yù)防治療2014AHA/ASA卒中和TIA二級預(yù)防指南：

卒中和TIA患者的血壓管理既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，若發(fā)病后數(shù)日血壓持續(xù)高于140/90mmHg，應(yīng)啟動降壓藥物治療發(fā)病前患者已接受降壓藥物治療，應(yīng)在數(shù)日后恢復(fù)治療

Stroke.2014;45(7):2160-236ChinJStroke.2014,9(8):679-6852014中國卒中和TIA二級預(yù)防指南最初發(fā)病的幾天，血壓≥140/90mmHg者，以前未治療的缺血性卒中和TIA患者可啟動降壓治療。但對于血壓＜140/90mmHg患者而言，啟動降壓治療的獲益尚不明確（Ⅱb類建議；B級證據(jù)）既往已知高血壓并接受藥物治療的患者，本次缺血性卒中或TIA發(fā)病數(shù)天后，為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件，應(yīng)恢復(fù)降壓治療（Ⅰ類建議；A級證據(jù)）再次強(qiáng)調(diào)控制高血壓在卒中一級預(yù)防的重要地位卒中發(fā)生后需密切關(guān)注血壓BPV的變化和控制卒中6h內(nèi)降壓治療也許是可獲益的卒中高血壓的藥物治療諸多臨床研究證明了CCB對中國患者的獲益試驗(yàn)名稱受試者例數(shù)試驗(yàn)藥物隨訪期主要終點(diǎn)CNIT高血壓683硝苯地平4.5年腦卒中STONE老年高血壓1632硝苯地平2.5年腦卒中Sys-CHINA單純收縮期高血壓

2394尼群地平2年腦卒中FEVER高血壓9711非洛地平3.3年腦卒中CHIEF高血壓11610以氨氯地平為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥4年腦卒中CCB治療不受鹽飲食影響AmJHypertens.1991Sep;4(9):752-60.一項(xiàng)隨機(jī)，雙盲，交叉研究，對比硝苯地平控釋片與HCTZ對血壓和鈉平衡的影響。納入10例輕度高血壓患者，研究持續(xù)8周。結(jié)果顯示與HCZ相比硝苯地平控釋片的降壓作用不受鈉水平影響。CCB降低血壓變異性優(yōu)于其他種類降壓藥物L(fēng)ancet2010;375:906–15與所有其他降壓藥相比與安慰劑相比藥物種類間兩兩比較與其他降壓藥物相比，CCB預(yù)防卒中顯著更優(yōu)AmJCardiovascDrugs.

2015Aug;15(4):243-57.硝苯地平控釋片治療2周即可顯著降低24h血壓變異SD（mmHg）P均＜0.05治療前治療第14天中國綜合臨床，2013，29（3）：281-285應(yīng)用ABPM觀察51例腦梗死合并原發(fā)性高血壓患者,根據(jù)所得數(shù)據(jù)分析硝苯地平控釋片(拜新同)治療前及治療后第14天的血壓變異性(BPV)、平滑指數(shù)