晚期野生型或未知型非鱗NSCLC患者的治療選擇

晚期野生型或未知型非鱗NSCLC

患者的治療選擇PP-PM-CN-03451整理課件主要內(nèi)容晚期野生型或未知型非鱗NSCLC治療策略治療原那么最正確一線治療模式晚期野生型或未知型非鱗NSCLC藥物選擇晚期野生型或未知型非鱗NSCLC未來開展2整理課件主要內(nèi)容晚期野生型或未知型非鱗NSCLC治療策略治療原那么最正確一線治療模式晚期野生型或未知型非鱗NSCLC藥物選擇晚期野生型或未知型非鱗NSCLC未來開展3整理課件個體化治療時代下NSCLC的診斷目標(biāo)

盡可能降低驅(qū)動基因突變陰性或未知型患者的比例MartinR,etal.Lancet2021;382:709-19Wadhwa,et.al.NatureReviewsClinicalOncology10,643–655(2021).基因/位點分子通路傳統(tǒng)檢測方法EGFR基因18-21外顯子突變EGFRARMS

PCR、桑格測序HER2基因20外顯子非移碼插入突變EGFR-HER2較難精準(zhǔn)判斷ALK基因融合ALKFISH，IHC，qPCRMET14外顯子跳切ALK較難精準(zhǔn)判斷MET基因擴(kuò)增HGFRFISH，IHCROS1基因融合ROSFISH，IHC，qPCR4整理課件2021-2021中國NSCLC患者EGFR檢測率及突變率MATQ42021IMSOncologyAnalyzerReportEGFR檢測率逐年提高，截止2021年仍有55%NSCLC患者未能進(jìn)行EGFR檢測中國EGFR突變型NSCLC患者比例中國NSCLC患者EGFR檢測率截止2021年近80%NSCLC患者為野生型或未知型患者5整理課件Lee.etal.JAMA2021;311(14):1430-1437.0.11.01011.5710.906.8110.648.1211.676.5611.6611.4510.62100123851575271172011090767371069121752711918109109817561.24(0.94-1.64)2.85(2.05-3.98)0.50(0.25-0.97)1.25(0.88-1.78)1.42(0.82-2.47)2.07(1.58-2.71)0.56(0.28-1.13)1.39(1.06-1.82)1.45(1.09-1.94)1.96(1.37-2.78)1.41(1.10-1.81)INTEREST2008,2010IPASS2009,2011ML203222012

TITAN2012First-SIGNAL2012TORCH2012KCSG-LU08-012012TAILOR2013DELTA2013CTONG-08062013總體I2=79.1%;P<0.001數(shù)據(jù)來源TKI化療EGFR野生型，例數(shù)PFSHR(95%CI)傾向TKI傾向化療權(quán)重，%2021JAMA薈萃分析TKI治療野生型患者顯著增加41%的疾病進(jìn)展風(fēng)險一線“嘗試〞EGFR-TKI顯著增加疾病進(jìn)展風(fēng)險6整理課件多部指南均強(qiáng)調(diào)：不檢測不TKI1、GregoryA,etal.JournalofOncologyPractice2006;12::90-942、AzzoliCG,etal.JClinOncol2021;27(36):6251-66.3、NCCNGuideline2021V4.4、石遠(yuǎn)凱等，中國肺癌雜志2021;19(1):1-14ASCO2016指南考慮用EGFRTKI進(jìn)行一線治療的非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)該進(jìn)行腫瘤EGFR突變檢測來確定適合一線使用EGFRTKI還是一線使用化療藥物治療

ESMO2014指南進(jìn)行個體化治療決定前應(yīng)有足夠的組織材料進(jìn)行組織學(xué)診斷和分子檢測在疾病進(jìn)展時應(yīng)考慮重新檢測應(yīng)當(dāng)系統(tǒng)檢測EGFR/ALK——在晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌患者組織中進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)檢測[I,A].NCCN2016指南對晚期非鱗NSCLC及不吸煙/小標(biāo)本鱗癌的治療強(qiáng)調(diào)了治療前必須檢測EGFR/ALK，并指出“多重/下一代測序項目應(yīng)該包含這2個靶點的檢測”中國晚期原發(fā)性肺癌診治專家共識2016版對于晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他類型肺癌推薦進(jìn)行EGFR/ALK檢測EGFR敏感突變陰性或突變狀況未知的患者，首選化療化療仍然是晚期野生型或未知型NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案7整理課件能接受后續(xù)治療的患者才最有可能從治療中獲益接受多線治療與僅接受一線治療相比生存期可延長16.3個月SunJM,etal.JournalofThoracicCancer.2021;5(4):540-545.StinchcombeTE,etal.JThoracicOncol2021;4:243-250.100例接受一線含鉑兩藥化療~75例

臨床獲益(DCR)~38例接受二線治療“觀察并等待”2-3個月僅50-60%患者能接受二線治療很多患者由于病癥及體力狀態(tài)的快速惡化而不能接受更多的治療SunJM,etal.JTC,2021StinchcombeTE,etal.JTO,20218整理課件如何最大化患者一線療效獲益？策略一：持續(xù)治療〔即一線誘導(dǎo)+繼續(xù)維持治療〕策略二：早二線治療〔即一線誘導(dǎo)后換藥維持治療〕QoLPFSOS一線誘導(dǎo)治療等待并觀察二線治療后續(xù)治療后續(xù)治療后續(xù)治療二線治療一線誘導(dǎo)治療繼續(xù)維持治療一線誘導(dǎo)治療早二線治療三PoleV.etal.AnnofOncol2021;25:1283-1293.PFS：顯著延長OS：顯著延長QoL：持續(xù)改善9整理課件與“早二線治療〞相比，持續(xù)治療更有優(yōu)勢HR=0.70(0.56-0.88)P=0.0020.00.20.40.60.81.0OS0612182430時間(月)364248培美曲塞(n=325):中位15.5個月安慰劑(n=156):中位10.3個月PARAMOUNT：培美曲塞繼續(xù)維持JMEN：培美曲塞換藥維持1.00.80.60.40.20.0061218243036培美曲塞(n=359)：中位16.9個月安慰劑(n-180)：中位14.0個月OS時間(月)HR=0.78(0.64-0.96)P=0.0191CappuzzoF,etal.LancetOncol2021;11:521–29.Paz-AresL,etal.JClinOncol.

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持續(xù)治療〔即一線誘導(dǎo)+繼續(xù)維持治療〕可最大限度地利用有效的一線藥物防止換藥治療帶來的風(fēng)險，可使后續(xù)治療有更多項選擇擇10整理課件PFSCaiHQ.etal.ClinLungCancer2021;14(4):333-41.薈萃分析顯示持續(xù)治療有改善生存獲益趨勢降低18%的死亡風(fēng)險、降低46%的疾病進(jìn)展風(fēng)險OS持續(xù)治療即一線誘導(dǎo)+繼續(xù)維持治療11整理課件NCCNGuidelinesV6.2021晚期野生型或未知型NSCLC最正確一線治療模式：持續(xù)治療2021NCCN指南持續(xù)治療(I類)vs.早二線治療(2B)2021ESMO專家共識持續(xù)治療(A級)vs.早二線治療(B級)NCCNGuideline2021V4.BesseB,etal.AnnOncol.2021Aug;25(8):1475-84.12整理課件主要內(nèi)容晚期野生型或未知型非鱗NSCLC治療策略治療原那么最正確一線治療模式晚期野生型或未知型非鱗NSCLC藥物選擇晚期野生型或未知型非鱗NSCLC未來開展13整理課件非鱗NSCLC患者：培美曲塞/順鉑療效更優(yōu)ScagliottiGV,etal.JClinOncol.2021;26(21):3543-51OS(非鱗癌)OS(鱗癌)2021年JMDB：開創(chuàng)了“個體化化療〞的新紀(jì)元14整理課件JMIL-JMDB匯總?cè)巳褐?，培美曲塞治療非鱗癌療效更優(yōu)JMIL為橋接設(shè)計，JMIL研究本身不具有足夠的統(tǒng)計學(xué)效力檢測中國患者OS的顯著差異OS基于匯總數(shù)據(jù)集進(jìn)行分析，包括JMIL中256例中國患者以及JMDB中1252例非鱗癌患者數(shù)據(jù)OS(JMIL-JMDB匯總數(shù)據(jù),ITT)總生存期（月）無事件發(fā)生概率1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0061218243036ACGCA/C

vsG/C校正HR(95%CI):0.87(0.77,0.98),p=0.023A/C中位(95%CI):11.76(10.68,13.01)G/C中位(95%CI):10.94(10.15,11.79)WuYL,etal.2021CSCO健擇1250mg/m2

，第1天和第8天;順鉑75mg/m2

，第1天12個中心的256例中國隨機(jī)患者:非鱗狀NSCLCIIIB或IV期ECOGPS評分0或1既往未接受過化療1:1隨機(jī)分配培美曲塞500mg/m2，第1天;

順鉑75mg/m2

，第1天每3周為一個周期，最多6個周期主要終點：OS*次要終點：PFS、ORR、平安性等JMIL研究設(shè)計15整理課件培美曲塞/順鉑一線治療非鱗癌耐受性優(yōu)勢顯著PujolJL,etal.Oralabstractpresentedat2021ESMO.Vienna,Austria.中性粒細(xì)胞減少p<0.001貧血(血紅蛋白)P=0.001血小板減少(血小板)P<0.001白細(xì)胞減少P=0.019患者(%)惡心P=0.004嘔吐p=1.0脫水(任何分級)P=0.075脫發(fā)

(任何分級)P<0.001疲乏P=0.143發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少P=0.002患者(%)3/4級非血液學(xué)毒性反響3/4級血液學(xué)毒性反響16整理課件Overallsurvival(months)20105015CombinationchemotherapySCLCandNSCLCPlatinumdoubletsNSCLCE1594PlatinumdoubletswithPemetrexedNon-squamousNSCLCJMDBPemetrexedmaintenanceNon-squamousNSCLCPARAMOUNT16.9m11.8m8-10m6-8m13.9mvs.11.0mP=0.019516.9mvs14.0mP=0.0191Paz-AresL,etal.JClinOncol.

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PARAMOUNTPARAMOUNT：首次證明培美曲塞持續(xù)治療顯著改善非鱗患者療效獲益

一線治療僅治療4-6周期一線持續(xù)治療誘導(dǎo)治療+繼續(xù)維持治療17整理課件PARAMOUNT：培美曲塞持續(xù)治療不影響患者生活質(zhì)量和體力狀態(tài)GridelliC.etal.JThoracOncol2021;7:1713-17210.90.80.70.60.70n=4450.73n=6820.75n=5830.76n=5220.77n=2650.78n=2410.80n=1600.79n=1490.80n=1080.78n=980.78n=480.80n=360.81n=660.81n=830.78n=1290.78n=13212341234567培美曲塞安慰劑平均指數(shù)評分*標(biāo)度-0.59——+1.0培美曲塞/順鉑誘導(dǎo)治療周期數(shù)培美曲塞繼續(xù)維持治療周期培美曲塞繼續(xù)維持治療組與安慰劑組治療后ECOGPS改善/穩(wěn)定率相似(83.3%vs.87.5%)*EQ-5DU.K.人群為基礎(chǔ)指數(shù)評分體力狀態(tài)評分變化〔繼續(xù)維持階段〕患者百分比〔%〕18整理課件PARAMOUNT：晚期非鱗NSCLC化療一線首選方案各指南一致推薦一線培美曲塞/順鉑誘導(dǎo)治療后培美曲塞繼續(xù)維持治療最高推薦強(qiáng)度：A級〔或者I類〕最強(qiáng)證據(jù)級別：I級1.KulkarniS,etal.JThoracOncol.2021Mar21.?中華腫瘤雜志?中國晚期原發(fā)性肺癌診治專家共識2021版GregoryAM,etal.JOncolPrac.2021;12(1):90-94.NationalComprehensiveCancerNetwork?(NCCN?)2021V4ReckM,etal.AnnOncol.2021;25(8):1475-84.Meta分析顯示培美曲塞持續(xù)治療顯著改善晚期非鱗癌患者療效獲益19整理課件SandlerA,etal.NEnglJMed2006;355:2542-2550.貝伐單抗持續(xù)治療可改善患者生存OS010 203040501.00時間(月)0.80.60.40.2貝伐珠單抗+卡鉑/紫杉醇(n=417)卡鉑/紫杉醇(n=433) 中位PFS12.3月vs

10.3月HR=0.79(95%CI:0.67–0.92)P=0.003ECOG45991.00.80.60.40.2061218243036OS時間

(月)貝伐單抗+卡鉑/紫杉醇(n=138)卡鉑/紫杉醇(n=138)中位OS24.3月vs17.7月HR0.68(95%CI0.50–0.93)p=0.0154BEYOND貝伐珠單抗持續(xù)給藥直至疾病進(jìn)展(PD)20整理課件核心問題兩種維持治療方案如何選擇？晚期非鱗NSCLC突變未知或野生ECOGPS0/1培美曲塞+順鉑q3w×4~6

培美曲塞維持貝伐單抗維持一線誘導(dǎo)階段繼續(xù)維持階段紫杉醇+卡鉑+貝伐q3w×4~6

培美曲塞持續(xù)治療

貝伐單抗持續(xù)治療21整理課件1008060402000369121618212427時間(月)PFS(%)Pem+Cb(n=182)：中位4.4個月Pac+Cb+Bev(n=179)：中位5.5個月HR=1.06;95%CI=0.84-1.35；P=0.610ZinnerRG，JThoracOncol.2021;10(1):134-4210080604020006121824303642時間(月)OS(%)Pem+Cb(n=182)：中位10.5個月Pac+Cb+Bev(n=179)：中位11.7個月HR=1.07;95%CI=0.83-1.36；P=0.615兩組PFS與OS結(jié)果相似沒有出現(xiàn)預(yù)期以外的毒性，兩組的毒性特征都代表了各自方案的特點，兩組耐受性良好證據(jù)一--PRONOUNCE研究

PARAMOUNT模式vs.ECOG4599模式療效相似22整理課件DomenicoGaletta,etal.ClinicalLungCancer2021,16(4):262-73中位PFS

(月)95%CICP8.17.5-10.8CbTB8.36.1-11.506121824300.00.20.40.60.81.0月HRCPvsCbTB0.79(95%CI0.53-1.17)Log-rankP=0.24證據(jù)二--ERACLE研究PARAMOUNT模式vs.ECOG4599模式PFS與OS一致中位OS

(月)95%CICP14.010.5-20.3CbTB14.410.9-19.106121824300.00.20.40.60.81.0月HRCPvsCbTB0.93(95%CI0.60-1.42)Log-rankP=0.73力比泰組有更高比例患者接受繼續(xù)維持治療中位繼續(xù)維持治療周期數(shù)最長繼續(xù)維持治療周期數(shù)力比泰組接受繼續(xù)維持治療的最長周期數(shù)為32個周期23整理課件DomenicoGaletta,etal.ClinicalLungCancer2021,16(4):262-73EQ5D-IM.I.D：假設(shè)從相對基線的中位變化差異等于0.137，那么可定義為能改變ECOGPS評分的最低臨床顯著差異〔MID〕EQ5D-VASM.I.D：假設(shè)從相對基線的中位變化差異等于12，那么可定義為能改變ECOGPS評分的最低臨床顯著差異〔MID〕0.0-0.1-0.2-0.30.10.20.3CP更佳CbTB更佳EQ5D-IM.I.D.(±0.137)0-5-10-2051015CP更佳CbTB更佳EQ5D-VASM.I.D.(±12.0)-1520變化均值△均值(95%CI)t檢驗Mann-Whitney檢驗線性模型(基線校準(zhǔn))-0.1770.1365(-0.021;0.294)P=0.088P=0.078P=0.058-0.04CbTB(N=29)CP(N=38)-3.8620.97(-9.374;11.314)P=0.85P=0.41P=0.30-2.892CbTB(N=29)CP(N=37)變化均值△均值(95%CI)t檢驗Mann-Whitney檢驗線性模型(基線校準(zhǔn))ERACLE研究：兩種持續(xù)治療方案生活質(zhì)量相似在EQ5D-I方面，培美曲塞持續(xù)治療有更優(yōu)的趨勢24整理課件證據(jù)三--兩個臨床試驗的排除標(biāo)準(zhǔn)比較AlanSandlerMD,etal.NEnglJMed2006;355:2542-50LuisPaz-Ares,etal.LancetOncol2021:13:247-55ECOG4599關(guān)鍵排除標(biāo)準(zhǔn)PARAMOUNT關(guān)鍵排除標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)類型以鱗癌為主組織學(xué)類型以鱗癌為主咯血（咯血量每次至少1/2茶匙）凝血功能障礙或正接受抗凝治療藥物不能控制的高血壓25整理課件證據(jù)四--老年患者能否獲益

培美曲塞持續(xù)治療療效獲益不受年齡因素影響PFS(≥70歲患者)PFS(<70歲患者)OS(≥70歲患者)OS(<70歲患者)CesareGridelli,etal.JThoracOncol.2021;9:991–997.PARAMOUNT26整理課件ECOG4599老年亞組〔>70y〕RamalingamSS,etal.JClinOncol.

2021Jan1;26(1):60-5.CesareGridelli,etal.JThoracicOncol.20219(7):991-997ZhouCC,etal.JClinOncol2021;33(19):2197-2204.安慰劑組N=113貝伐單抗組N=111P值PFS（月）4.95.9p=0.0631年生存率（%）5046中位OS（月）12.111.3p=0.43-5級毒性反應(yīng)

(%)PC組PCB組P值乏力12.920.20.16高血壓0.96.20.03蛋白尿07.90.002出血1.77.90.03血栓4.33.50.99中性粒細(xì)胞減少22340.06發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少0.96.20.03血小板降低03.50.06BEYOND老年亞組〔≥65y〕證據(jù)四--老年患者能否獲益貝伐單抗持續(xù)治療未改善晚期NSCLC老年患者生存27整理課件貝伐單抗/紫杉醇/卡鉑2006~2007年紫杉醇/卡鉑2006~2007年紫杉醇/卡鉑2002~2005年中位生存期(月)9.78.98.01年生存率(%)39.640.135.6美國SEER數(shù)據(jù)庫真實患者生存數(shù)據(jù)研究目的：評估貝伐單抗聯(lián)合紫杉醇/卡鉑是否改善老年晚期NSCLC患者的生存研究設(shè)計：本研究分析了2002~2007年SEER數(shù)據(jù)庫中4168例≥65歲的IIIB或IV期NSCLC患者中位OS(月)1年生存率(%)證據(jù)四--老年患者能否獲益

化療聯(lián)合貝伐單抗未改善晚期NSCLC老年患者生存ZhuJ,etal.JAMA2021;307(15):1593-1601.28整理課件證據(jù)五--NCCN指南一線治療推薦

化療〔I類〕Vs.貝伐單抗+化療〔2A〕I類證據(jù)2A類證據(jù)NCCNNSCLCGuidelinesVersion4.2021.29整理課件晚期野生型或未知型非鱗NSCLC患者優(yōu)選培美曲塞持續(xù)治療培美曲塞持續(xù)治療貝伐單抗持續(xù)治療一線誘導(dǎo)階段培美曲塞/順鉑紫杉醇/卡鉑/貝伐單抗方便性兩藥方案三藥方案適用人群非鱗癌患者需要考慮患者咯血史、凝血功能、高血壓、PS評分、年齡等因素療效

PFS、OS、生活質(zhì)量等相似30整理課件主要內(nèi)容晚期野生型或未知型非鱗NSCLC治療策略治療原那么最正確一線治療模式晚期野生型或未知型非鱗NSCLC藥物選擇晚期野生型或未知型非鱗NSCLC未來開展31整理課件靶點藥物研究階段組織學(xué)類型患者數(shù)主要終點NCT編號EGFR西妥昔單抗III

期所有1125OSNCT00148798奈昔木單抗III期II期SQCCSQCC

1093162OSORRNCT00981058NCT01769391

NimotuzumabII期所有104OSNCT00983047AfatinibIII期SQCC800PFSNCT01523587GefitinibII期SQCC56ORRNCT01485809FGFRNintedanibI/II期II期SQCCSQCC16567MTD/PFSPFSNCT01346540NCT01948141

PonatinibII期

所有40ORRNCT01761747DovitinibII期SQCC27ORRNCT01861197AZD4547II期SQCC48ORRNCT01795768METOnartuzumabIII期II期II期所有所有SQCC490137110OSPFSPFSNCT01456325NCT00854308NCT01519804TivantinibII期II期

所有所有98167PFSPFSNCT01395758NCT00777309

CabozantinibII期II期

II期Ib/II

期

所有所有所有所有11737130092PFSORRORRMTD/PFSNCT01708954NCT01866410NCT00940225NCT00596648

FilipitsM.CurrOpinOncol2021;26(2):152-8.晚期野生型或未知型非鱗NSCLC未來開展新藥研發(fā)32整理課件FilipitsM.CurrOpinOncol2021;26(2):152-8.靶點藥物研究階段組織學(xué)類型患者數(shù)主要終點NCT編號PI3KBRAFBuparlisibII期Ib/II期

Ib/II期所有SQCCSQCC180220222PFSMTD/PFSMTD/PFSNCT01297491NCT01820325NCT01911325DabrafenibII期所有60ORRNCT01336634DDR2DasatinibII

期II期II期II期SQCCSQCC所有所有5733735ORRORRORRORR/PFSNCT01491633NCT01514864NCT00787267NCT00459342PD-1NivolumabIII期II期

SQCCSQCC264100ORR/OSORRNCT01642004NCT01721759LambrolizumabII/III期所有920PFS/OS

NCT01905657MPDL-3280AII期II期所有所有130180ORROSNCT01846416NCT01903993CTLA-4IpilimumabIII期II期SQCC所有920334OSirPFSNCT01285609NCT00527735晚期野生型或未知型非鱗NSCLC未來開展新藥研發(fā)33整理課件化療藥物抗血管生成藥物靶向藥物免疫治療藥物治療策略的核心：最大化患者生存獲益晚期野生型或未知型非鱗NSCLC未來開展高效、低毒的藥物強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合34整理課件分層因素:性別、吸煙狀態(tài)、隨機(jī)時的療效既往未治療的IIIB-IV期非鱗癌NSCLCA組:貝伐珠單抗N=125例

B組:貝伐珠單抗+培美曲塞N＝128例貝伐珠單抗b

+培美曲塞b

+順鉑bn=376例根據(jù)RECISTc標(biāo)準(zhǔn)的CR/PR/SD一線誘導(dǎo)4個周期

q3wRPD繼續(xù)維持治療q3w直至PD隨訪N=253例主要終點:PFSBarlesiF,etal.AnnOncol.

2021Feb27.Bev+Pem維持中位PFS：10.2個月Bev維持中位PFS：6.6個月HR(95%CI)=0.58(0.45-0.76)P<0.0001月PFS0612183000.20.40.60.81.024自誘導(dǎo)起的PFS自誘導(dǎo)起的OSBev+Pem維持中位OS：19.8個月Bev維持中位OS：15.9個月HR(95%CI)=0.88(0.64-1.22)P=0.32月OS0612182400.20.40.60.81.0303642AVAPERL：培美曲塞聯(lián)合貝伐單抗35整理課件顯著延長PFS近5個月顯著降低疾病進(jìn)展風(fēng)險32%主要研究終點：PFS無進(jìn)展生存期〔月〕生存概率中位PFS,月(95%CI)吉非替尼+培美曲塞15.8(12.6,18.3)吉非替尼10.9