乳腺癌肝臟轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療專(zhuān)家片

乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)及內(nèi)科治療肝臟的生理特點(diǎn)藥物代謝〔在決定抗腫瘤療效及控制毒性方面具有促進(jìn)及解毒等作用〕肝臟是系統(tǒng)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)及激素的重要器官，與生理節(jié)律和免疫功能密切相關(guān)肝臟為多個(gè)惡性腫瘤〔乳腺、肺、腸、前列腺、大腦等〕遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移易發(fā)生的靶器官2整理課件1.乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的概況及預(yù)后

2.乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的內(nèi)科治療3整理課件概況--乳腺癌首發(fā)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)肝轉(zhuǎn)移7.3%肺轉(zhuǎn)移22.4%骨轉(zhuǎn)移41.1%其他18.9%腦轉(zhuǎn)移7.3%7.3%AbigailT.Berman,1ArpiD.Thukral,etal.IncidenceandPatternsofDistantMetastasesforPatientsWithEarly-StageBreastCancerAfterBreastConservationTreatment.ClinicalBreastCancer,2021,13(2):88-94.4整理課件概況肺/胸膜骨肝淋巴結(jié)71%74%80%55%5整理課件概況

--特點(diǎn)1〕年輕的乳腺癌患者〔<50歲〕更容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，并且常常伴隨著其他部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。2〕手術(shù)切除原發(fā)灶的乳腺癌患者更容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其原因可能是手術(shù)切除原發(fā)灶一定程度上促進(jìn)了腫瘤的微轉(zhuǎn)移與血管形成。3〕比照乳腺癌原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移灶，腫瘤細(xì)胞的表型改變。ER與PR的改變更為明顯〔下調(diào)為主〕。6整理課件概況–轉(zhuǎn)移途徑和臨床病癥乳腺癌轉(zhuǎn)移至肝臟的途徑包括血行轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移為主。血行轉(zhuǎn)移包括經(jīng)肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移，這種方式占血行轉(zhuǎn)移的58%-65%；經(jīng)靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移；經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移的方式較少見(jiàn)。早期的乳腺癌肝轉(zhuǎn)移可以不表現(xiàn)任何臨床不適病癥，隨著病情進(jìn)展，可能會(huì)出現(xiàn)肝臟受損的非特異病癥：發(fā)熱、乏力、納差、腹脹、體重下降等，繼而出現(xiàn)腹水、黃疸、肝大等臨床病癥和體征。7整理課件預(yù)后Factorsadverselyaffectingprognosisofbreastcancerlivermetastasisinclude:jaundice[1]derangedliverfunctiontests[2]ascites,palpablehepatomegaly[3],poorperformancestatusanddiseaseconfinedtotheliver[2,3]1.HoeAL,etal,(1991)Breastlivermetastases–Incidence,diagnosisandoutcome.JRSocMed84:714–7162.ZinserJW,etal,(1987)Clinicalcourseofbreastcancerpatientswithlivermetastases.JClinOncol5:773–782.3.O’ReillySM,etal,(1990)Livermetastasesfrombreastcancer:therelationshipbetweenclinical,biochemicalandpathologicalfeaturesandsurvival.EurJCancer26:574–5778整理課件Biochemicaltest(normalrange+units)Mediansurvivalifnormal(months)Mediansurvivalifabnormal(months)ALT<50(Upto50IU)6.0(0.16–51)n-872.6(0.16–25)*n-49Alkalinephosphatase<1000(Upto300iu)5.13(0.16–51)n-1131.1(0.16–25)*n-22Alkalinephosphatase<500(Upto300IU)6.96(0.17–51)n-891.58(0.16–31)*n-46Albumin<35(35–45gl1)7.0(0.27–51)n-822.0(0.16–27.2)*n-51Albumin<30(35–45gl1)5.86(0.16-51)n-1161.5(0.16-5.13)*n-20Bilirubin>50(o18mmoll1)4.9(0.16-51)n-1310.6(0.16-1.57)*n-6Bilirubin>20(o18mmoll1)5.1(0.16-51)n-1171.38(0.16-25)*n-18GGT>250(Upto50IU)6.0(0.16-51)n-902.67(0.16-31)*n-44CEA>1000(Upto10ngml1)4.9(0.16-51)n-1271.035(0.4-5.1)*n-8CEA>10(Upto10ngml1)5.26(0.16-32)n-704.0(0.16-51)NSn-65CA15-3>35(Upto35Uml1)6(0.4-32)n-264.2(0.16-51)NSn-110〔*P<0.05)LWyld,etal,Prognosticfactorsforpatientswithhepaticmetastasesfrom

breastcancer,BritishJournalofCancer(2003)89,284–290.9整理課件預(yù)后—分子分型theDepartmentofOncology,UniversityHospitalofUdine,ItalyJanuary2004toJuly2021回憶性分析了544例已接受抗腫瘤治療的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者10整理課件預(yù)后—分子分型EffectOddsratio95%CIPVisceralmetastases–St.Gallen2013LuminalBvs.luminalALuminalHER2vs.luminalANonluminalHER2vs.luminalATNvs.luminalALobularvs.otherAnthracyclinesneo/adjuvantyesvs.no1.3951.8865.7512.4920.5041.7190.782–2.4900.866–4.1082.325–14.2251.122–5.5330.289–0.8801.137-2.5990.25960.11040.00020.02490.01600.0102Liver:singlevisceralsiteofmetastasis–St.Gallen2013LuminalBvs.luminalALuminalHER2vs.luminalANonluminalHER2vs.luminalATNvs.luminalAPostmenopausalyesvs.no1.2932.2773.6060.9450.5250.563–2.9710.835–6.2101.358–9.5760.301–2.9650.310–0.8890.54490.10790.01000.92330.016411整理課件預(yù)后—OSComparisonofsurvivalaccordingtoanatomicsiteofdistantinvolvementintermsofOSLung：58.5monthsbone：44.4monthsliver：36.7monthsCNS：7.35monthsP=0.009012整理課件乳腺癌肝轉(zhuǎn)移概況小結(jié)乳腺癌首次轉(zhuǎn)移部位為肝臟的發(fā)生率達(dá)7.1%，經(jīng)尸解發(fā)現(xiàn)高達(dá)74%患者存在乳腺癌肝轉(zhuǎn)移，其中年輕患者居多。隨著病情進(jìn)展乳腺癌肝轉(zhuǎn)移開(kāi)始出現(xiàn)一系列病癥，而局部病癥、體征及生化指標(biāo)與患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)性。Her-2過(guò)表達(dá)型與乳腺癌肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率呈正相關(guān)性，通過(guò)研究提示乳腺癌分子分型可能提示乳腺癌轉(zhuǎn)移的部位與預(yù)后13整理課件1.乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的概況及預(yù)后2.乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的內(nèi)科治療14整理課件乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的內(nèi)科治療biopsy的重要性乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的內(nèi)科治療15整理課件Changesinbiologicalmarkers病例數(shù)ERPRHER-2Ki-67AnnOncol,20122709%22%4%10%WorldJSurgOncol.20119710.3%25.8%14.4%7.2%MedOncol.20117836%54.2%14.7%AnnOncol,200978918.4%40.3%13.6%AnticanerRes200910017.7%37.3%0Biopsyspecimenfromthemetastatisofbreastcancermustalsobeevaulatedforalterationsinthereceptorstatus.16整理課件biopsytheremaybediscordancebetweentheERand/orPRdeterminationbetweentheprimaryandmetastatictumors.Therefore,endocrinetherapywithitslowattendanttoxicitymaybepatientswithnon-visceralorasymptomaticvisceraltumors,especiallyinpatientswithclinicalcharacteristicspredictingforahormonereceptor-positivetumor(eg,longdisease-freeinterval,limitedsitesofrecurrence,indolentdisease,olderage).17整理課件治療18整理課件內(nèi)科治療晚期乳腺癌國(guó)際共識(shí)指南中提示復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移乳腺治療的選擇必須至少考慮三個(gè)因素：

HR和HER-2狀態(tài)，以前的治療和它們的毒性、無(wú)病間期、腫瘤負(fù)荷〔定義為轉(zhuǎn)移部位和數(shù)量〕、生理年齡、體能狀態(tài)、合并癥〔包括器官功能障礙〕、絕經(jīng)情況〔對(duì)于ET〕、對(duì)快速疾病/病癥控制的需求、社會(huì)經(jīng)濟(jì)和心理因素、患者所在國(guó)家的可用療法和患者喜好。內(nèi)分泌化療靶向治療19整理課件內(nèi)科治療--內(nèi)分泌治療1.CardosoF,etal.AnnOncol2021;22(S6):vi25-vi30.2.RobertsonJFR,etal.EurJCancer2005;41:346-356.ESMO指南：在腫瘤為非臨床進(jìn)展性疾病，無(wú)須得到快速緩解或腫瘤對(duì)內(nèi)分泌治療是否敏感不存在疑慮時(shí)，內(nèi)分泌治療是激素受體陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的首選1晚期乳腺癌國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)指南(ABC1)20整理課件BOLERO-2：依西美坦依維莫司HortobagyiGN,etal.SABCS2021.AbstractS3-7.*每組均有>50%的患者接受≥3次治療絕經(jīng)后激素受體陽(yáng)性晚期乳腺癌既往非甾體類(lèi)AI治療后進(jìn)展*(N=724)依西美坦25mg/d+依維莫司10mg/d(n=485)依西美坦25mg/d+安慰劑(n=239)治療直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性R分層因素：既往內(nèi)分泌治療的敏感程度內(nèi)臟轉(zhuǎn)移與否主要終點(diǎn)：PFS(研究者評(píng)估)次要終點(diǎn)：ORR、OS、CBR、安全性2:124個(gè)國(guó)家、189個(gè)研究中心、724例患者21整理課件BOLERO-2：有或無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移22ReprintedfromCamponeM,etal.ESMO2021.Abstract324PD.60204060ProbabilityofEvent,%ProbabilityofEvent,%80100Time,wkTime,wk06121824303642485460667278849096102108114EVE+EXEPBO+EXEPatientsatrisk27124019215712810788725238252216121175410135108664432231814118443100000002040608010006121824303642485460667278849096102108114120EVE+EXEPBO+EXEPatientsatrisk2141961741471291149786725341281912116541101048266523527211610764221110000A有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移B無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移HR=0.47(95%CI,0.37-0.60)Kaplan-MeiermediansEVE+EXE:6.83moPBO+EXE:2.76moHR=0.41(95%CI,0.31-0.55)Kaplan-MeiermediansEVE+EXE:9.86moPBO+EXE:4.21moCensoringtimesEVE+EXE(n/N=122/214)PBO+EXE(n/N=84/104)CensoringtimesEVE+EXE(n/N=188/271)PBO+EXE(n/N=116/135)CharacteristicEVE+EXE(n=485),%PBO+EXE(n=239),%MetastaticsiteLungBoneLiver30%33%77%77%30%33%22整理課件內(nèi)科治療—化療仍然是晚期乳腺癌主要治療手段晚期乳腺癌ER和/或PR陽(yáng)性ER和或PR陰性HER2陽(yáng)性化療+靶向治療HER2陰性化療〔+靶向？〕疾病開(kāi)展緩慢、無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或無(wú)病癥的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移伴有病癥的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移對(duì)內(nèi)分泌治療無(wú)效內(nèi)分泌治療化療1.中華醫(yī)學(xué)雜志2021;91(2):73-75.2.NCCN乳腺癌指南.Ver32021.疾病進(jìn)展或內(nèi)分泌失敗后23整理課件上世紀(jì)治療藥物的開(kāi)展10%14-22%29-44%70-90年代復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌5年OS逐漸提高隨著治療水平的進(jìn)步

晚期乳腺癌的生存率已經(jīng)獲得提高SharonH,etal.Cancer2004;100:44–52.研究數(shù)據(jù)來(lái)源于美國(guó)排名第一的癌癥專(zhuān)科醫(yī)院德州大學(xué)M.D.安德森腫瘤中心研究目的是探討1974-2000年女性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的生存率是否提高，n=83424整理課件內(nèi)科治療—化療卡培他濱在體內(nèi)通過(guò)三步酶聯(lián)反響被活化：羧基酯酶〔Carboxylesterase)胞苷脫氨酶(Cyddeaminase)胸苷磷酸化酶〔TP〕MiwaM,etal.EurJCancer.

1998

Jul;34(8):1274-81.25整理課件小腸肝卡培他濱5'-DFCR5'-DFURCyD5'-DFCR5'-DFUR5-FU腫瘤>>正常組織卡培他濱CyDCE5'-DFCR=5’-脫氧-5-氟胞嘧啶核苷;5'-DFUR=5-脫氧-5氟嘧啶;CyD=胞嘧啶脫氨酶;CE=羧酸脂酶內(nèi)科治療—化療TP酶卡培他濱的作用機(jī)制特點(diǎn)：1.MiwaMetal.EurJCancer1998;34:1274–81.2.SchüllerJetal.CancerChemotherPharmacol2000;45:291–7.26整理課件MiwaM,etal.EurJCancer.

1998

Jul;34(8):1274-81.正常組織腫瘤組織卡培他濱三個(gè)關(guān)鍵代謝酶在肝臟具有較高濃度其活化產(chǎn)物5-FU在肝臟的濃度高于其他正常組織胞苷脫氨酶胸苷磷酸化酶胸苷磷酸化酶內(nèi)科治療—化療27整理課件內(nèi)科治療—化療入組患者（n=163）乳腺癌肝轉(zhuǎn)移對(duì)于肝轉(zhuǎn)移性病灶未曾接受過(guò)放療、血管介入等局部治療XT方案（n=109）X:1000mg/m2,d1-14,q3wT:75mg/m2,d1,q3wXN方案（n=54）X:1000mg/m2,d1-14,q3wN:25mg/m2,d1%5,q3w中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院2000-2011年數(shù)據(jù)回顧性分析岳健等，中國(guó)腫瘤臨床2021年第40卷第21期研究終點(diǎn)：ORR，PFS，OS，平安性卡培他濱治療乳腺癌肝轉(zhuǎn)移：中國(guó)數(shù)據(jù)28整理課件內(nèi)科治療—化療療效XTXNPORR54.150.00.190PFS860.442LMS*26200.867MSR^31280.447*LMS：overallsurvivalafterlivermetastases,中位肝轉(zhuǎn)移