腦血管病精神障礙的處置

腦血管病性精神障礙的診治

整理課件全國(guó)病例萬(wàn)每年新發(fā)病例萬(wàn)每年死于卒中萬(wàn)留下殘疾7002501502/3腦血管病性精神障礙的診治北京市疾病預(yù)防控制中心網(wǎng)站數(shù)據(jù).:///news_31419.html整理課件腦血管病性精神障礙的診治前言：現(xiàn)狀為精神科醫(yī)生不熟悉腦血管病的處理，神經(jīng)科醫(yī)生不熟悉精神病癥的處理。探討腦血管病與精神病癥的綜合協(xié)調(diào)處置整理課件腦血管病性精神障礙的診治內(nèi)容常見(jiàn)腦血管病性精神障礙腦血管病性精神障礙的處置整理課件常見(jiàn)腦血管病性精神障礙血管性抑郁血管性認(rèn)知障礙〔VCI+VD〕整理課件英國(guó)卒中指南-皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)2004年第2版VS2008年第3版有何不同？整理課件關(guān)于抑郁應(yīng)在卒中后1個(gè)月內(nèi)篩查患者是否存在抑郁和焦慮，并持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的情緒狀態(tài)。每個(gè)進(jìn)入康復(fù)期的患者都應(yīng)接受抑郁的篩查。NationalClinicalGuidelinesforStroke:SecondEditionNationalClinicalGuidelinesforStroke:ThirdEdition第3版改變了什么？第2版所有患者應(yīng)盡快篩查是否存在認(rèn)知損害。每個(gè)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者，在急性期都至少存在某種程度的認(rèn)知損害。應(yīng)進(jìn)行常規(guī)篩查以確定認(rèn)知損害的程度。關(guān)于認(rèn)知對(duì)卒中后認(rèn)知和抑郁：更加重視整理課件所有卒中患者應(yīng)在意識(shí)清醒后的48h內(nèi)或在醫(yī)療環(huán)境改變時(shí)接受由專業(yè)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的認(rèn)知功能篩查所有卒中患者應(yīng)在意識(shí)清醒后的48h內(nèi)一級(jí)出院前的整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中進(jìn)行抑郁篩查http://www.canadianstrokestrategy.ca,20072007年加拿大卒中康復(fù)指南所有的患者都應(yīng)接受認(rèn)知和感知功能缺陷方面的篩查所有懷疑有情緒改變（如抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)定）的患者，專業(yè)人員應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化量表進(jìn)行評(píng)估。2007年澳大利亞急性卒中治療指南AustralianNationalStrokeFoundation.Clinicalguidelinesforacutestrokemanagement,2007.

其他國(guó)際卒中指南的推薦整理課件腦卒中復(fù)發(fā)的二級(jí)預(yù)防措施一、首次卒中發(fā)病機(jī)制的正確評(píng)估二、卒中后的血壓管理三、抗血小板凝集四、抗凝治療五、其他心臟病的干預(yù)六、頸動(dòng)脈狹窄的干預(yù)七、高半胱氨酸血癥的干預(yù)八、干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作九、卒中后血脂與血糖的管理十、健康宣教及行為危險(xiǎn)因素的干預(yù)唯獨(dú)缺少關(guān)于抑郁和認(rèn)知功能損害的防治《中國(guó)腦血管病防治指南》?中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2021?整理課件卒中相關(guān)的精神病癥DilleyM.AdvancesinPsychiatricTreatment(2006),vol.12.23-34.

精神癥狀 患病率%

抑郁癥狀 35

認(rèn)知功能缺損 25

焦慮障礙 25

情感淡漠 20情緒性疾病 20災(zāi)難性反應(yīng) 20整理課件常見(jiàn)腦血管病性精神障礙血管性抑郁血管性認(rèn)知障礙整理課件血管性抑郁

1905年：Gaupp報(bào)45例“動(dòng)脈硬化性抑郁〞1962年：Post提出“腦血管病介導(dǎo)的抑郁〞1980s：MRI見(jiàn)T2高信號(hào)與老年抑郁有關(guān)，特別見(jiàn)于難治性抑郁者1997年：Alexopoulos和Krishnan提出“血管性抑郁〞的概念目前：多項(xiàng)臨床試驗(yàn)開(kāi)展GeorgeS.Alexopoulos,MD紐約康奈爾大學(xué)精神病學(xué)教授Weill-Cornell老年精神病學(xué)研究所創(chuàng)立人整理課件血管性抑郁Alexopoulos等把血管性抑郁定義為：“有血管性危險(xiǎn)因子存在時(shí)，并伴有神經(jīng)心理學(xué)缺陷和影像學(xué)上局灶性腦病理改變發(fā)生的抑郁〞黎佳思、丁素菊.中國(guó)神經(jīng)疾病雜志2007第33卷第5期整理課件血管性抑郁Alexopoulos等提出一般將血管性抑郁分為3類1.卒中后抑郁，即卒中導(dǎo)致的抑郁；2.MRI定義的血管性抑郁，即臨床無(wú)卒中表現(xiàn)，但MRI顯示腦部白質(zhì)高信號(hào)或無(wú)病癥梗死的抑郁癥3.無(wú)卒中病史，MRI也沒(méi)有腦實(shí)質(zhì)信號(hào)異常，但具有血管危險(xiǎn)因素的抑郁癥整理課件血管性抑郁卒中后抑郁〔post-strokedepression,PSD〕是與腦卒中事件相關(guān)的、臨床表現(xiàn)抑郁心境的情感障礙性疾病LauraGabaldón,etal.CerebrovascDis2007;24(suppl1):181–188整理課件血管性抑郁各研究報(bào)道的卒中后抑郁〔PSD〕發(fā)病率和患病率均較高發(fā)病率：卒中后1個(gè)月的累積發(fā)病率為21.6%,卒中后1年的累積發(fā)病率為38.7%(荷蘭)患病率：卒中后3個(gè)月時(shí),PSD患病率為54%，其中重度抑郁的患病率為23%;12個(gè)月時(shí)PSD患病率為55%，其中重度抑郁的患病率為14%〔芬蘭〕張長(zhǎng)青等.中華神經(jīng)科雜志2006年1月第39卷第1期:63-65

整理課件血管性抑郁我國(guó)的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：PSD患病率在卒中后1月為39%、3～6個(gè)月為53%、1年為24%張長(zhǎng)青等.中華神經(jīng)科雜志2006年1月第39卷第1期:63-65

整理課件血管性抑郁臨床表現(xiàn)診斷整理課件血管性抑郁快速識(shí)別流程整理課件血管性認(rèn)知障礙定義流行病學(xué)臨床表現(xiàn)1.認(rèn)知功能障礙2.精神病性病癥整理課件血管性認(rèn)知障礙概念：由血管因素造成或與血管因素有關(guān)的認(rèn)知損害?中國(guó)防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)?Stroke.2006;37:2220-2241整理課件血管性認(rèn)知功能障礙

－卒中后認(rèn)知功能障礙明顯增高人數(shù)百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%%%DemographicandCTscanfeaturesrelatedtocognitiveimpairmentinthefirstyearafterstroke

JNNP2004;75:1562-15674Died18Lost5Died5Lost9.7%59.0%31.2%卒中后一年仍有69.8%的患者存在認(rèn)知障礙10%tomorethan70%%整理課件血管性認(rèn)知障礙臨床表現(xiàn)認(rèn)知功能損害：(癡呆病癥群)常合并高級(jí)神經(jīng)皮層功能損害精神病性的病癥群整理課件認(rèn)知功能損害(癡呆病癥群)

常合并高級(jí)神經(jīng)皮層功能損害A初起時(shí)的表現(xiàn)工作效率下降、思維不敏捷、興趣降低、行為怪僻、注意力不集中、邏輯思維及概括能力下降!隨著年齡的增長(zhǎng)老年人的行為能力一般都會(huì)有所減退,如自發(fā)行動(dòng)消失不能處理日常事物等。整理課件認(rèn)知功能損害(癡呆病癥群)

常合并高級(jí)神經(jīng)皮層功能損害B另外,還有人格改變,一個(gè)原本善良、謙虛、溫和的人也許會(huì)變得性急、易怒、多疑、夸張、不道德,一位原來(lái)做事井井有條的主婦可以變得不注意修飾,生活無(wú)條理,表現(xiàn)為智力的全面衰退,包括記憶、思維、理解、計(jì)算等能力的減退和人格改變。整理課件認(rèn)知功能損害(癡呆病癥群)

常合并高級(jí)神經(jīng)皮層功能損害C高級(jí)神經(jīng)皮層功能損害語(yǔ)〔命名運(yùn)動(dòng)感覺(jué)〕讀認(rèn)用算寫視空間整理課件精神病性的病癥群病情進(jìn)一步開(kāi)展可出現(xiàn)：行為紊亂、幻覺(jué)、妄想(多疑、被竊、嫉妒、被害、不忠、如責(zé)備自己的配偶是騙子，與想象中的人物談話，可與鏡子中的自我談話〕愚蠢性行為。發(fā)病后期那么情感冷淡,識(shí)別不出親人,找不到家門,思想行為幼稚,甚至日常生活不能自理。整理課件非遺忘型輕度認(rèn)知功能損害病史和體檢危險(xiǎn)因素識(shí)別神經(jīng)心理學(xué)測(cè)查神經(jīng)影像學(xué)檢查其他輔助檢查認(rèn)知功能正常輕度認(rèn)知功能損害癡呆阿爾茨海默病血管性癡呆混合性癡呆其他癡呆遺忘型輕度認(rèn)知功能損害隨訪、追蹤、完善診斷血管性認(rèn)知功能障礙的診斷思路?中國(guó)防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)?2005年10月26日整理課件整理課件整理課件腦血管病性精神障礙的處置抗抑郁治療精神病性病癥治療改善認(rèn)知治療聯(lián)合治療藥物間的相互作用藥物對(duì)血壓血脂血糖的影響卒中的預(yù)防神經(jīng)保護(hù)劑使用腦血管病的治療精神病癥治療整理課件A.腦血管病的治療卒中的二級(jí)預(yù)防神經(jīng)保護(hù)劑的使用整理課件腦血管病的處置

卒中的二級(jí)預(yù)防中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南〔2021〕控制危險(xiǎn)因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫組整理課件控制危險(xiǎn)因素

要積極、嚴(yán)格地控制高血壓、高血糖和脂質(zhì)異常，并且要重視抗血小板和抗凝治療。降壓降糖調(diào)脂抗血小板?中國(guó)防治認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)?2005年10月26日整理課件卒中的二級(jí)預(yù)防

控制危險(xiǎn)因素

高血壓：在參考高齡、根底血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該到達(dá)≤140/90mmHg，理想應(yīng)到達(dá)≤130／80mmHg(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))糖尿?。貉强刂频陌心繕?biāo)為HbA．c<6.5％，血糖11.1–2.8mmoL／L血糖過(guò)低可能帶來(lái)危害增加病死率〔Ⅰ級(jí)推薦A級(jí)證據(jù))中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2021整理課件卒中的二級(jí)預(yù)防

控制危險(xiǎn)因素膽固醇水平升高的患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDL-C水平降至2．59mmol／L以下或使LDL—C下降幅度到達(dá)30％一40％(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))整理課件卒中的二級(jí)預(yù)防

控制危險(xiǎn)因素4.

對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75mg／d)、阿司匹林(50—325mg／d)都可以作為首選藥物(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))整理課件腦血管病的處置

神經(jīng)保護(hù)劑的使用興奮性氨基酸受體拮抗劑及谷氨酸釋放抑制劑自由基去除劑NOS抑制劑鈣拮抗劑caspase抑制劑單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂〔GM1)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子錢海蓉，王魯寧.缺血性卒中的神經(jīng)保護(hù)劑研究進(jìn)展.中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)2006年第1期整理課件腦血管病的處置

神經(jīng)保護(hù)劑的使用中國(guó)缺血性腦卒中診治指南2021鈣拮抗劑興奮性氨基酸拮抗劑神經(jīng)節(jié)苷脂依達(dá)拉奉胞二磷膽堿吡拉西坦(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))整理課件B.精神病癥的處置抗抑郁治療精神病性病癥治療改善認(rèn)知治療整理課件腦血管病性精神障礙的處置

抗抑郁藥物治療聯(lián)合治療:抗抑郁藥物聯(lián)合血管干預(yù)藥物間的相互作用對(duì)血糖血壓影響小整理課件2005年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

多中心、雙盲、隨機(jī)、撫慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)101例門診卒中后抑郁患者尼莫地平組：氟西?。崮仄?0mgtid對(duì)照組：氟西?。珦嵛縿┦褂?7題漢密爾頓抑郁評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行8個(gè)月隨訪IntPsychogeriatr.2005Sep;17(3):487-498第一項(xiàng)抗抑郁藥物聯(lián)合血管干預(yù)

治療卒中后抑郁的隨機(jī)、雙盲研究整理課件尼莫地平有效改善血管性抑郁尼莫地平＋氟西汀組撫慰劑＋氟西汀組74%53%80%40%060%20%P=0.028NNT=5運(yùn)用HamiltonDepressionRatingScale(HDRS)判斷療效IntPsychogeriatr.2005Sep;17(3):487-498有效率完全緩解率54%27%P=0.006整理課件關(guān)注國(guó)際最新研究尼莫地平聯(lián)用抗抑郁藥治療血管性抑郁研究起始日期：2021年8月估計(jì)結(jié)束日期：2021年8月美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所〔NIMH〕整理課件腦血管病性精神障礙的處置

抗抑郁藥物治療聯(lián)合治療藥物間的相互作用對(duì)血糖血壓影響小整理課件沖動(dòng)突觸后神經(jīng)元突觸后神經(jīng)元小泡突觸間隙受體類型 藥物

SSRIs

氟西汀，帕羅西汀，舍曲林，氟伏沙明，西酞普蘭SNRI 文拉法辛NaSSa

米氮平TCAs

阿米替林，米帕明，多塞平，氯米帕明四環(huán)類 馬普替林，米安舍林，阿莫沙平NDRIs

安非他酮SARIs

曲唑酮，奈法唑酮MAOIs

嗎氯貝胺5-HT噻奈替汀再攝取增強(qiáng)

腦血管病性精神障礙的處置

抗抑郁藥物治療整理課件腦血管病性精神障礙的處置

抗抑郁藥物治療中國(guó)抑郁障礙防治指南2003伴有軀體疾病的抑郁障礙的治療應(yīng)在治療軀體疾病藥物治療同時(shí)選擇不良反響小而且與藥物相互作用少的抗抑郁藥合并治療。影響藥物相互作用的因素:一為藥物的血漿蛋白結(jié)合率，越低越不容易對(duì)其它藥物產(chǎn)生相互作用;二為藥物對(duì)肝臟P450酶的作用小，在選擇抗抑郁藥時(shí)盡量防止。整理課件不同抗抑郁藥蛋白結(jié)合率的比較整理課件不同抗抑郁藥對(duì)P450酶的抑制作用西酞普蘭艾司西酞普蘭氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明度洛西汀文拉法辛XR整理課件腦血管病性精神障礙的處置

抗抑郁藥物治療中國(guó)抑郁障礙防治指南2003藥物間的相互作用

選擇蛋白結(jié)合率低、對(duì)P450抑制作用小的藥物：

文拉法辛、舎曲林、西酞普蘭整理課件腦血管病性精神障礙的處置

抗抑郁藥物治療聯(lián)合治療藥物間的相互作用對(duì)血糖血壓影響小整理課件腦血管病性精神障礙的處置

抗抑郁藥物治療?糖尿病抑郁障礙的治療效果分析?國(guó)際精神病學(xué)雜志第35卷第2期2021安非他酮、米氮平和文拉法辛是推薦糖尿病抑郁癥治療的一線用藥。高血壓?。褐?jǐn)慎使用SNRI整理課件腦血管病性精神障礙的處置

抗抑郁藥物治療

精神病學(xué)新進(jìn)展2021卒中抑郁推薦藥物治療

西酞普蘭，去甲替林，舎曲林、氟西汀〔1級(jí)證據(jù)〕

季建林抑郁障礙診治進(jìn)展精神病學(xué)新進(jìn)展2021整理課件腦血管病性精神障礙的處置

抗抑郁藥物治療聯(lián)合治療抗抑郁藥聯(lián)合血管藥物如尼莫地平藥物間的相互作用選擇蛋白結(jié)合率低、對(duì)P450抑制作用小的藥物：文拉法辛、舎曲林、西酞普蘭對(duì)血糖影響小：文拉法辛、安非他酮、米氮平推薦使用：西酞普蘭，去甲替林，舎曲林、氟西汀，〔1級(jí)證據(jù)〕整理課件腦血管病性精神障礙的處置

抗精神病藥物減少藥物對(duì)血脂血糖的影響整理課件腦血管病性精神障礙的處置

抗精神病藥物目前常見(jiàn)抗精神病藥物：第一代藥物：氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜、氟奮乃靜、異丁嗪、丙嗪、異丙嗪、三氟拉嗪、丙酰奮乃靜、三氟噻噸、泰爾登、五氟利多、舒必利、泰必利、氯噻平第二代藥物：氯氮平、利培酮、奧氮平、奎硫平、阿立哌唑、齊拉西酮整理課件腦血管病性精神障礙的處置

抗精神病藥物抗精神病性藥物對(duì)血糖血脂影響的研究2001-2003年有多項(xiàng)大型回憶性研究提示非典型藥物比傳統(tǒng)抗精神病藥物對(duì)發(fā)生Ⅱ型糖尿病的風(fēng)