卵巢惡性腫瘤腹腔鏡手術課件

卵巢惡性腫瘤腹腔鏡手術Tel：xiong-g

卵巢惡性腫瘤的手術治療卵巢惡性腫瘤的治療原則以手術為基礎，聯(lián)合化療、放療等綜合治療手術目的明確腫瘤組織學類型手術病理分期腫瘤細胞減滅解除并發(fā)癥卵巢惡性腫瘤的手術手術方式探查評估——診斷(I~IV期)腫瘤細胞減滅術——晚期(II~IV期)分期手術——早期(I期)手術途徑開腹手術腹腔鏡手術卵巢惡性腫瘤的腹腔鏡手術腹腔鏡探查Bagley等.AmJObstetGynecol1973腹腔鏡分期手術Querleu等.Cancer1994腹腔鏡腫瘤細胞減滅術Amara等.SurgLaparoscEndosc1996卵巢惡性腫瘤的腹腔鏡手術國內(nèi)報告第一軍醫(yī)大學學報2004中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2006第七屆中國內(nèi)鏡醫(yī)師大會2007中國傷殘醫(yī)學2008腫瘤預防與治療2008中國微創(chuàng)外科雜志2010卵巢惡性腫瘤的腹腔鏡手術FIGO分期腹腔鏡手術IA～IC全面確定分期/再分期手術探查、留取腹水/腹腔沖洗液單側附件/雙附件+全子宮切除術盆腔、腹主動脈旁淋巴結切除/活檢術大網(wǎng)膜切除術腹膜多點活檢闌尾探查/切除術IIA～IIC分期？減滅？III～IV腹腔鏡探查術腹腔鏡卵巢惡性腫瘤細胞減滅術?腹腔鏡二探手術?LaparoscopicComprehensiveSurgicalStagingofEarly-stageOvarianCancer

LCSSofEOC早期卵巢惡性腫瘤定義EOC＝FIGOstageI～IIEOC＝FIGOstageILeBlanc2006年早期卵巢惡性腫瘤(Early-stageOvarianCarcinoma,EOC)腫瘤局限于一側或雙側卵巢無局部或遠處轉移證據(jù)EOC分期手術手術目的獲得腫瘤預后的重要信息避免低估腫瘤分期指導術后治療手術范圍腹腔沖洗細胞學全子宮、雙附件切除盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除大網(wǎng)膜切除腹膜活檢闌尾探查/切除EOC分期手術適應證分期手術術中探查為FIGOI期而直接行分期手術者再分期手術卵巢腫瘤術后發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤而再次行分期手術者不妨礙腹腔鏡手術操作無導致腫瘤擴散可能腫瘤最大直徑<10cm無不宜腹腔鏡下分離的嚴重粘連EOC腹腔鏡分期手術禁忌證腫瘤方面術中分期≥FIGOIIA腫瘤體積>10cm(相對禁忌)局部情況嚴重粘連(相對禁忌)盆腹腔急性感染、炎癥EOC腹腔鏡分期手術禁忌證全身情況臟器功能異常需要糾正者血栓性疾病活動期凝血功能異常待糾正者影響手術麻醉藥物使用者其他設備和技術條件不足腹腔鏡手術經(jīng)驗不足婦科腫瘤學知識欠缺EOC腹腔鏡分期手術流程全面探查確定手術分期抽取腹水/沖洗液雙附件切除(或一側)附件裝袋全子宮切(或保留)盆腔淋巴結切除腹主淋巴結活檢大網(wǎng)膜切除腹膜多點活檢闌尾探查或切除關閉陰道(并懸吊)沖洗引流送病理探查/留取腹腔沖洗液左附件切除右附件切除子宮切除子宮切除盆腔淋巴結切除腹主LN活檢和大網(wǎng)膜切除探查、切除闌尾關閉陰道斷端關閉和懸吊陰道斷端沖洗引流術后處理圍手術期處理生命征監(jiān)測血液、生化指標監(jiān)測引流監(jiān)測深靜脈血栓防治進食管理擇期4~6個療程鉑類為基礎的化療(taxol+carboplatin)定期隨訪作者時間總例數(shù)分期再分期手術時間(min)盆腔LN腹主LN并發(fā)癥術后住院日分期上升(%)隨訪時間復發(fā)率PFSOSQuerleu1994909227NA8.602.81(11.1)Childers19951495149–196NA11.65(35.7)Pomel1995100103137.58.521(10)Amara199642605.5Mehra20046Tozzi2004241113166–18219.419.6175(20.8)46(2-72)2(8.3)91.6100Spirtos*200573073a187.918.610.373.356(11)Chi*20055071332112.36.703.12(10)LeBlanc20065304422915.920.443.58(18)54(8-116)3(7.1)Lécuru*2006178430002符淳20065050徐惠成20072121019032-378(38)Ghezzi*20073451037725.26.5234(26.6)16(4-34)0100100Park*200836116303.813.78.929.41(5.9)19(5-56)2Park*20085212722127.26.628.94(21.1)17(2-40)0100100李萌20081781313.1321.1114.728-220馬麗華2008252512008120Colomer200820317180-2233424.795100Nezhat20093627922914.812.242.37755.93100100Ghezzi20092634824.59.8146(23.1)26.7(2-83)096.196.1郝婷*201019172283.020.8113.4223.30100100病例報告Querleu1993年開始EOC腹腔鏡再分期手術Cancer1994;73(Suppl1):1467–147110年(LeBlanc,2004)總結報告GynecolOncol2004,94:624-629腹腔鏡再分期手術可明顯減輕開腹手術所致不適長期隨訪結果提示,合乎標準的腹腔鏡再分期手術可準確判定患者術后是否需要化療病例報告LeBlanc等總結2006年以前的文獻EOC腹腔鏡手術分期196例分期27例、再分期169例(86.2%)并發(fā)癥15例(7.65%)腫瘤期別上升28例(14.3%)結論EOC腹腔鏡全面分期手術切實可行EOC再分期是腹腔鏡手術理想的適應證手術操作應由訓練有素的團隊來完成都是回顧性或病例對照研究,缺乏RCTLeBlancE,etal.CurrOpinObstetGynecol2006,18(4):407-412病例報告36例分期/再分期手術平均隨訪55.9個月總生存率100%NezhatF,etal.AmJObstetGynecol.2009;200:83.e1–83.e6.病例報告26例EOC手術時間348min(255-450min)術中出血量250ml(50-3000ml)盆腔淋巴結24.5±6.3,腹主動脈旁淋巴結9.8±7.1分期上升率23.1%(6/26)無中轉開腹,無術中并發(fā)癥術后腹膜后血腫1例→開腹手術手術止血隨訪26.7個月(2-83M),無復發(fā)生存率96.1%GhezziF,

etal.IntJGynecolCancer2009;19:S7-S13國外臨床對比研究GhezziF,

etal.IntJGynecolCancer2009;19:S7-S13國內(nèi)報告12007年I～III期卵巢癌21例腹腔鏡分期手術隨訪2～37個月8/21例復發(fā)(38.1%)3/8例已死亡8例均為II期以上病例

國內(nèi)報告225例(Ia=14,Ib=4,Ic=7)腫瘤直徑7.92cm±2.19cm手術時間120min(90～180)出血量200ml(150～300)出院時間8天隨訪時間1年無復發(fā)、轉移馬麗華,婁閣.中國傷殘醫(yī)學,2008;16(1):9-11國內(nèi)報告3臨床對比研究參數(shù)腹腔鏡手術組開腹手術組P值例數(shù)(2005~2009)1925年齡41.9±13.750.8±15.10.050腫瘤直徑6.4±2.812.1±5.90.000手術時間min283.0±74.7266.6±65.50.443淋巴結數(shù)量20.8±6.520.7±13.80.976出血量ml161.1±97.7398.0±278.60.000術后并發(fā)癥3(15.8%)5(20.0%)1.000胃腸功能恢復時間d1.7±0.82.7±1.00.002住院時間d13.4±4.913.2±6.60.920隨訪時間m23.3±11.421.2±12.60.589復發(fā)11腹腔鏡分期手術安全可行,術中出血少,術后恢復快,近期效果與開腹手術相當.Hao

T,etal.中國微創(chuàng)外科雜志2010EOC腹腔鏡分期手術并發(fā)癥作者總例數(shù)并發(fā)癥數(shù)并發(fā)癥Childers141腔靜脈損傷1Pomel102術后腹腔內(nèi)出血1,肺栓塞1Tozzi241乳糜腹1Spirtos847腸管損傷5,膀胱損傷1,靜脈損傷1Leblanc444血腫1,淋巴囊腫3Xu213直腸損傷1,膀胱損傷1,轉移1Ghezzi152腹膜后血腫1,淋巴水腫1Park(A)172靜脈損傷1,輸尿管損傷1Park(B)192大血管損傷1,術后發(fā)熱1Hao193敗血癥1,淋巴囊腫2Nezhat364小腸梗阻1,淋巴囊腫3others1520合計45532(7.03%)損傷13,淋巴回流障礙10,出血3,感染2,轉移1,肺栓塞1,小腸梗阻1EOC腹腔鏡分期手術后復發(fā)時間例數(shù)分期再分期分期上升%復發(fā)%并發(fā)癥%2006年前1962716928(14.3)5(2.6)15(7.7)2006年后2011218022(10.9)15(7.5)14(7.0)合計39714824950(12.6)20(5.0)29(7.3)復發(fā)率上升的可能原因:再分期病例減少,直接進行分期病例數(shù)增多病例選擇失當,II期以上病例數(shù)增多減滅術→分期手術,不夠細致、徹底小結EOC腹腔鏡分期手術安全可行準確性和滿意度與開腹分期手術相當手術時間相對較長,但術后恢復更快改善手術技巧和團隊配合,縮短手術時間,預防并發(fā)癥遵守EOC分期手術原則,謹慎選擇病例近期效果樂觀,遠期效果有待觀察多中心RCT研究是未來發(fā)展方向晚期卵巢惡性腫瘤腹腔鏡手術腹腔鏡探查術適用于卵巢惡性腫瘤治療前評估目的在于活檢,獲得組織學證據(jù)探查病變范圍,確定有否手術切凈機會腹腔鏡卵巢惡性腫瘤細胞減滅術手術難度大可能促進腫瘤轉移不建議手術相關問題學習曲線問題分期不滿意腫瘤破裂腫瘤轉移腹腔內(nèi)播散穿刺部位轉移遠處播散轉移學習曲線問題全面的婦科腫瘤學理論豐富的腫瘤手術經(jīng)驗良好的并發(fā)癥預防和處理嫻熟的腹腔鏡手術技巧先進的腹腔鏡手術設備默契的腹腔鏡手術團隊有豐富腹腔鏡手術經(jīng)驗的婦科腫瘤醫(yī)師分期不滿意缺乏觸覺感知對惡性可能的警惕性不夠未做冰凍病理檢查或判斷不準確婦科腫瘤知識欠缺缺乏婦科腫瘤手術經(jīng)驗→→手術不規(guī)范腫瘤破裂術中腫瘤破裂一直是人們爭論的焦點Sj?vall曾回顧性分析了394患者,腫瘤破裂與否,其生存率無差異Vergote報告了目前最大宗的包含1500＋例患者的多中心回顧性研究:腫瘤破裂是患者無瘤生存獨立的預后因素控制性囊腫減壓,即將腫瘤裝入標本袋中以防止外溢,然后控制性抽吸或取出,可能有助于避免腫瘤破裂帶來的相關問題遵循腫瘤學原理,在取出腫瘤時應盡可能避免腫瘤細胞的外溢但該研究中大部分患者分期不滿意,后者可能影響無瘤生存率Sj?vallK,etal.IntJGynecolCancer.1994;4:333.VergoteI,etal.Lancet.2001;357:176–182.腫瘤轉移腹腔內(nèi)播散穿刺部位轉移遠處播散轉移,包括肝臟實質轉移CO2氣腹的作用機械效應——壓力、氣動力化學效應——酸效應生長抑制效應1-5天抑制后快速增殖、轉移>7天徐春陽,等.中華婦產(chǎn)科雜志,2003;38(12):766-767腹腔內(nèi)播散可能與CO2氣腹機械效應有關腫瘤細胞氣溶膠形成CO2氣流推動腹膜損傷CO2氣腹壓力膨脹酸效應干燥效應穿刺部位轉移穿刺部位轉移作為個案在交界性或早期卵巢癌的文獻中都有較多報告其原因尚不清楚,有幾種學說腫瘤細胞被截留于穿刺孔器械操作引起的直接擴散經(jīng)操作套管針更換器械的直接擴散煙囪效應——chimneyeffect,腫瘤細胞沿著漏氣的套管針鞘播散穿刺部位轉移交界性腫瘤穿刺部位轉移僅有9例報告,手術切除后隨訪6-72個月,生存率100%(Morice)報告的浸潤性癌穿刺部位轉移率0-16%不等Ramirez的研究中,穿刺部位轉移風險在合并腹水的復發(fā)性卵巢癌或原發(fā)性腹膜癌患者中最高,達5%有無穿刺部位轉移者生存率無差異,故不影響總的預后,因其對化療敏感且無復發(fā)完整取出標本和分層縫合穿刺孔可最大限度減少轉移MoriceP,etal.ObstetGynecol.2004;104:1167–1170.RamirezPT,etal.GynecolOncol.2003;91:179–189.穿刺部位轉移Ramirez等查閱腹腔鏡探查術后穿刺部位轉移的文獻58例婦科腫瘤69%(40/58)為卵巢低度惡性腫瘤或浸潤癌83%(33/40)為III～IV期71%(28/40)有腹水97%(39/40)已有播散性腫瘤75%(30/40)為診斷性腹腔鏡手術71%(28