陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑一、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（ICD-10：I47.113）。行藥物復(fù)律或直流電復(fù)律治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《室上性快速心律失常治療指南》（中華心血管病雜志2005年第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC2003年室上性心律失常指南》(JACC2003,42卷,1493-1531頁(yè))和《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）等國(guó)內(nèi)外治療指南。1.病史：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病者（50%以上為預(yù)激綜合征患兒），也可見(jiàn)于心肌炎、心肌病及先天性心臟病如Ebstein畸形等。多數(shù)發(fā)作時(shí)有心悸、胸悶、氣短、乏力等。小嬰兒表現(xiàn)可不典型，無(wú)特殊癥狀或僅有納差等。持續(xù)發(fā)作較久者可有休克、心力衰竭。2.臨床特征：突然發(fā)作與突然終止，心率常在160–250次/分之間，心律絕對(duì)規(guī)則，刺激迷走神經(jīng)的機(jī)械方法和藥物可終止發(fā)作或使心率減慢。3.心電圖檢查。（1）快而規(guī)則的QRS波群。（2）心律規(guī)則，頻率在160–250次/分之間。（3）可見(jiàn)直立或倒置的異位P波，或難以辨認(rèn)。（4）部分病例S–T段下移，T波低平或倒置。當(dāng)伴有預(yù)激發(fā)生逆?zhèn)餍褪疑纤?、心室?nèi)差異傳導(dǎo)或束支阻滯時(shí)，則QRS波寬大畸形。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《室上性快速心律失常治療指南》（中華心血管病雜志2005年第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC2003年室上性心律失常指南》(JACC2003,42卷,1493-1531頁(yè))和《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）等國(guó)內(nèi)外治療指南。1.查找引起室上速的病因，確定治療方案。2.治療誘因（包括缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒如洋地黃類等）。3.刺激迷走神經(jīng)。4.藥物治療或直流電復(fù)律。5.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6－10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I47.113陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速疾病編碼。稀釋，快速“彈丸式”推注。有心肌炎或心功能不全等基礎(chǔ)疾病者慎用。需心電監(jiān)護(hù)并備有阿托品。（4）胺碘酮：為長(zhǎng)效抗心律失常藥物,在靜脈注射治療PSVT時(shí),負(fù)荷量5mg/(kg·次),30–60min緩注;然后胺碘酮靜脈維持5–15μg/(kg·min)。（5）維拉帕米：為鈣通道阻滯劑,對(duì)房室結(jié)折返和順傳型房室折返PSVT顯效,0.1–0.2mg/(kg·次),<1mg/min緩慢靜脈注射。因有明顯負(fù)性心肌作用,年長(zhǎng)兒可選用，<1歲嬰兒禁用。慢性或頻繁反復(fù)發(fā)作的室上速在兒童少見(jiàn),常引起心功能不全和心臟擴(kuò)大,聯(lián)合用藥治療此類心律失常療效較好。（九）復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.必需的復(fù)查項(xiàng)目：心電圖。2.根據(jù)病情需要復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)。2.心律轉(zhuǎn)為竇性或24小時(shí)心電圖僅短陣室上速發(fā)作，不影響血流動(dòng)力學(xué)。（十一）變異及原因分析?；純喝朐簳r(shí)已發(fā)生嚴(yán)重心功能不全或者合并先天性心臟病、急性感染等，需進(jìn)行積極對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情，二、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（ICD-10：I47.113）患者姓名：性別：年齡：病例號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日6–10天發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達(dá)急診時(shí)間：年月日時(shí)分時(shí)間到達(dá)急診（0–10分鐘）到達(dá)急診（0–30分鐘）到達(dá)急診（0–24小時(shí)）主要診療工作□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□評(píng)價(jià)心電圖□詢問(wèn)病史□檢查生命體征，體格檢查□完成血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估□根據(jù)患者病情，向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)、所需搶救措施（包括直流電轉(zhuǎn)復(fù)及氣管插管、動(dòng)脈深靜脈穿刺等），并獲得家屬的知情同意簽字□請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診□如患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識(shí)喪失，則迅速給予直流電復(fù)律□如果血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，未出現(xiàn)意識(shí)喪失，可等待會(huì)診后決定治療措施□如患者出現(xiàn)休克癥狀，但意識(shí)尚清可給予鎮(zhèn)靜藥物后電復(fù)律□向家屬交代病情，簽署相關(guān)知情同意書□評(píng)價(jià)病史及基礎(chǔ)病，分析各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果□再次向家屬交代病情和治療措施，簽署相關(guān)知情同意書□準(zhǔn)備收入相關(guān)病房□電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等誘因或無(wú)手術(shù)指征采用“藥物治療流程”□密切觀察患者心律情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□吸氧□心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□血清心肌酶肌鈣蛋白測(cè)定□血常規(guī)＋電解質(zhì)□動(dòng)脈血?dú)夥治觥跄δ荛L(zhǎng)期醫(yī)囑：□特級(jí)護(hù)理□每小時(shí)測(cè)量記錄生命體征□臥床、禁食水□心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：□靜脈予麻醉藥物（如需直流電復(fù)律）□直流電復(fù)律（按需）□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復(fù)后）□靜脈應(yīng)用抗心律失常藥（直流電轉(zhuǎn)復(fù)后按需或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者首選）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□特級(jí)護(hù)理□臥床□心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)□吸氧臨時(shí)醫(yī)囑：□口服/靜脈抗心律失常藥物□針對(duì)異?；?yàn)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查主要護(hù)理工作□協(xié)助患者或家屬完成掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)□取血并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥□特級(jí)護(hù)理□準(zhǔn)確記錄治療過(guò)程（時(shí)間、病情變化）□特級(jí)護(hù)理□準(zhǔn)確記錄治療過(guò)程（時(shí)間、病情變化）病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問(wèn)病情及體格檢查□分析病因、危險(xiǎn)分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度、治療效果評(píng)估□確定下一步治療方案□完成病歷書寫□向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字□如患兒病情重，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師□上級(jí)醫(yī)師查房□根據(jù)送檢項(xiàng)目報(bào)告，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并予相應(yīng)處理□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥□完成病程錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變動(dòng)情況（原因及更改內(nèi)容）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□一級(jí)護(hù)理□飲食□心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)□營(yíng)養(yǎng)心肌藥物（按需）臨時(shí)醫(yī)囑□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□Holter（按需）□超聲心動(dòng)圖（按需）□抗心律失常藥（按需）長(zhǎng)期醫(yī)囑□一/二級(jí)護(hù)理□飲食□心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)□營(yíng)養(yǎng)心肌藥物（按需）臨時(shí)醫(yī)囑□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）主要護(hù)理工作□入院宣教□病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹□心理及生活護(hù)理□心理及生活護(hù)理□指導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢查活動(dòng)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3–5天住院第6–10天（出院日）主要診療工作□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥□完成病程錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變動(dòng)情況（原因及更改內(nèi)容）□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房準(zhǔn)其出院□完成出院小結(jié)□出院宣教重點(diǎn)