焦慮障礙診療規(guī)范2023版

焦慮障礙診療規(guī)范2023版第一節(jié)概述焦慮障礙(anxietydisorder)是以持續(xù)性過度焦慮、緊張或發(fā)作性驚恐為主要表現(xiàn)的一組常見精神障礙。焦慮是比較常見的情緒狀態(tài)，當(dāng)一個(gè)人焦慮的嚴(yán)重程度與客觀處境不符，或者持續(xù)時(shí)間過長，就成為病理性焦慮，對患者造成顯著痛苦，對日常工作和生活造成嚴(yán)重影響。ICD-11將焦慮障礙分為廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、社交焦慮障礙、廣場恐懼癥、特定恐懼癥、分離性焦慮障礙、選擇性緘默癥和其他焦慮及恐懼相關(guān)障礙。焦慮障礙是一種普遍存在的損害性疾病，是全世界殘疾調(diào)整生命年的主要原因。WHO調(diào)查資料顯示，人群中焦慮障礙終身患病率為13.6%~2&8%，年患病率為5.6%~19.3%，特定性恐懼障礙最多。我國最新流行病學(xué)研究顯示，焦慮相關(guān)障礙是我國最常見的精神疾病，焦慮障礙年患病率和終身患病率分別為5.0%和7.6%，其中女性的年患病率(5.2%)高于男性(4.8%)，50~64歲年齡段的焦慮障礙比例居多，不同種類焦慮障礙之間的患病情況差距較大。表24-6-1-1簡列了我國不同焦慮障礙的患病率。表24-6-1-1我國不同種類焦慮障礙的患病情況(1982—2013)焦慮障礙類型加權(quán)終身患病率加權(quán)12月患病率特定恐懼2.6%2.0%強(qiáng)迫癥2.4%1.6%未特別指明的焦慮障礙1.0%0.4%社交恐懼0.6%0.4%驚恐發(fā)作0.5%0.3%廣場恐懼不伴恐懼性病史0.4%0.2%創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙0.3%0.2%廣泛性焦慮障礙0.3%0.2%軀體疾病所致的焦慮障礙0.1%0.1%物質(zhì)所致的焦慮障礙<0.1%<0.1%第二節(jié)驚恐障礙驚恐障礙(panicdisorder，PD)又稱急性焦慮障礙，是一種突發(fā)的、不可預(yù)測的、強(qiáng)烈的焦慮、軀體不適和痛苦體驗(yàn)，一般在發(fā)病后約W分鐘達(dá)高峰，發(fā)作時(shí)伴瀕死感或失控感，發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)多以心血管和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，患者常在內(nèi)科相關(guān)科室就診，因此容易被誤診為內(nèi)科疾病。該癥是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病。歐美的流行病學(xué)資料顯示，驚恐發(fā)作的終生患病率為4.7%~15%，年患病率為2.7%~7.3%.女性多于男性。最新國內(nèi)流行病學(xué)資料顯示，年患病率和終身患病率分別為0.5%和0.3%。【病因】驚恐障礙是一個(gè)多病因疾病，與遺傳因素、神經(jīng)生化、個(gè)性特質(zhì)、家庭、心理因素等多種因素有關(guān)。【臨床表現(xiàn)】驚恐發(fā)作突如其來的驚恐體驗(yàn)，伴瀕死感或失控感?；颊叱０橛袊?yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂：伴胸悶、心動(dòng)過速、呼吸困難或過度換氣、頭昏、眩暈、四肢麻木和感覺異常、出汗、全身發(fā)抖或全身無力等。發(fā)作間期始終意識(shí)清晰，高度警覺。通常起病急驟，終止迅速，一般歷時(shí)5~20分鐘，很少超過1個(gè)小時(shí)。預(yù)期性焦慮大多數(shù)患者在發(fā)作之后的間歇期，常擔(dān)心再次發(fā)作而惶恐不安，出現(xiàn)一些自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)癥狀。緊急求助和主動(dòng)回避行為由于發(fā)作時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼感，難以忍受，經(jīng)常為此急診求醫(yī)。多數(shù)患者擔(dān)心一旦發(fā)病，若得不到及時(shí)的醫(yī)療救助，會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，而不敢單獨(dú)出門，出現(xiàn)回避行為，有些發(fā)展為場所恐懼癥。其他癥狀一些患者因反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)入睡困難、多夢等睡眠問題。近年來報(bào)道，該癥可伴有抑郁癥狀，嚴(yán)重者可增加自殺風(fēng)險(xiǎn)，臨床上需重視?！驹\斷與鑒別診斷】(-)診斷要點(diǎn)1?驚恐發(fā)作前一般無明顯誘因，可不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測性。發(fā)作間歇期，害怕或擔(dān)心再次發(fā)作。發(fā)作時(shí)患者表現(xiàn)出強(qiáng)烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼或失控感等痛苦體驗(yàn)。發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶；發(fā)作突然，迅速達(dá)到高峰。1個(gè)月內(nèi)至少有數(shù)次驚恐發(fā)作；或首次發(fā)作后，持續(xù)擔(dān)心驚恐再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個(gè)月。常規(guī)體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常，或僅有心動(dòng)過速。偶發(fā)期前收縮(早搏)等，難以解釋患者的癥狀。(-)鑒別診斷軀體疾病許多軀體疾病如缺血性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鋸細(xì)胞瘤、低血糖、哮喘等都可能岀現(xiàn)心慌、胸悶、呼吸困難等癥狀，需要完善病史、輔助檢查和隨訪，排除器質(zhì)性疾病。精神活性物質(zhì)所致精神障礙在藥物濫用、精神活性物質(zhì)成癮或戒斷后會(huì)出現(xiàn)驚恐癥狀，根據(jù)病史和輔助檢查可資鑒別?！局委煛?-)心理治療通過心理治療，緩解患者的心理壓力。其中，認(rèn)知行為治療(CBT)最為常用，每周1次，持續(xù)至少4個(gè)月，定期評(píng)價(jià)療效。（二）藥物治療常用的藥物有新型抗抑郁藥、苯二氮罩類、5-龕色胺部分激動(dòng)劑和小劑量非典型抗精神病藥等。我國《焦慮障礙防治指南》推薦，艾司西駄普蘭、帕羅西汀作為一線治療。美國FDA批準(zhǔn)阿普哩侖、氯硝西泮用于驚恐障礙的一線治療，這些苯二氮罩類藥物可迅速緩解焦慮癥狀，可在抗抑郁藥初期未起效時(shí)合并使用，但不宜長期使用。對于18歲以下兒童，建議選擇兒童期常用藥物氟西汀、舍曲林。第三節(jié)廣泛性焦慮障礙廣泛性焦慮障礙(generalizedanxietydisorder，GAD)是一種以持續(xù)、全面、過度的焦慮為特征，并且焦慮不限于任何特定環(huán)境的精神障礙，是常見的焦慮障礙，但更多共病于其他軀體疾病或精神障礙。2019年我國流行病學(xué)研究報(bào)道顯示，GAD在普通人群的年患病率為0.2%0既往有資料顯示，女性是男性的2倍，青少年、婦女及老年人是GAD高發(fā)人群。【病因】該癥遺傳度約為30%，也提示環(huán)境因素可能決定了遺傳易感性的表達(dá)。去甲腎上腺素、5-徑色胺、腺昔及GABA的功能失調(diào)，會(huì)導(dǎo)致焦慮。有研究顯示，下丘腦-垂體-腎上腺軸、甲狀腺調(diào)節(jié)功能及生長激素分泌的紊亂可能是導(dǎo)致焦慮的原因。幼年期具有內(nèi)向、害羞、膽小等氣質(zhì)特征的個(gè)體，長大后也容易患有焦慮障礙。幼年不安全的依戀、早年父母離異、父母期望值過高，可能與焦慮障礙有關(guān)。【臨床表現(xiàn)】患者的焦慮癥狀呈廣泛性，病程為持續(xù)性?；颊咄J(rèn)識(shí)到這些擔(dān)憂是過度和不恰當(dāng)?shù)?，但就是不能控制。主要表現(xiàn)為：精神性焦慮表現(xiàn)為過分擔(dān)心和焦慮，這種擔(dān)憂和擔(dān)心是彌散性的、預(yù)期性的。患者擔(dān)心的事情比較多，雞毛蒜皮的小事也能使其憂慮重重。運(yùn)動(dòng)性不安患者表現(xiàn)為煩躁、坐立不安、心神不定，為焦慮的事情而搓手頓足、踱來踱去。自主神經(jīng)功能紊亂常表現(xiàn)為心悸、胸悶、口干、出汗、腹部不適、四肢發(fā)涼和眩暈等，往往表現(xiàn)為較多的軀體主訴，常出現(xiàn)入睡困難、食欲差、排便習(xí)慣紊亂?！驹\斷與鑒別診斷】(-)診斷要點(diǎn)ICD-11中的診斷要點(diǎn)：顯著的焦慮癥狀持續(xù)至少幾個(gè)月，且在這幾個(gè)月的大多數(shù)日子里，證實(shí)有以下任一條：①泛化的焦慮不局限于任何特定的周圍環(huán)境；②對負(fù)性事件的過度擔(dān)憂(預(yù)期性憂慮)存在于日常生活的很多方面。焦慮和泛化的恐懼或擔(dān)憂伴隨其他特征性癥狀，如：①肌肉緊張或坐立不安；②交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)；③主觀體驗(yàn)到緊張；④注意集中困難；⑤易激惹；⑥睡眠障礙。同時(shí)需要注意排除軀體疾病、物質(zhì)或藥物濫用等疾病引起；癥狀引起患者顯著的精神痛苦和影響患者社會(huì)功能。(-)鑒別診斷分離性焦慮障礙患者害怕離開其雙親。GAD可以通過其擔(dān)心、憂慮的廣泛性、多樣性與之鑒別。驚恐障礙驚恐障礙中的擔(dān)心主要是對驚恐再次發(fā)作。發(fā)作間期，除了擔(dān)心再次發(fā)作外，無其他異常。而GAD的焦慮是持續(xù)性的，且對象泛化。特定恐懼癥在特定恐懼癥中，有明確的恐懼對象，而GAD無明確的恐懼對象，是對許多事情過分擔(dān)心?！局委煛?-)心理治療心理治療在廣泛性焦慮的治療中具有重要的地位，包括放松訓(xùn)練、行為治療和認(rèn)知行為治療。(-)藥物治療具有抗焦慮作用的抗抑郁藥是目前治療焦慮障礙的首選藥物。一線治療藥物選擇艾司西駄普蘭、文拉法辛、帕羅西汀、舍曲林等。對于6~18歲兒童，建議選擇舍曲林治療。苯二氮罩類藥物如阿普哩侖和抗焦慮藥丁螺環(huán)酮也具有抗焦慮作用。一般來說，藥物合并心理治療及多種形式的治療方法聯(lián)合應(yīng)用對焦慮障礙的康復(fù)是適宜的。第四節(jié)社交焦慮障礙社交焦慮障礙(socialanxietydisorder，SAD)是一種與人交往的時(shí)候，覺得不舒服、不自然，緊張甚至強(qiáng)烈恐懼的情緒體驗(yàn)。由于該類患者回避社交場合，因此很少來就診，診治率普遍較低。2019年我國流行病學(xué)研究顯示，SAD在普通人群的年患病率為0.4%。該癥呈慢性病程，女性患病率略高于男性，發(fā)病年齡多較低，95%的患者在20歲左右發(fā)病?！静∫颉吭摪Y形成過程比較復(fù)雜，與遺傳、家庭教育、不良生活事件、個(gè)性焦慮素質(zhì)等多種因素相關(guān)?！九R床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)在社交場合下，患者感到害羞、局促不安、尷尬、笨拙、怕成為人們恥笑的對象?；颊卟桓以谌藗兊淖⒁曄虏僮鳌鴮懟蜻M(jìn)食；害怕聚會(huì)，害怕與人近距離相處，更害怕參加以自己為中心的活動(dòng)；不敢當(dāng)眾演講，不敢與重要人物談話；患者害怕并回避與別人對視，不敢去商場、學(xué)校等人多的地方。如果患者被迫進(jìn)入社交場合時(shí)，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮反應(yīng)，惶然不知所措。患者除了焦慮、緊張的癥狀外，常伴隨心理生理癥狀，如在與人交往時(shí)感到緊張、臉紅、出汗、心慌、手抖?！驹\斷與鑒別診斷】(-)診斷要點(diǎn)在面對可能被他人審視的一個(gè)或多個(gè)社交場合中，持續(xù)出現(xiàn)明顯和過度的恐懼或焦慮。如果是兒童，這種焦慮必須出現(xiàn)在與同伴交往時(shí)，而不僅僅是與成人互動(dòng)時(shí)。擔(dān)心自己的言行或呈現(xiàn)出的焦慮癥狀會(huì)導(dǎo)致負(fù)性評(píng)價(jià)，總是回避社交場合；或者不回避，但在社交場合中忍受著強(qiáng)烈的恐懼或焦慮。癥狀與社交情況和社會(huì)文化環(huán)境所造成的實(shí)際威脅不相稱。癥狀通常持續(xù)至少幾個(gè)月。癥狀引起顯著的社會(huì)功能損害。排除軀體疾病或精神活性物質(zhì)或藥物所致精神障礙。鑒別診斷驚恐障礙SAD患者可能會(huì)有驚恐發(fā)作，但其擔(dān)心和害怕的是焦慮癥狀得到負(fù)性評(píng)價(jià)，而驚恐障礙的個(gè)體擔(dān)心的是驚恐發(fā)作本身。廣場恐懼癥廣場恐懼癥患者害怕和回避多種場合，不僅僅是社交情境，擔(dān)心發(fā)生驚恐樣癥狀時(shí)難以逃離或無法獲得及時(shí)的幫助；而SAD患者是在意社交中焦慮表現(xiàn)會(huì)引起負(fù)性評(píng)價(jià)，一旦人群散開，情緒很快恢復(fù)平靜。【治療】治療上主要以心理治療和藥物治療為主。心理治療不能代替藥物治療，藥物治療也不能代替心理治療，兩者相互結(jié)合，可達(dá)到最佳的治療效果。心理治療包括個(gè)別治療與團(tuán)體治療。有意識(shí)地提高社交技能的社交技能訓(xùn)練(SST)、實(shí)地暴露療法和認(rèn)知療法及團(tuán)體認(rèn)知行為治療對SAD有效。對于藥物治療，目前主要以緩解患者的焦慮情緒為主，常用的包括具有抗焦慮作用的抗抑郁藥、B受體阻滯劑和抗焦慮藥。而抗抑郁藥中，帕羅西汀、舍曲林具有較好的臨床療效。美國FDA批準(zhǔn)帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛、阿普哩侖、勞拉西泮、氯硝西泮等藥物應(yīng)用于該癥。我國批準(zhǔn)帕羅西汀和丁螺環(huán)酮適用于治療各種焦慮障礙。經(jīng)過急性期藥物治療12周后，建議繼續(xù)維持至少9個(gè)月，方可逐漸減量至停藥。第五節(jié)廣場恐懼癥廣場恐懼癥(agoraphobia，AG)表現(xiàn)為在特定的公共場合、開闊的地方及特定情境下出現(xiàn)明顯和過度的恐懼或焦慮，在這些情況下，逃跑可能是困難的，或者可能根本得不到及時(shí)的幫助，患者常出現(xiàn)回避，嚴(yán)重持久的回避行為影響患者的日常學(xué)習(xí)或生活。2019年我國流行病學(xué)研究顯示，該癥(除外共患其他恐懼癥)在普通人群的年患病率為0.2%o【病因】社會(huì)學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，恐懼體驗(yàn)是在條件反射的基礎(chǔ)上學(xué)習(xí)得來的。個(gè)體在兒童期或成年期遭遇到動(dòng)物攻擊，在特定情景下不可預(yù)測的驚恐發(fā)作，目睹其他人的創(chuàng)傷或表現(xiàn)岀的恐懼、害怕，不恰當(dāng)?shù)男畔鞑ィ瑫?huì)出現(xiàn)對特定場所或情景的恐懼?？謶职Y具有素質(zhì)性因素，同一家族中類似患者較多，一些患者本身過于內(nèi)向、膽小、羞怯、依賴性強(qiáng)，遇事容易焦慮，具有易患素質(zhì)?！九R床表現(xiàn)】主要臨床特征是患者置身于多個(gè)特定場所或情景，感到非?？謶郑?dāng)時(shí)難以迅速離開，又無人能幫到自己。這些地點(diǎn)或情景主要有單獨(dú)離家外出如到商店、戲院或站立排隊(duì)，單獨(dú)在家，乘坐交通工具或過橋，乘坐電梯時(shí)?？赏瑫r(shí)伴有驚恐發(fā)作或出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如害怕突然暈倒，失去控制。伴有驚恐發(fā)作的廣場恐懼癥患者有過一次發(fā)作以后，會(huì)變得對日?；顒?dòng)、外岀感到痛苦、害怕，擔(dān)心再次發(fā)作，患者常?；乇苓@些場所、情景或必須有人陪同?！驹\斷與鑒別診斷】(-)診斷要點(diǎn)表現(xiàn)為對特定空曠場所或擁擠密閉空間等明顯和過度的恐懼或焦慮，在這些情況下，患者逃跑可能非常困難，或者當(dāng)時(shí)可能得不到有效的幫助。由于害怕特定的負(fù)面結(jié)果(如害怕驚恐樣癥狀的發(fā)作、其他喪失能力或令人尷尬的身體癥狀)，一直對這些情況感到過分焦慮。總是主動(dòng)回避廣場恐懼情況，需要人陪伴或帶著強(qiáng)烈的害怕、焦慮去忍受。癥狀與廣場恐懼情況和社會(huì)文化環(huán)境所造成的實(shí)際危險(xiǎn)不相稱。癥狀通常持續(xù)至少幾個(gè)月。癥狀顯著影響社會(huì)功能。（二）鑒別診斷境遇性特定恐懼境遇性特定恐懼與本病有時(shí)難以鑒別，因兩者都可能有驚恐發(fā)作和情景性回避。但境遇性特定恐懼在發(fā)病初期并無自發(fā)的驚恐發(fā)作，以后也沒有出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、不可預(yù)測的驚恐發(fā)作。軀體疾病和精神活性物質(zhì)濫用伴發(fā)的廣場恐懼病史及相應(yīng)的體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別診斷?！局委煛繉τ趩渭兊膹V場恐懼癥的治療，一般采取以心理治療為主、藥物治療為輔的治療原則，系統(tǒng)脫敏、暴露治療及認(rèn)知行為治療使用得較為廣泛。一些具有抗焦慮作用的新型抗抑郁藥(如SSRIs)對該癥有效，短期服用苯二氮罩類藥物也可減少焦慮癥狀。對于具有驚恐發(fā)作的廣場恐懼癥，建議兩者同時(shí)治療。第六節(jié)特定恐懼癥特定恐懼癥(specificphobia，SP)是指當(dāng)個(gè)體暴露在一個(gè)或多個(gè)特定的物體或情況下，持續(xù)出現(xiàn)的不合理的、過度的恐懼或焦慮，并出現(xiàn)相應(yīng)的心理、生理反應(yīng)和主動(dòng)性回避的一組精神障礙。該癥患病率為1%~9.2%。女性患病率要高于男性。一般起病于兒童時(shí)期，兒童居多。2019年我國流行病學(xué)研究顯示，該癥在普通人群的年患病率為2%，居焦慮障礙之首。【病因】該癥產(chǎn)生的原因是多方面的，對此有多種解釋，如社會(huì)學(xué)習(xí)理論、精神分析理論、行為主義理論等。一般認(rèn)為，恐懼情緒的產(chǎn)生取決于與生俱來的先天素質(zhì)(如個(gè)性膽怯、脆弱)、個(gè)體的心理特點(diǎn)和后天的社會(huì)生活經(jīng)驗(yàn)等的影響?！九R床表現(xiàn)]主要表現(xiàn)為對特定物體或特定情境表現(xiàn)岀強(qiáng)烈的、不合理的害怕或厭惡，絕大多數(shù)患者選擇回避，如果實(shí)在回避不了，則帶著強(qiáng)烈的恐懼，焦慮、痛苦地忍受?；乇芎螅Ｓ绊懟颊叩娜粘Ｉ??；颊呖謶謱ο蟪Ｏ鄬潭ǎ绾ε乱姷侥撤N小動(dòng)物、害怕血液、害怕雷電等，而對其他多數(shù)公共場所并不害怕。當(dāng)暴露于其所恐懼的對象時(shí)，患者可表現(xiàn)為認(rèn)知、情感、行為、運(yùn)動(dòng)和生理的明顯異常反應(yīng)。有時(shí)出現(xiàn)“災(zāi)難性反應(yīng)”，極度恐慌伴自主神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)心搏加速、面色煞白、多汗、小便不能自主控制等。主要臨床類型：單純恐懼癥(如動(dòng)物恐懼、血制品恐懼)、幽閉恐懼癥、恐高癥。【診斷與鑒別診斷】(-)診斷要點(diǎn)特定恐懼癥的特征是當(dāng)暴露在一個(gè)或多個(gè)特定的物體或情境下時(shí)，持續(xù)出現(xiàn)明顯和過度的恐懼或焦慮，這種情緒發(fā)生的程度與實(shí)際危險(xiǎn)并不成正比。盡一切可能對恐懼的對象或情境采取主動(dòng)回避方式，或帶著強(qiáng)烈的恐懼或焦慮情緒去忍受。癥狀持續(xù)至少幾個(gè)月。癥狀導(dǎo)致顯著社會(huì)功能損害。鑒別診斷疑病癥也可出現(xiàn)恐懼情緒，如擔(dān)心患癌癥或怕傳染疾病，但多是對個(gè)體健康的關(guān)注。SP所恐懼的情境是來自外界的，如害怕醫(yī)療操作或害怕去特定醫(yī)療場所。伴有廣場恐懼的驚恐障礙情境性恐懼癥與之難以鑒別，兩者均可有驚恐發(fā)作和情境性回避。SP的焦慮局限于特定的客體和情境，不存在廣