腎病科災(zāi)難事件中的急性腎損傷診療規(guī)范

災(zāi)難事件中的急性腎損傷診療規(guī)范在發(fā)生自然災(zāi)害(如地震、山體滑坡、泥石流、龍卷風(fēng)等)和人為災(zāi)害(如戰(zhàn)爭(zhēng)、礦難、恐怖襲擊、交通事故等)時(shí)，嚴(yán)重創(chuàng)傷可導(dǎo)致傷員立即死亡，而遲發(fā)性死亡主要?dú)w因于擠壓傷引起的橫紋肌溶解，尤其是擠壓綜合征(crushsyndromes,CS)相關(guān)急性腎損傷(acutekidneyinjury,AKI)。CS相關(guān)AKI主要是指四肢或軀干肌肉豐富部位長(zhǎng)時(shí)間受到重物擠壓，受壓部分組織壞死和橫紋肌溶解，岀現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高鉀血癥為特點(diǎn)的AKI綜合征，如果診治不及時(shí)或救援不當(dāng),被解救傷員將再次面臨死亡危險(xiǎn)，是僅次于外傷直接致死的第二大死亡原因，必須高度重視。CS常繼發(fā)于各種災(zāi)難性事件，而強(qiáng)烈地震可導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)大量傷員發(fā)生CS。資料顯示，地震可造成3%-20%的擠壓傷,但這一比例在近年來有下降趨勢(shì)。2008年汶川地震擠壓傷發(fā)生率為2.1%；2010年海地地震死亡人數(shù)超過20萬人，傷員30萬人，僅19例傷員發(fā)生需要腎臟替代治療(renalreplacementtherapy,RRT)的CS相關(guān)AKIO【發(fā)病機(jī)制】擠壓傷所致AKI是多因素作用結(jié)果。創(chuàng)傷可引起大量失血。受壓肌肉損傷，肌膜通透性增加，細(xì)胞外液、鈣、鈉等快速進(jìn)入肌組織，可引起肌細(xì)胞腫脹、低鈣血癥、肌內(nèi)壓增高和血容量急驟減少。廣泛肌群擠壓數(shù)小時(shí)，即可使相當(dāng)于全部細(xì)胞外液量體液進(jìn)人受損肌肉，引起低血容量性休克。擠壓解除后，缺血再灌注損傷產(chǎn)生大量具細(xì)胞毒性的氧自由基、炎癥介質(zhì),壞死或受損肌肉釋放大量鉀、尿酸、乳酸、肌紅蛋白等進(jìn)入細(xì)胞外液及血循環(huán),引起高鉀血癥、代謝性酸中毒，肌紅蛋白在酸性條件下易形成管型堵塞腎小管并可導(dǎo)致AKIO故早期積極擴(kuò)容、堿化對(duì)預(yù)防休克、AKI及糾正高鉀血癥、酸中毒極為重要。此外,創(chuàng)傷后數(shù)分鐘損傷肌肉內(nèi)壓可超過動(dòng)脈壓,進(jìn)而影響受損肌肉血供，伴低血壓時(shí)更易引起肌填塞及肌神經(jīng)缺血性損傷。甘露醇通過滲透性利尿可能有助于沖洗堵塞于小管腔內(nèi)的肌紅蛋白，消除腎間質(zhì)水腫，并緩解筋膜室內(nèi)壓力的增加?！九R床表現(xiàn)】CS傷員常有長(zhǎng)時(shí)間重物擠壓傷史，多伴低血容量性休克。體格檢查見肢體漸進(jìn)性皮膚腫脹，壓痛明顯,遠(yuǎn)端皮膚發(fā)白,皮溫低,受累肌肉無力，牽拉痛等。尿液檢查示蛋白尿、血尿、管型尿、肌紅蛋白尿，尿液呈紅棕色、深褐色或持續(xù)少尿、無尿。血清肌酹和尿素氮進(jìn)行性升高，血清肌紅蛋白、磷酸肌酸激酶(creatinephosphokinase,CPK)、乳酸脫氫酶水平升高。【診斷】長(zhǎng)時(shí)間擠壓受傷史;持續(xù)少尿或無尿，或尿液呈紅棕色、深褐色;蛋白尿、血尿及管型尿;血清肌紅蛋白、CPK、乳酸脫氫酶水平升高;血清肌酹升高?！局委煛?一)擠壓綜合征的早期現(xiàn)場(chǎng)救治和院前處理嚴(yán)重CS傷員病情進(jìn)展迅速，常在擠壓解除后數(shù)小時(shí)內(nèi)因嚴(yán)重休克、高鉀血癥等面臨死亡風(fēng)險(xiǎn)。故及時(shí)、合理、高效的現(xiàn)場(chǎng)救治和院前處理，對(duì)降低早期死亡率、預(yù)防AKI極為重要。早期水化和堿化發(fā)現(xiàn)被埋傷員后，應(yīng)立即評(píng)估傷情包括出血情況、容量狀態(tài)及生命體征，有條件者可用便攜式診斷設(shè)備，快速檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、血電解質(zhì)及酸堿等指標(biāo)。第一時(shí)間建立靜脈通路，解救前就盡早開始液體復(fù)蘇。無法靜脈輸液者，應(yīng)設(shè)法口服補(bǔ)液。早期充分水化和堿化對(duì)糾正低血容量性休克、酸中毒和嚴(yán)重高鉀血癥，預(yù)防AKI極為關(guān)鍵(圖17-2-2-1)。此外，受壓肢體短期使用止血帶，雖有助于避免鉀、肌紅蛋白等有害物質(zhì)大量進(jìn)入血液循環(huán),但同時(shí)加重受壓肢體缺血，增加截肢風(fēng)險(xiǎn)，故僅對(duì)危及生命的出血使用動(dòng)脈止血帶，且綁扎不宜過緊和時(shí)間過長(zhǎng)。靜脈補(bǔ)液速度和種類鑒于有效性和可行性，靜脈補(bǔ)液首選等滲、不含鉀的生理鹽水。起始補(bǔ)液速度為成人1000~1500ml/h,兒童15~20ml/(kg-h)。2~3小時(shí)后補(bǔ)液速度減半，并根據(jù)傷員年齡、體重、基礎(chǔ)疾病、血流動(dòng)力學(xué)及容量狀態(tài)等因素，尤其是失血、失液(顯性及不顯性)速度及其糾正程度、圖17-2-2-1擠壓綜合征傷員早期液體復(fù)蘇流程尿量及尿色變化等每6小時(shí)定期調(diào)整補(bǔ)液量及速度。如不具備密切監(jiān)測(cè)條件,24小時(shí)補(bǔ)液量不宜超過6L。等滲生理鹽水和5%葡萄糖溶液交替輸注，有利于補(bǔ)充熱量及減輕高鉀血癥。除失血性休克需緊急擴(kuò)容以維持生命體征外，一般不選用人工膠體液。同時(shí)，避免用含鉀液體進(jìn)行液體復(fù)蘇。24小時(shí)內(nèi)靜脈補(bǔ)充5%碳酸氫鈉溶液300-500ml,維持尿液pH>6.5,有助于緩解高鉀血癥，糾正酸中毒，減輕肌紅蛋白尿?qū)δI小管損傷。液體復(fù)蘇后如尿量>30ml/h,則每升液體中再加入20%甘露醇50ml,輸入速度<5g/h。但無尿、低血容量、心力衰竭者禁用甘露醇。擬診CS傷員首選轉(zhuǎn)運(yùn)至具備腎臟替代治療能力的醫(yī)療救護(hù)機(jī)構(gòu)。(二)擠壓綜合征的入院后治療傷員入院后應(yīng)立即全面評(píng)估病情及前期救治效果,包括受傷情況、骨筋膜室壓力、有無活動(dòng)性出血、血流動(dòng)力學(xué)、容量負(fù)荷狀態(tài)(失血失液糾正程度)、電解質(zhì)及酸堿紊亂程度、各臟器功能等。血清CPK可作為疾病嚴(yán)重程度和治療選擇的重要生物標(biāo)志物，但需除外腦梗死、心肌梗死等。CPK>1000U/L或超過正常上限5倍，提示橫紋肌溶解癥;CPK>5000U/L提示存在AKI；入院時(shí)CPK<40000U/L,較少需要腎臟替代治療。防治高鉀血癥擠壓傷綜合征所致AKI傷員常迅速出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥，細(xì)胞外鈣進(jìn)入受損肌肉內(nèi)造成低鈣血癥及休克、代謝性酸中毒等均加重高鉀血癥所致的心血管抑制和嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致許多傷員解救后不久即死于高鉀血癥。血鉀可在數(shù)小時(shí)內(nèi)快速上升，故每天應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀3~4次甚至更多。血鉀進(jìn)行性升高者應(yīng)積極治療，血鉀超過M6.5mmol/L，心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬等明顯異常時(shí)，更應(yīng)緊急處理,以血液透析或腹膜透析最為有效,其他措施包括伴代謝性酸中毒者靜脈滴注碳酸氫鈉、靜脈滴注葡萄糖加普通胰島素、靜脈緩慢推注葡萄糖酸鈣溶液、口服陽離子交換樹脂、有尿者靜脈緩慢注射咲塞米等。預(yù)防擠壓綜合征相關(guān)AKI早期充分水化和堿化，對(duì)于預(yù)防CS相關(guān)AKI極為重要。低血容量性休克傷員早期快速液體復(fù)蘇，并密切監(jiān)測(cè)尿量。補(bǔ)液3L后仍無尿者,除外尿道撕裂傷后留置導(dǎo)尿管以觀測(cè)尿量。此外,酌情適當(dāng)補(bǔ)充堿劑,維持尿液PH>6.5,以預(yù)防肌紅蛋白和尿酸在腎小管內(nèi)沉積。住院傷員如果補(bǔ)液后尿量增加,應(yīng)加大補(bǔ)液量,使尿量超過300m]/h,以降低AKI發(fā)生率。甘露醇用量為l~2g/（kg?d），輸入速度<5g/h,但無尿、低容量及心力衰竭者禁用。上述補(bǔ)液方案應(yīng)持續(xù)至肌紅蛋白尿癥的臨床和生化學(xué)證據(jù)消失（通常在第3天）。慎用腎毒性藥物，積極糾正尿路梗阻、感染、出血、低血壓、心力衰竭等AKI病因。骨筋膜室綜合征的治療發(fā)生筋膜室壓力增高壓迫動(dòng)脈阻斷遠(yuǎn)端肢體血供者，需及時(shí)外科切開減壓。早期應(yīng)用甘露醇有助于降低筋膜室壓力,從而減少因筋膜切開減壓繼發(fā)嚴(yán)重出血及膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)。4-其他并發(fā)癥的防治密切監(jiān)測(cè)傷員容量負(fù)荷和電解質(zhì)、酸堿平衡狀態(tài)，并盡快糾正異常。每日至少兩次監(jiān)測(cè)血鉀，至少一次監(jiān)測(cè)出入液量及血鈉、血鈣、血磷、血pH。由于沉積于受損肌肉組織的鈣在恢復(fù)期可再次釋放入血,過多補(bǔ)鈣可增加高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)，故除非嚴(yán)重高鉀血癥需要緊急處理,一般不首選靜脈注射鈣劑。CS傷員常合并顱腦、胸腹部臟器、骨折等其他損傷，接診時(shí)應(yīng)全面評(píng)估，及時(shí)處理。感染是CS傷員常見并發(fā)癥,應(yīng)及早予以足量有效抗生素治療，并根據(jù)病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整藥物，盡量選用低腎毒性藥物，注意預(yù)防破傷風(fēng)和氣性壞疽等特殊感染。重視營(yíng)養(yǎng)支持，除有禁忌外，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。依據(jù)病情發(fā)展不同階段,選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和靜脈營(yíng)養(yǎng)配合使用。（三）擠壓綜合征相關(guān)AKI的腎臟替代治療CS相關(guān)AKI傷員常合并多器官損傷，一般呈高分解代謝狀態(tài),甚至出現(xiàn)難以控制的電解質(zhì)、酸堿、容量負(fù)荷異常。早期RRT有助于迅速清除傷員體內(nèi)過多代謝廢物，維持內(nèi)環(huán)境平衡，預(yù)防多種并發(fā)癥發(fā)生，使其平穩(wěn)度過危險(xiǎn)期。應(yīng)密切觀察CS傷員病情動(dòng)態(tài)變化，一旦預(yù)測(cè)傷員將出現(xiàn)難以控制的電解質(zhì)、酸堿、容量過負(fù)荷異常及嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，就應(yīng)及時(shí)開始RRT。例如補(bǔ)液量>3L后傷員出現(xiàn)容量過負(fù)荷，但仍無尿，排除尿道撕裂傷后,可及早開始RRT。如果存在危及生命的水、電解質(zhì)及酸堿紊亂，則應(yīng)緊急進(jìn)行RRT。擠壓傷所致AKI時(shí)RRT首選間歇性血液透析或血液透析濾過，用于救治普通地震擠壓傷傷員療效肯定，能在短時(shí)間內(nèi)救治較多傷員，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大。故對(duì)于損傷重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或出現(xiàn)嚴(yán)重感染及多器官功能衰竭傷員，需要實(shí)施連續(xù)性RRT。使用通透性高、生物相容性好的濾器，可增加對(duì)體內(nèi)毒性及炎癥介質(zhì)清除，有效維護(hù)內(nèi)環(huán)境平衡,為外科手術(shù)治療提供時(shí)機(jī)。但在交通運(yùn)輸不便地區(qū)，實(shí)施難度較大。而腹膜透析技術(shù)要求簡(jiǎn)單、不需電力、可快速投入治療,由于擠壓傷員多有快速發(fā)展的嚴(yán)重高鉀血癥，故對(duì)于腹部無外傷且無血液透析（血透）條件者，可先行腹膜透析（腹透）作為過渡性治療。但腹透清除鉀效率較低，在混亂環(huán)境下操作腹腔感染率高。因此,傷員應(yīng)盡快轉(zhuǎn)院進(jìn)一步接受RRT。（四）地震等突發(fā)災(zāi)難相關(guān)AKI救援工作的組織管理如果救援及時(shí)，處理得當(dāng)，CS相關(guān)AKI預(yù)后好于其他病因所致AKI,醫(yī)學(xué)救援的科學(xué)有序?qū)μ岣忒熜Ш蜏p少病死率至關(guān)重要o國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)于1989年組建腎臟災(zāi)難救援工作組，并制定腎臟災(zāi)難救援行動(dòng)全球和當(dāng)?shù)貐f(xié)調(diào)合作流程。一旦偵測(cè)到地震，立即啟動(dòng)對(duì)國(guó)際救援力量介入需求程度的評(píng)估，包括全面評(píng)估災(zāi)區(qū)衛(wèi)生保健基礎(chǔ)設(shè)施、可能的CS傷員人數(shù)以