內(nèi)外科住院患者深靜脈血栓栓塞的臨床特點(diǎn)及預(yù)防

內(nèi)外科住院患者深靜脈血栓栓塞的臨床特點(diǎn)及預(yù)防

深靜脈血栓形成（vt）是一組含深靜脈血栓形成（dvt）和肺血栓形成（pte）的血栓形成性疾病。國(guó)外調(diào)查資料表明,內(nèi)科住院患者中VTE的患病率約為12%,重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者VTE患病率為28%~33%;急性心肌梗死患者為22%;慢性心力衰竭患者為26%,急性腦卒中偏癱患者VTE的患病率高達(dá)30%~50%。我國(guó)的流行病學(xué)資料顯示,在ICU患者、腦卒中患者及心血管疾病患者中,VTE患病率分別為27.0%、21.7%和4.0%。前瞻性流行病學(xué)調(diào)查顯示,老年內(nèi)科住院患者VTE的患病率為9.7%,其中PTE為1.9%;呼吸衰竭患者的VTE患病率為16.4%,接受機(jī)械通氣者為23.5%。因此,內(nèi)科住院患者,特別是老年患者應(yīng)當(dāng)列為VTE高危人群。目前大多數(shù)內(nèi)科住院患者沒有進(jìn)行VTE預(yù)防性治療,國(guó)外資料顯示僅有40%的內(nèi)科VTE高?；颊呓邮芰祟A(yù)防治療,我國(guó)接受預(yù)防治療的比率僅為13%~20%。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防性治療方法有:(1)機(jī)械性預(yù)防措施:分級(jí)加壓彈力襪(GCS)、間歇充氣加壓(IPC)泵和足底靜脈泵(VFP);(2)低劑量普通肝素(LDUH);(3)低分子肝素(LMWH);(4)維生素K拮抗劑(VKA);(4)磺達(dá)肝癸鈉(fondaparinux)。2009年第一期《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》和《中華呼吸結(jié)核雜志》同時(shí)發(fā)表了《內(nèi)科住院患者深靜脈血栓栓塞預(yù)防的中國(guó)專家建議》,主要內(nèi)容如下。1病例選擇及預(yù)防性治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)對(duì)所有內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并考慮是否需要應(yīng)用VTE的預(yù)防性治療。建議對(duì)下列內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE的預(yù)防性治療:40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者,臥床≥3d,同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一:呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭(NYHAⅢ或Ⅳ級(jí))、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎癥性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(體重指數(shù)>30)及高齡(年齡≥75歲)。2預(yù)防疾病的方法建議所有符合上述條件的呼吸衰竭、心力衰竭、急性腦梗死等內(nèi)科住院患者應(yīng)根據(jù)具體情況選擇機(jī)械性預(yù)防治療和(或)一種藥物預(yù)防性治療。2.1抗凝藥物治療(1)下列內(nèi)科住院患者需要應(yīng)用機(jī)械方法預(yù)防VTE:①無機(jī)械預(yù)防性治療禁忌證的VTE高?；颊?建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用;②對(duì)抗凝藥物治療有禁忌證的VTE高?；颊?③出血性腦卒中或缺血性腦卒中,抗凝治療弊大于利的患者。(2)患肢無法或不宜應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防措施者可以在對(duì)側(cè)實(shí)施預(yù)防。(3)機(jī)械方法預(yù)防VTE的禁忌證:嚴(yán)重下肢動(dòng)脈硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢DVT(GCS除外)、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴(yán)重病變?nèi)缙ぱ?、壞疽、近期手術(shù)及嚴(yán)重畸形等。2.2增強(qiáng)vte預(yù)防對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的內(nèi)科住院患者,如無禁忌證,根據(jù)患者情況,可選擇以下一種藥物進(jìn)行預(yù)防。單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林無助于預(yù)防VTE。小劑量未分級(jí)肝素(LDUH):內(nèi)科VTE高危患者可以應(yīng)用LDUH進(jìn)行預(yù)防。有效的治療劑量是5000U,皮下注射,1次/12h,6~14d。肝素應(yīng)用的禁忌證:出血性疾病、凝血功能障礙、外傷與術(shù)后滲血、先兆流產(chǎn)、惡性高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及對(duì)肝素過敏者。LDUH應(yīng)用中需要特別重視的幾個(gè)問題:(1)密切觀察出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血危險(xiǎn),一旦發(fā)生,除立即停用肝素外,可靜脈注射硫酸魚精蛋白(1mg/100U肝素);(2)用藥期間對(duì)≥75歲老年人、腎功能不全、進(jìn)展期腫瘤等出血風(fēng)險(xiǎn)較高的人群宜監(jiān)測(cè)APTT以調(diào)整劑量;(3)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù),警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(heparininducedthrombocytopenia,HIT),如血小板計(jì)數(shù)下降50%以上,并除外其他因素引起的血小板下降,應(yīng)立即停用肝素。低分子肝素(LMWH):內(nèi)科VTE高?；颊呖梢云は伦⑸銵MWH進(jìn)行預(yù)防。預(yù)防VTE的有效劑量:依諾肝素40mg,1次/d;達(dá)肝素5000U,1次/d。建議治療時(shí)間為6~14d。LMWH的禁忌證:對(duì)LMWH過敏,其余禁忌證同普通肝素。LMWH應(yīng)用中需要注意的問題:(1)定期監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù),每2~3d檢測(cè)1次;(2)不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血因子Xa,但對(duì)于特殊患者(如腎功能不全、肥胖)如有條件可進(jìn)行測(cè)定,并據(jù)此調(diào)整劑量。維生素K拮抗劑(VKA):進(jìn)展期乳腺癌接受化療患者可以口服華法林鈉,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)維持在1.3~1.9為宜?；沁_(dá)肝癸鈉:根據(jù)國(guó)外資料,內(nèi)科VTE高?；颊呖梢云は伦⑸浠沁_(dá)肝癸鈉進(jìn)行預(yù)防。其有效劑量為2.5mg,1次/d,建議治療6~14d。禁忌證:對(duì)磺達(dá)肝癸鈉過敏,其余禁忌證同普通肝素。目前尚缺乏國(guó)內(nèi)相關(guān)的應(yīng)用資料。3特殊人群vte的預(yù)防急性心肌梗死(AMI):(1)AMI患者不需要常規(guī)用藥預(yù)防VTE,這是因?yàn)锳MI患者雖有較高的VTE風(fēng)險(xiǎn),但目前AMI的常規(guī)治療中已經(jīng)包括充分的抗凝治療。(2)經(jīng)評(píng)估VTE高危的AMI患者,如無禁忌證,可延長(zhǎng)LMWH治療時(shí)間至2周,延長(zhǎng)治療期間改為預(yù)防劑量,也可聯(lián)合使用機(jī)械性預(yù)防措施。急性腦卒中:(1)缺血性腦卒中患者如無禁忌證,應(yīng)給予LDUH或LMWH,但用藥前必須仔細(xì)權(quán)衡血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn),并建議聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE。(2)出血性腦卒中患者如無禁忌證,應(yīng)使用機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE。ICU患者:(1)ICU中高危VTE患者如無禁忌證,應(yīng)該使用LDUH或LMWH進(jìn)行預(yù)防,并建議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械方法預(yù)防VTE。(2)對(duì)同時(shí)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,先采取GCS和(或)IPC預(yù)防血栓直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低,然后用藥物代替機(jī)械方法預(yù)防血栓,或藥物與機(jī)械方法聯(lián)合應(yīng)用。(3)對(duì)藥物和機(jī)械預(yù)防措施均有禁忌證的患者,應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)和床旁超聲檢查,以便盡早發(fā)現(xiàn)和治療VTE。惡性腫瘤:(1)對(duì)于因內(nèi)科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者,建議常規(guī)給予血栓預(yù)防性治療,如無禁忌證,建議應(yīng)用LMWH或LDUH,并建議與機(jī)械性預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行預(yù)防。(2)對(duì)于行化療或糖皮質(zhì)激素治療的惡性腫瘤患者,不建議常規(guī)使用血栓預(yù)防性治療;進(jìn)展期乳腺癌接受化療者,可考慮應(yīng)用低劑量華法林鈉(使INR維持于1.3~1.9);對(duì)于其他惡性腫瘤患者治療期間是否需要VTE預(yù)防性治療尚無循證依據(jù)。(3)置有中心靜脈導(dǎo)管的惡性腫瘤患者,不推薦常規(guī)使用藥物預(yù)防血栓形成。腎功能不全:(1)基于安全考慮,對(duì)嚴(yán)重腎功能不全的患者,建議選擇LDUH作為預(yù)防性抗凝治療的藥物。(2)腎功能不全會(huì)延長(zhǎng)LMWH的半衰期而增加出血風(fēng)險(xiǎn),對(duì)肌酐清除率<30mL/min的患者,如選擇LMWH,建議減量使用。(3)對(duì)腎功能不全的患者應(yīng)用LMWH時(shí),如有條件,建議每1~2d監(jiān)測(cè)凝血因子Xa水平,據(jù)此調(diào)整劑量。李小鷹,解放軍總醫(yī)院老年心血管科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師,我國(guó)著名老年心血管病專家;中華