糖尿病足潰瘍傷口評估及護理干預(yù)研究

糖尿病足潰瘍傷口評定及護理干預(yù)研究1糖尿病足潰瘍概述1.1概念根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的定義,糖尿病足(diabeticfoot,DF)是指發(fā)生于糖尿病病人的下肢遠端神經(jīng)異常和不同水準的周邊血管病變有關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞1。它是一組足部的綜合征,而非單一癥狀,可累及足部從皮膚到骨與關(guān)節(jié)的各層組織,嚴重者可發(fā)生局部或全足壞疽,甚至需要截肢。1.2分型糖尿病足普通分為神經(jīng)型、缺血型和神經(jīng)缺血型(混合型)。以往多認為糖尿病足以神經(jīng)型為主;但是有研究發(fā)現(xiàn),糖尿病足以混合型為主,另首先為缺血型,而單純神經(jīng)型比較少2。1.3發(fā)病機制糖尿病足的發(fā)病機制尚未明確,可能與神經(jīng)保護性因素削弱(消失)或損害性因素增強及神經(jīng)滋養(yǎng)血管有關(guān)3。糖尿病微血管和大血管病變、神經(jīng)變化和感染共同構(gòu)成糖尿病足的病理生理變化4。1.4糖尿病足潰瘍的發(fā)病率狀況糖尿病足作為糖尿病病人最為嚴重并發(fā)癥之一,其中12%~25%的糖尿病病人會在其生命的某個時段發(fā)生足部潰瘍5。據(jù)國外數(shù)據(jù)統(tǒng)計,糖尿病足的發(fā)生率為1.0%~4.0%,足潰瘍的患病率為5.3%~10.5%6。而國內(nèi)尚缺少全國性的統(tǒng)計數(shù)據(jù),但能夠預(yù)測隨著糖尿病發(fā)病率的持續(xù)攀升,糖尿病足潰瘍發(fā)生狀況也將日趨嚴重。1.5糖尿病足潰瘍的影響據(jù)統(tǒng)計,糖尿病病人的截肢率是非糖尿病病人的40倍,且85%的截肢是由糖尿病足潰瘍造成7。糖尿病足潰瘍的發(fā)生不僅會造成病人住院時間延長,減少糖尿病病人的生活質(zhì)量,并且醫(yī)療耗費巨大。有研究稱糖尿病足潰瘍和截肢所消耗的費用幾乎等同于其它糖尿病并發(fā)癥醫(yī)療費用的總和8。我國一項多中心調(diào)查顯示,糖尿病足截肢占全部截肢病人的比例近30%,住院費用平均為26138元,住院時間平均為33d9,明顯高于我國14家醫(yī)院調(diào)查的糖尿病足潰瘍病人的人均住院費用(14906元)及平均住院日(26d)2。在美國,治療糖尿病及其并發(fā)癥的醫(yī)療費用最少為1160億美元,其中最少約33%的費用與足部潰瘍治療有關(guān)10。1.6糖尿病足潰瘍發(fā)生的危險因素根據(jù)有關(guān)文獻報道,糖尿病足潰瘍可能與糖尿病病人糖尿病有關(guān)代謝異常(高血脂、血糖等)、感染、吸煙、年紀、病程、性別、糖尿病微血管病變等多個因素有關(guān),現(xiàn)在沒有任何一種學(xué)說能夠完全解釋糖尿病足潰瘍的發(fā)生及發(fā)展,而對糖尿病足危險因素實施更進一步的探究能更加好地指導(dǎo)醫(yī)護人員實施三級防止和護理。2醫(yī)務(wù)人員及病人對糖尿病足潰瘍的認知現(xiàn)狀多數(shù)糖尿病病人對糖尿病足概念含糊,缺少糖尿病足的自我防護知識和水平;只重視本身血糖變化或糖尿病腎病等其它慢性并發(fā)癥,無視足部的日常護理;而足部防護知識的缺少將造成截肢的危險性增加3.2倍11。在新發(fā)生的足潰瘍病人中,只有不到25%的病人意識到有發(fā)生足潰瘍的危險性,80%的病人未實施過足的檢查12。分析可能因素：①糖尿病足屬慢性并發(fā)癥,短期內(nèi)難以引發(fā)嚴重后果,故病人重視水準不夠;②足部護理需要貫徹始終,病人難以堅持。由此可見,糖尿病足為多數(shù)病人的知識盲點,故有關(guān)研究應(yīng)著力增強對知識匱乏人群的研究,為后續(xù)一對一的健康教育提供針對性的指導(dǎo),盡量減少因?qū)μ悄虿〉臒o知而付出的代價。臨床醫(yī)護人員對糖尿病足護理知識理解不全方面,教育水平不夠,施教方式單一,缺少專業(yè)的糖尿病足護理團體。有調(diào)查顯示,85.8%的病人但愿學(xué)習(xí)糖尿病足的防止知識,但只有不到25%的病人曾接受過此方面的具體指導(dǎo)13,絕大多數(shù)病人所接受教育的重點在于血糖監(jiān)測、藥品的使用、生活習(xí)慣等方面的指導(dǎo),足部護理知識的教育力度不夠,且無視電話隨訪、家庭訪視等提高病人遵醫(yī)行為的延續(xù)護理方式。Singh等5認為專職糖尿病護士予以良好的足部護理能使多達80%已有糖尿病足危險因素存有的病人避免發(fā)生足部潰瘍;但是國內(nèi)只有5.26%的醫(yī)院有專職糖尿病護士且多數(shù)在門診僅提供測血糖、為課堂教育整頓資料等輔導(dǎo)教育行為14,并沒有真正為病人實施有針對性的足部教育及護理臨床實踐。3糖尿病足潰瘍傷口評定研究3.1評定辦法由于慢性傷口差別性大、影響因素較多,評定者需理論基礎(chǔ)扎實,操作技術(shù)過硬,臨床經(jīng)驗豐富;且以病人為中心,充足體現(xiàn)整體護理的觀點15;盡量使辦法簡化、流程優(yōu)化,如此科學(xué)、翔實的傷口評定統(tǒng)計才干提高護理質(zhì)量,規(guī)避護理風(fēng)險,減少護理差錯。楊淑盈等16將“創(chuàng)面床準備”方案(創(chuàng)面按其顏色分辨為黑、黃、紅、粉4期,每期分別對應(yīng)創(chuàng)面愈合中的組織壞死期、炎性滲出期、肉芽組織增生期、上皮組織形成期)應(yīng)用于30例糖尿病足病人,形成了一種創(chuàng)面評定與系統(tǒng)的解決方法相結(jié)合的動態(tài)傷口管理程序。蔣琪霞等17則將傷口評定辦法學(xué)及流程設(shè)計結(jié)合起來,編成口訣：①全身評定(一問二量三查四看);②局部評定(一視二嗅三觸四量五攝六錄)。上述流程不僅有助于護士記憶和掌握,并且便于規(guī)范操作并實施有序而快速地收集有關(guān)資料。周艷斌等18將其應(yīng)用于臨床70例糖尿病足病人,獲得了良好效果。3.2評定工具3.2.1Wagner分級系統(tǒng)Wagner分級系統(tǒng)由Meggitt于1976年建立,經(jīng)Wagner19改良后得到推廣,是現(xiàn)在最早的糖尿病足分級系統(tǒng),也是國內(nèi)慣用的分級辦法之一。Wagner分級系統(tǒng)分類的基礎(chǔ)是解剖學(xué),涉及傷口深度、位置、與否存有壞疽3個參數(shù),可反映潰瘍和壞疽的嚴重水準,且不需要借助額外的檢查工具,臨床應(yīng)用簡便;但不能反映糖尿病足的病因?qū)W,且缺少特異性,對預(yù)后判斷沒有闡明,故不合用于評定傷口治療效果。3.2.2Texas分級系統(tǒng)Texas分級系統(tǒng)產(chǎn)生于1996年20,該系統(tǒng)使用橫軸上的傷口分期和豎軸上的傷口分級的矩陣形式,每級每期均包含了對潰瘍深度、傷口感染和下肢缺血的評定;與Wagner系統(tǒng)相比,不存有遺漏且更具描述性,顯示出截肢風(fēng)險增加和預(yù)測潰瘍愈合之間的關(guān)聯(lián);重復(fù)性高,易于記憶,經(jīng)驗相對局限性的治療隊伍也能夠使用,適合于社區(qū)的全科團體。1998年研究人員對得克薩斯大學(xué)(UT)分級系統(tǒng)實施了效度研究,成果表明隨著傷口分級(深度)或分期(感染或缺血)級別的增加,總體截肢率均上升21。但該系統(tǒng)將傷口分為16類,很難精確地實施分辨;未考慮潰瘍面積、周邊神經(jīng)病變等因素,對每項參數(shù)只有“有或無”的評價,缺少嚴重水準的評定。3.2.3S(AD)SAD評分系統(tǒng)S(AD)SAD評分系統(tǒng)由Macfarlane等22提出,包含對傷口面積及深度、感染、神經(jīng)損傷和血管損傷5項內(nèi)容評定;每項均分為4級,用累加評分的辦法,總分為0分~15分,得分越高,表達疾病越嚴重。該系統(tǒng)考慮的影響因素最全方面,含有比較不同國家、不同治療中心糖尿病足潰瘍管理成果的潛能,適合統(tǒng)計研究23。但系統(tǒng)相對復(fù)雜,需要大量影像病理證據(jù)來支持評分,可能不合用于條件有限的地區(qū)。3.2.4PEDIS系統(tǒng)PEDIS系統(tǒng)由糖尿病國際工作組提出24,采用參數(shù)首字母實施組合命名,便于記憶且考慮因素與S(AD)SAD評分系統(tǒng)類似。但因該系統(tǒng)是無規(guī)則的分級系統(tǒng)且每項參數(shù)描述客觀,故適合作為該類研究的納入、排除原則及成果比較,而不合用于統(tǒng)計研究或指導(dǎo)臨床實踐。3.2.5Kobe分級系統(tǒng)Terashi等25基于糖尿病足獨立預(yù)測因素在亞洲黃種人群和白種人群之間存有固有差別且亞洲國家普遍缺少足部護理師等問題,于11月—8月在ShinSuma綜合醫(yī)院治療并隨訪了266例患有糖尿病足潰瘍的病人,提出了一種新的糖尿病足潰瘍分類系統(tǒng),即Kobe分級,該系統(tǒng)根據(jù)糖尿病足潰瘍的病因分為4級：Ⅰ級(外周神經(jīng)病變,PN)、Ⅱ級(外周血管病變,PAD)、Ⅲ級(感染)、Ⅳ級(PN+PAD+感染)。該系統(tǒng)簡樸易懂,有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)護人員診療糖尿病足并實施系統(tǒng)治療?，F(xiàn)在國內(nèi)并沒相有關(guān)其內(nèi)容效度的報道,進一步的研究理應(yīng)在臨床實踐中應(yīng)用,必要時實施適宜修改,以期提供有價值的參考框架,擬解決亞洲糖尿病足傷口評定和治療困難的問題。3.2.6DUSS系統(tǒng)DUSS系統(tǒng)是由德國蒂賓根大學(xué)Beckert等26提出,是根據(jù)糖尿病足潰瘍性質(zhì)的嚴重水準實施分級的辦法,涉及足背動脈搏動、潰瘍深度、多少及位置與否在足趾等4項參數(shù);經(jīng)對1000例糖尿病病人實施足潰瘍評定,顯示能夠比較精確地預(yù)測預(yù)后狀況,國內(nèi)有研究結(jié)論27與之相似。該系統(tǒng)不必額外檢查儀器,合用地區(qū)范疇較廣;但對病情輕重分辨較粗略。3.2.7其它上述評定系統(tǒng)多是以科研為目的,除此之外仍有以指導(dǎo)臨床治療為目的DEPA評分系統(tǒng)、Strauss分級系統(tǒng)、SEWSS評分系統(tǒng)等,每種系統(tǒng)都有各自的優(yōu)缺點,現(xiàn)在尚無公認的評定工具,有待更完善、更加好的分級分期辦法出現(xiàn)的同時,研究趨勢應(yīng)著力在同種人群中分別應(yīng)用不同評定工具,以確保將來任何一項比較不同中心和國家之間管理成果的研究應(yīng)采用對所研究人群極為有效的分類系統(tǒng)。另外,有研究認為S(AD)SAD系統(tǒng)可作為臨床實踐常規(guī)評定的補充,或者能夠同時采用兩種以上系統(tǒng),作為互相補充,如UT系統(tǒng)作為Wagner分級的補充23。但是在實際使用中具體采用哪種系統(tǒng),應(yīng)根據(jù)當時的流行病學(xué)的統(tǒng)計資料來取舍,同時也不可無視生化指標、影像學(xué)、病理學(xué)等方面的資料。4糖尿病足潰瘍的干預(yù)研究4.1糖尿病足潰瘍醫(yī)療解決及存有的問題現(xiàn)在已有多個辦法用于糖尿病足潰瘍傷口的治療,從藥品干預(yù)及物理治療(高壓氧治療)等內(nèi)科治療,新型敷料和干細胞治療、血管搭橋、導(dǎo)管微創(chuàng)治療、截肢術(shù)等外科治療到中西醫(yī)結(jié)合的理療等綜合治療辦法被規(guī)范應(yīng)用,明顯提高了糖尿病足治療的有效性。即使糖尿病足潰瘍在治療上出現(xiàn)了某些新技術(shù)和新型敷料,但是尚需更多的研究來證明新辦法的有效性和安全性。愛爾蘭一項國際研究針對糖尿病足潰瘍采用多學(xué)科團體診治后證明,病人截肢率下降,且每年節(jié)省超出11萬歐元的醫(yī)療費用28。而國內(nèi)相似的研究屈指可數(shù),建立涉及糖尿病?？漆t(yī)師、糖尿病教育護士、血管外科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、矯形外科醫(yī)師、普通外科醫(yī)師、創(chuàng)面外科醫(yī)師、足踝外科醫(yī)師、血管影像醫(yī)師及感染科醫(yī)師等在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作的糖尿病足診治團體舉足輕重29,指導(dǎo)糖尿病足潰瘍的治療必須是系統(tǒng)化的,以達成提高治愈率和糖尿病病人生活質(zhì)量的治療目的。4.2糖尿病足潰瘍護理干預(yù)及存有的問題已有從護理角度實施糖尿病足潰瘍傷口干預(yù)的研究,如負壓封閉引流技術(shù)(vacuumsealingdrainage,VSD),一項包含國內(nèi)外多個糖尿病足潰瘍的VSD治療樣本的Meta分析表明：該技術(shù)臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)的清創(chuàng)換藥,病人足潰瘍愈合時間縮短,二次截肢率較低,視為最具醫(yī)療成本效益的一種新辦法30。另有新型濕性敷料在足潰瘍傷口使用中方便、安全,含有療效快、換藥頻次少、病人疼痛輕等特點,值得推廣?，F(xiàn)在針對糖尿病足潰瘍的護理干預(yù)多為醫(yī)療手段配合常規(guī)的護理宣傳教育,而已有的涉及護理類的實驗性研究因涉及倫理學(xué)問題,樣本選擇不能達成完全隨機化,護理干預(yù)過程質(zhì)量控制參差不齊,循證證據(jù)和評價證據(jù)的應(yīng)用欠缺?？梢?糖尿病足潰瘍護理干預(yù)辦法尚未統(tǒng)一,缺少規(guī)范性,將來在病例護理體會基礎(chǔ)上要強調(diào)發(fā)展糖尿病足潰瘍慢性傷口護理的專業(yè)特色。5思考與展望我國傷口造口護理事業(yè)正方興未艾,為發(fā)展最佳的護理實踐信息提供根據(jù),慢性傷口管理的探索仍需更多高質(zhì)量的臨床研究。鑒于糖尿病足潰瘍是一種慢性、全身性疾病,它現(xiàn)有糖尿病內(nèi)科臨床體現(xiàn),又有肢端感染、壞疽的外科癥狀和體征,這就規(guī)定傷口護理人員需兼顧多學(xué)科護理知識和有關(guān)傷口護理技能。隨著糖尿病足潰瘍等慢性傷口的發(fā)病人群逐步以老年人為主,規(guī)定有關(guān)管理者著力對社區(qū)傷口?？谱o士的培養(yǎng)辦法及效果實施探討,從而緩和醫(yī)療資源緊張以及改善社區(qū)護理質(zhì)量。另外,由于現(xiàn)在尚未統(tǒng)一糖尿病足潰瘍評定和護理干預(yù)流程,將來規(guī)定在展開糖尿病足潰瘍傷口評定工具的信效度檢測的基礎(chǔ)上,制訂出完備、科學(xué)的?？苽谠u定流程體系及強化的護理干預(yù)方案,以供護士遵照。強化過程管理,精確應(yīng)對糖尿病足潰瘍的評定、清洗、清創(chuàng)等過程的每個細節(jié),必要時采用慢性傷口護理睬診等辦法,實現(xiàn)足部傷口護理干預(yù)?？苹?突破以往足潰瘍的傷口管理依附于醫(yī)療手段解決的現(xiàn)狀。規(guī)定病人提高疾病的自我管理水平,達成有效避免糖尿病足發(fā)生發(fā)展的目的,綜合多方的共同努力,提高糖尿病足潰瘍傷口護理的社會效益。參考文獻：1谷涌泉,張建,汪忠鎬.糖尿病足診療與治療的進展J.中華損傷與修復(fù)雜志(電子版),,6(4)：503508.2王愛紅,趙湜,李強,等.中國部分省市糖尿病足調(diào)查及醫(yī)學(xué)經(jīng)濟學(xué)分析J.中華內(nèi)分泌代謝雜志,,21(6)：496499.4張喜英,王滌非.2型糖尿病患者糖尿病足危險因素研究J.中國全科醫(yī)學(xué),,14(5C)：16291631.9王愛紅,許樟榮,紀立農(nóng).中國都市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點及醫(yī)療費用分析J.中華醫(yī)學(xué)雜志,,92(4)：224227.12范麗鳳,張小群,郝建玲,等.糖尿病患者足病防止護理知識與行為狀況的調(diào)查研究J.中華護理雜志,,40(7)：493497.13甘俊麗.糖尿病患者糖尿病足自我防護意識的調(diào)查J.護士進修雜志,,15(11)：842844.14曹梅娟.華東地區(qū)糖尿病教育現(xiàn)狀及護士角色調(diào)查J.中國實用護理雜志,,19(9)：6667.16楊淑盈,單巖,鄭鑫,等.應(yīng)用“創(chuàng)面床準備”方案解決糖尿病足潰瘍的護理J.護士進修雜志,,27(10)：910911.17蔣琪霞,李曉華,胡素琴,等.傷口評定流程及內(nèi)容