輻射工作單位年度評(píng)估實(shí)施報(bào)告

輻射工作單位

放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況年度評(píng)估報(bào)告（2022年度）單位名稱：（蓋章）時(shí)間：2022年11月30日省環(huán)境保護(hù)廳制

編寫說明1、年度評(píng)估報(bào)告由輻射工作單位負(fù)責(zé)編寫，是對(duì)本單位一年中放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況的全面評(píng)估。2、評(píng)估報(bào)告一式三份，每年1月31日前上報(bào)。省、市環(huán)保部門和輻射工作單位各一份。3、評(píng)估報(bào)告編寫容和所附材料應(yīng)為打印、復(fù)印或者掃描。表格填寫空間不夠，可根據(jù)情況調(diào)整大小或者附頁。4、〃放射性同位素和射線裝置臺(tái)賬〃只需填寫本單位涉及到的容，沒有的可不要。如：輻射安全可證中種類和圍為”使用H類射線裝置〃，則”放射性同位素和射線裝置臺(tái)賬〃只需填寫"射線裝置臺(tái)賬〃，”放射源〃和〃非密封放射性物質(zhì)〃兩個(gè)臺(tái)賬可不要。5、評(píng)估報(bào)告中"十七、輻射安全與防護(hù)年度監(jiān)測(cè)報(bào)告〃必須附由有資六、放射性同位素和射線裝置臺(tái)賬輻射安全可證（副本）臺(tái)賬復(fù)印件Z.七、輻射安全和防護(hù)設(shè)施設(shè)備的運(yùn)行與維護(hù)情況（包括安全聯(lián)鎖裝置、監(jiān)控報(bào)警設(shè)施、工作指示信號(hào)、輻射警示標(biāo)志、監(jiān)測(cè)防護(hù)儀器和個(gè)人防護(hù)用品等）八、輻射安全與防護(hù)制度的建立、修訂和執(zhí)行情況詳細(xì)的制度名稱，制定制度的時(shí)間，修訂情況九、輻射事故應(yīng)急預(yù)案的制定、修訂和執(zhí)行情況應(yīng)急預(yù)案時(shí)間，修訂情況十、輻射工作人員培訓(xùn)情況序號(hào)**性別年齡工作崗位學(xué)歷所學(xué)專業(yè)輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)培訓(xùn)時(shí)間證書編號(hào)卜一、輻射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)情況序號(hào)**性別年齡個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果［mSv）一季度二季度三季度四季度全年十二、輻射工作人員職業(yè)安康檢查情況（以體檢報(bào)告的結(jié)論填寫）序號(hào)**性別年齡職業(yè)安康檢查情況體檢時(shí)間檢查結(jié)果（是否適宜從事輻射工作）十三、放射性廢物情況（包括廢物類型、數(shù)量、貯存和處理處置等。沒有的填無。）十四、事故記錄〔包括事故原因、類型和后果等。沒有的填無。〕十五、違紀(jì)記錄（包括受到責(zé)令改正、行政處分情況以及整改結(jié)果。沒有的填無。）十六、輻射平安隱患與整改情況十七、輻射安全與防護(hù)年度監(jiān)測(cè)報(bào)告〔附由有資質(zhì)部門出具的監(jiān)測(cè)報(bào)告〕十八、環(huán)保部門意見z.經(jīng)辦人簽字：單位蓋章年月日一、輻射安全可證粘貼處一、輻射安全可證〔只需有發(fā)證部門填寫容的頁面〕粘貼處Z.*占貼處Z.法定代表人**復(fù)印件粘貼處〔加蓋本單位公章〕四、聯(lián)系式法定代表人**職務(wù)固定挪移傳真輻射安全與防護(hù)管理機(jī)構(gòu)及負(fù)責(zé)人機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)**職務(wù)固定挪移傳真專職輻射安全與防護(hù)管理人員（聯(lián)系人）姓名職務(wù)所在部門學(xué)歷固定挪移傳真電子信箱通訊地址郵編五、放射性同位素和射線裝置、輻射工作人員情況匯總放射源數(shù)量I類n類m類W類V類合計(jì)非密封放射性物質(zhì)甲級(jí)乙級(jí)丙級(jí)