手術室醫(yī)院感染預防與管理

手術室醫(yī)院感染預防與管理新疆衛(wèi)生廳醫(yī)院感染質量控制中心自治區(qū)腫瘤醫(yī)院張輝文2021年8月25日AMajorSurgicalSiteInfection

isaCatastrophe!FromLewisKaplan,MD.Reprintedwithpermissionofauthor.手術人群概況

在全球各地，每年施行的大手術約有2.34億例。這相當于每25人中約有1人接受手術。每年有6300萬人通過手術來治療外傷，另有1000萬人手術治療與妊娠有關的并發(fā)癥，還有3100多萬人須接受手術治療癌癥。

手術后的并發(fā)癥導致3-25%的患者殘疾或延長住院時間，具體情況取決于手術的復雜程度與醫(yī)院環(huán)境。這些比率意味著每年至少有700萬患者可能患有術后并發(fā)癥。

大手術后的死亡率一般在0.4%至10%之間不等。根據(jù)對這些死亡率影響的評估，每年至少有100萬患者在手術過程中或手術后死亡。

世界各地疾病類型發(fā)生的變化，對手術效勞的需求越來越多。

確保更好地獲得外科治療以及平安操作，對于手術的效果至關重要?，F(xiàn)有證據(jù)說明，如果人們遵守了某些根本措施，因手術導致的并發(fā)癥和死亡有一半以上可以防止。手術室是開放性治療的重要場所，手術室感染控制與管理是手術成功的關鍵。所以它是預防手術切口創(chuàng)面感染，保證切口愈合良好和手術成功的必要條件。也是醫(yī)院管理水平的表達。影響手術切口愈合的因素很多，除了空氣污染，更主要是接觸污染，包括手術器械、布類敷料、縫線、縫針和手術醫(yī)生護士與病人皮膚接觸等。這些渠道污染時機多并且重，因此，嚴格手術室管理，進行無菌質量控制，十分重要。手術室無菌技術是由眾多環(huán)節(jié)組成的，從入手術室更衣、戴帽、換鞋到術間醫(yī)生護士的一舉一動，從手的消毒到手術臺上各個環(huán)節(jié)的操作，稍有疏忽，都能造成手術切口和體腔內的感染。

我們針對該問題，做如下探討。第一局部

醫(yī)院感染與醫(yī)療質量

醫(yī)院感染與醫(yī)院質量延長病人住院時間WHO，2002外科傷口感染的病人住院日延長8.2天產科手術延長3天普通外科手術延長9.9天Jarvis，2000泌尿系統(tǒng)感染延長1-4天外科手術感染延長7-8天醫(yī)源性肺炎延長7-30天中國，2005肺部感染長住院日34.29天泌尿道感染延長住院日6.92天顱內感染19.11天醫(yī)院感染與醫(yī)療質量增加醫(yī)療費用美國每年造成超過45億美元的醫(yī)療費用損失。英國每年造成10億英鎊損失。墨西哥每年造成損失達15億美元。2005年全國醫(yī)院感染調查顯示肺部感染增加治療費用3.2萬元泌尿道感染增加7436元顱內感染多花費1.7萬元2005年宿州10人“眼球事件〞

1998年廣東深圳婦兒醫(yī)院手術切口感染爆發(fā)典型醫(yī)院感染事件回憶宿州眼球事件2005年12月11日，宿州，為10名患者做白內障手術。結果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。手術間進行了一例中耳炎手術，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點，在這間手術間進行了眼科手術，一直持續(xù)到下午一點多，十位病人全部做完手術。下午開始出現(xiàn)感染……管理工作再不重視，這樣的事還會出現(xiàn)！無菌手術室與污染手術室混用，管理混亂；手術器械存在混用情況，沒有做到一人一用一滅菌；連臺手術間隔時間短，不能保證滅菌時間，采用浸泡法消毒，導致手術器械污染；操作過程中污染；使用的醫(yī)療器材被污染。

深圳婦兒醫(yī)院手術切口感染表現(xiàn)：1998年4月1日～5月31日共手術292例，4月22日～7月14日發(fā)生切口感染166例。潛伏期為20～30天。切口部位開始為小結節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復發(fā)，并有淋巴結炎傾向調查：20份切口分泌物標本培養(yǎng)出龜分支桿菌〔膿腫亞型〕。醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細菌學檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時不能殺滅金葡菌、1小時不能殺滅龜分支桿菌，測濃度為0.137%。結論：戊二醛濃度錯配導致手術器械分支桿菌污染，從而引起切口感染深圳孕婦感染事件開庭：

46人索賠兩千多萬上海手術室醫(yī)院感染

爆發(fā)流行事例2001年上海某醫(yī)院兒科心臟術后18例肺炎克雷白桿菌血液感染上海某醫(yī)院心臟手術后鮑曼不動桿菌血液感染爆發(fā)15個無菌手術包10個有大腸桿菌醫(yī)院感染發(fā)病率達標了？<100張、100～500張和>500張病床的醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應分別低于7％、8％和10％；一類切口手術部位感染率應分別低于1％、0.5％和0.5％醫(yī)院感染“零發(fā)病〞

我們的理想和追求醫(yī)院感染零發(fā)病，是天方夜譚？相當多的醫(yī)院感染是可以預防的，至少50％～75％的導管相關血流感染〔CR-BSI〕50％的呼吸機相關肺炎〔VAP〕50％的手術部位感染〔SSI〕60％～90％的MRSA引起的感染。。。。。。什么是醫(yī)院感染零寬容

〔ZeroTolerance〕？一種文化，一個目標，一種態(tài)度，一項追求不再認可醫(yī)院感染有某一基準發(fā)病率，并滿足于這個層面，而是要朝零發(fā)病努力對待每一例醫(yī)院感染均要認為是不應該發(fā)生，一旦發(fā)生，那么要進行追因分析WhatDoesZeroLookLike?0DeepSternalCABGSSIin24months!手術部位感染〔SSI〕的干預AMajorSSIisaCatastrophe!手術麻醉患者類別組織灌注量糖尿病備皮溫度吸煙部位/時間/類型吸氧濃度營養(yǎng)不良縫線質量肥胖血腫疼痛高齡預防抗菌藥物輸血身體狀況機械壓力藥物感染放療/化療術前住院時間長SSI–影響因素預防SSI的bundle根據(jù)指南預防性使用抗菌藥物術前0.5~1小時使用抗生素24小時內停用抗生素正確選擇抗生素品種正確的脫毛方法手術期間給患者保暖圍術期血糖控制正常水平縮短術前住院時間強制性向公眾報告感染率PatientRiskFactorsforSSI

患者相關風險因素Extremesofage年齡Gender-dependinguponprocedure性別COPD,smoking慢阻肺，吸煙Diabetes糖尿病Renalinsufficiency腎功能不全Infectionatanothersiteattimeofsurgery非手術區(qū)域感染Prolongedmechanicalventilation>3days機械通氣延長>3天Pre-operativehospitalstay>5days術前住院天數(shù)>5天Obesity/Malnutrition超重/營養(yǎng)不良Steroids使用激素Alteredimmuneresponse免疫受損DeniseMurphy,RN,MPH,CICBarnes-JewishHosiptal@WashingtonUniversityMedicalCenter,St.Louis,MOOperativeSSIRiskFactors

手術相關風險因素Razorshavingforhairremoval剃刀備皮Inappropriateadministrationofantibioticprophylaxis不恰當?shù)目股仡A防Inadequateskinpreparation不恰當?shù)钠つw準備Operatingroomventilation手術室通風Excessivetrafficinoperatingrooms手術室人員流動過多Inadequatesterilizationofinstruments不恰當?shù)钠餍禍缇鶧urationofsurgery手術時間Re-dosurgery再次手術Re-explorationforbleeding出血再探查Highcompressiveforcesontissues(retractors)組織受壓過重〔牽引器〕OperativeSSIRiskFactors

(continued)

手術相關風險因素Highcauterysettings高功率燒灼Excessivecauteryusage過多使用燒灼Placementofforeignmaterial(implantableorinstrumentation)異物放置〔植入物或器械〕Surgicaldrains外科引流Surgicaltechnique外科技術Poorhemostasis止血技術差Tissuetrauma組織外傷Failuretoeliminatedeadspace死腔Anatomicalsitewithdecreasedbloodflow組織缺血抗生素預防性應用的時間和手術切口感染的危險性

Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered2847例選擇性清潔或清潔污染切口結論：抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時！43所全部帶入0所醫(yī)院無一例帶入下半年17所全部帶入4所醫(yī)院無一例帶入上半年復查〔2005年9月〕

408例圍術期預防性用藥天數(shù)分布天例≤48h2005.4:11.8%2005.9:18.1%>7d2005.4:19.9%2005.9:13.5%手術區(qū)域備皮問題

關于手術部位備皮方法與切開感染率的關系備皮方法 剃毛備皮 5.6% 脫毛或不去毛 0.6%備皮時間 術前24小時前 >20% 術前24小時內 7.1% 術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8% 前1晚剪/剃毛 4.0%抗生素單次與屢次給藥

預防大手術SSI效果比較的系統(tǒng)綜述干預措施定義，入選與剔除論文標準最后入選：28篇9478例病人總計：單次比屢次的OR為1.12(0.89,1.42;P=0.33)Beta-lactam(21)：OR=1.10(0.90,1.33)非beta-lactam(7)：OR=0.65(0.34,1.23),P=0.13婦產科(10,N=1480)：OR=1.14(0.62,2.09)其他科(19)：OR=1.03(0.82,1.28).P=0.75盲法評價(15)：OR=1.24(0.95,1.63)非盲評價(13)：OR=0.91(0.71,1.17).P=0.10多劑>24h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多劑<24h(12)：OR=1.03(0.76,1.40).P=0.95術中溫度控制200名結腸直腸手術患者對照組-常規(guī)術中加溫護理(保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組-積極加溫(平均溫度為36.60C)結果對照組-SSI：19%(18/96)處理組–SSI：6%(6/104)P=0.009%患者保暖圍術期血糖維持正常強制性向公眾報告醫(yī)院感染發(fā)病率2006年7月起，如果沒有報告SSI，那么向醫(yī)院減少撥款2％外科手術醫(yī)生感染專率監(jiān)測國外有成功的經驗報告，降低SSI約20％；國內山東聊城市人民醫(yī)院，湘雅醫(yī)院和新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院等；重點部位醫(yī)院感染質量管理考核內容手術部位感染擇期手術病人，術前住院日應少于3天。如無反指征，應術前洗澡，并使用抗菌皂。防止不必要的術前備皮。如屬必須，應在手術當天備皮，或在手術室內備皮。盡量使用不損傷皮膚的脫毛方法替代傳統(tǒng)的剃毛方法。注意手術切口護理和引流，換藥要嚴格無菌操作技術。2006年衛(wèi)生部?醫(yī)院感染控制質量管理評價標準?如何改變醫(yī)務人員的行為習慣？宣傳培訓：認知與學識硬件建設：提供便利設施政策、法規(guī)：督查，整改，處分醫(yī)院感染管理方法衛(wèi)生部與廳局的感控督查條款醫(yī)院內部督查要求醫(yī)院評審以往如何查醫(yī)院感染的各科室是否消毒隔離規(guī)章制度？各種消毒滅菌記錄本是否齊全？詢問或現(xiàn)場查看內鏡清洗消毒過程各部門的空氣細菌培養(yǎng)登記本現(xiàn)場讓醫(yī)務人員洗手后做手指采樣細菌培養(yǎng)醫(yī)務人員知識培訓和考核記錄醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報率如何改變策略放棄形式，依據(jù)科學，追求實效客觀性，可操作性，重視過程監(jiān)控能改進提高我國醫(yī)院感染管理的督查方式和內容，

需要進行相應調整！第二局部

手術部的根本要求

手術室醫(yī)院感染管理要求

〔新疆衛(wèi)生廳醫(yī)院感染質控中心〕1、對布局的要求：2、對醫(yī)護人員的要求：3、對空氣消毒要求：4、對物體外表消毒要求：5、對手衛(wèi)生的要求：6、對診療物品的消毒要求：7、對滅菌物品的要求：8、對病人的要求：9、對特殊感染病人的要求：10、對醫(yī)療廢物的要求：11、對監(jiān)測的要求：對布局的要求

〔三區(qū)三級三通道〕手術室應嚴格劃分無菌區(qū)〔限制區(qū)〕、清潔區(qū)〔半限制區(qū)〕、污染區(qū)〔非限制區(qū)〕。要設有門關、鞋關。設無菌手術間、一般手術間、和感染手術間，感染手術間設在靠入口處，潔凈手術部包括百級、千級、萬級、十萬級等。設工作人員通道、手術患者通道、及污物通道。對人員的要求進手術室時必須穿戴手術室的衣、褲、帽、一次性口罩、專用鞋〔拖鞋〕。手術室衣物不得穿出室外?；忌虾粑栏腥菊撸娌?、頸部、手部有感染者一律不準進入手術間。嚴格執(zhí)行手術參觀規(guī)定限距、限地、限時、限人，參觀人員不可任意進入其它手術間和無菌儲物間。手術室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原那么，嚴格執(zhí)行無菌操作技術規(guī)程、消毒常規(guī)。醫(yī)務人員嚴格遵守洗手和外科手消毒。銳器損傷

手術室人員職業(yè)平安的防范對空氣消毒的要求層流潔凈手術室的空氣要到達?醫(yī)院潔凈手術部建筑技術標準?中的等級標準的要求。普通手術室空氣到達Ⅱ類環(huán)境要求，〔≤200cfu/m3〕。潔凈度cleanlinessclass

100級≥0.5μm的塵粒數(shù)：350～3500個/m3；1000級≥0.5μm的塵粒數(shù)：3500～35000個/m3；10000級≥0.5μm的塵粒數(shù)：35000～350000個/m3100000級≥0.5μm的塵粒數(shù)大于350000～3500000個/m3300000級≥0.5μm的塵粒數(shù)大于3500000～10500000個/m3潔凈手術室環(huán)境衛(wèi)生學

1、級別：不同級別要求不同；2、工程：空

氣；地

面；墻面；物體外表；3、內容：微粒(粒/L)；沉降菌濃度

(個/φ90皿.0.5h)；染菌密度

(個/cm2)；4、檢測方式：靜態(tài)；動態(tài)；注：靜態(tài)含塵濃度和沉降菌濃度以綜合性能評定的測定數(shù)據(jù)或年檢數(shù)據(jù)為準。消毒后的染菌密度以每次消毒后的檢測數(shù)據(jù)為準。環(huán)境微生物菌落總數(shù)衛(wèi)生標準類別范圍空氣物體表面醫(yī)務人員手Ⅰ層流潔凈手術室、層流潔凈病房≤10≤5≤5Ⅱ普通手術室、產房、嬰兒室、早產兒室、普通保護性隔離室、供應室無菌區(qū)、燒傷病房、ICU≤200≤5≤5Ⅲ兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區(qū)、急疹室、化驗室、各類普通病房和房間≤500≤10≤10Ⅳ傳染病科及病房－≤15≤15對物體外表消毒要求一切清潔工作均應濕式清掃，各手術間物體外表及地面每晨用消毒液擦拭。每臺術后手術間清掃、消毒液拖地。每周手術間徹底清掃消毒一次，手術室專用鞋一用一清潔消毒。手術平車嚴格內外交換，接送特殊感染病人的平車用后應立即消毒。對手衛(wèi)生的要求手衛(wèi)生設施設在無菌區(qū)；水龍頭的數(shù)量與手術間的數(shù)量一致，為非接觸式水龍頭；洗手池每日清潔消毒；肥皂保持枯燥和清潔、最好使用液體皂或抗菌洗手液；使用滅菌毛刷和毛巾；洗手液、手消毒劑的盛裝防止二次污染；消毒液要有“三證〞和衛(wèi)生部批件。對診療物品的消毒要求進入手術室的物品應撤除外包裝；設備應外表消毒處理。轉運到消毒供給室處理的物品要防止灑漏污染。麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒。嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。對滅菌物品的要求棉布包裝材料和開啟式容器：有效期為七天；紙塑包裝根據(jù)說明書使用〔有效期可相應延長，至半年或以上?！常皇中g室所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用；待用敷料包、器械包使用前應做質量檢查，不使用松包、散包、濕包、超重和超體積包；無消毒標識包和過期包。對病人的要求

手術患者穿干凈病號服，戴隔離帽，步行者換鞋。感染手術應在感染手術間內進行。特殊條件下，先做無菌手術，后做一般手術。不得一室二臺。遇有特殊菌種如：破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術時，應盡量縮小污染范圍，術后進行嚴格消毒處理。對特殊感染病人的要求手術間門口掛隔離警示牌，特殊感染手術要在手術預約單上注明感染情況，一般在感染手術間實施手術，使用后物品采取“雙消毒〞?；冀浹獋鞑ジ腥拘约膊〔∪说氖中g，參加人員應做好相應的平安防護措施,防止職業(yè)暴露事件的發(fā)生。對醫(yī)療廢物的要求對感染性醫(yī)療廢物、病理性醫(yī)療廢物損傷性醫(yī)療廢物等分類收集，嚴密包裝后轉運。嚴格進行醫(yī)療廢物的登記和交接。對監(jiān)測的要求每月做空氣、物表、手的微生物學監(jiān)測和培養(yǎng)。發(fā)現(xiàn)問題，及時調查解決，防止傳染病病源體和致病性微生物的擴散。第三局部

手術部的焦點問題

外科手消毒時可以免刷手嗎？答：可以不刷手，但必須做到徹底清洗雙手與指甲縫隙。

外科手消毒可有兩種方式：一是傳統(tǒng)的方法，先刷手再消毒；二是按廠家說明，直接使用乙醇類揉搓劑進行外科消毒。至于外科手消毒時是否需要刷手，一直存有爭議。反對者認為，刷手容易損傷皮膚，從而破壞皮膚的保護性屏障作用；而支持者那么擔憂少了一道機械除菌的工序，指甲下和皮膚皺褶處的細菌能否被去除。最新研究證實，外科手消毒時刷手與否并不影響到手術部位感染率。

所以，目前上述兩種外科手消毒方法都是可行的，但應特別強調，無論是否刷手，消毒前的徹底清洗雙手還是十分必要的；如果使用刷子，應選用軟毛刷子，以免損傷醫(yī)務人員的皮膚，并定期檢查，剔除不合格產品。環(huán)氧乙烷低溫滅菌器可以放在潔凈區(qū)內的消毒間嗎？應該可以。只要是有衛(wèi)生部批件的合格產品，是可以放在潔凈手術室消毒間的。不必擔憂排放和泄漏的危險。具體要看其產品說明書。連臺手術時的消毒有哪些要求？

要清場與消毒。房間的空氣消毒要求間隔時間為消毒機8-10個循環(huán)風量。各級別潔凈手術室的自凈時間:100級小于等于15分鐘；1000級小于等于25分鐘；10000級小于等于30分鐘；300000級小于等于40分鐘。HBsAg(+)的護士可以在手術室工作嗎？法規(guī)沒有限定。對暴露或感染的醫(yī)務人員工作限制的建議〔引自美國CDC〕〞將乙型肝炎分為兩種情況：

1、急性或慢性乙型肝炎外表抗原陽性且不進行暴露性操作時，可不限制工作范圍，但應注意工作中執(zhí)行標準隔離。

2、急性或慢性乙型肝炎e抗原陽性且進行暴露性操作時，應限制工作范圍：一般不進行易于暴露的侵襲型操作，需向有關專家咨詢。限制時間：直到乙型肝炎e抗原轉陰。乙肝活動期的醫(yī)生按道理來說是不能做手術的，因為手術醫(yī)生比護士更危險。特殊感染病人的手術用品如何處置?現(xiàn)在特殊感染手術病人越來越多如:氣性壞疽、結核、HIV、HBV等，此類病人手術后的器械、空氣、物表應及時消毒處理。盡可能使用一次性物品。手術器械，新的標準仍然要求：消洗消。機洗和手工洗有區(qū)別。外科洗手后可以用烘干機吹干雙手嗎?

在手術室,工作人員術前外科洗手后,是用滅菌毛巾擦干雙手。烘干機機器本身不便清潔，存在再次污染的隱患，不適合。手術室需要定期大掃除嗎？

需要。醫(yī)院手術量不斷增加，可說手術室在連軸轉，無論是普通還是層流手術室，日常無法徹底清潔。每周一次徹底的大掃除，所有的墻面、物體外表，儀器死角都要進行徹底擦拭消毒?？刹蓸虞喕胤绞?。國家對普通手術室

有分級管理的規(guī)定嗎？

沒有。各級醫(yī)院按核準的診療科目與技術水平，確定可實施的手術類別。手術室如何核對主刀人資格？為保障手術平安，對不具備主刀能力和時間的主刀人，手術室有權拒絕安排手術。但我國對“手術分級管理制度〞和“手術資格準入制度〞的落實，目前尚無指導性意見，大多醫(yī)院還處于“無序〞狀態(tài)，今后會逐步完善。潔凈手術室分級管理規(guī)定

等級手術室名稱手術切口類別

適用手術

Ⅰ特別潔凈手術室Ⅰ關節(jié)置換手術、器官移植手術及腦外科、心臟外科和眼科等手術中的無菌手術

Ⅱ標準潔凈手術室Ⅰ胸外科、整形外科、泌悄外科、肝膽胰外科、骨外科和普外科中的一類切口無菌手術

Ⅲ一般潔凈手術室Ⅱ普通外科(除去一類切口手術)、婦產科等手術

Ⅳ準潔凈手術室

Ⅲ肛腸外科及污染類等手術1、動物實驗性手術可以在手術室進行嗎？

2、手術室的器械能否外借用于動物實驗?

1、不行。2、要看具體情況。動物模型、特殊器械。經手術委員會評估同意。用畢能夠保證清洗滅菌。門診手術室的管理標準與

住院部的手術室要求一樣嗎？兩個手術室在布局、流程等方面要求是一致的，但在配置、管理等方面有所不同。配置方面：門診手術以局麻為主，因麻醉方式的不同，住院部手術室各手術間須配備麻醉機，因此住院部手術室的配置要高于門診手術室。

管理方面：住院病人術前檢查完善，手術前需經過嚴格的術前準備，進手術室前須沐浴更衣，推車送入等。而門診病人難以到達上