ICU患者氧療治療技術(shù)要點

ICU患者氧療治療技術(shù)要點氧氣是機(jī)體組織細(xì)胞能量代謝所必需的物質(zhì)。氧療的主要目的如下。①糾正低氧血癥：提高吸入氣氧濃度（FiO2）,提高肺泡氧分壓，可不同程度糾正低氧血癥。②降低呼吸功：低氧血癥和缺氧刺激呼吸中樞，代償性引起呼吸頻率加快，通氣量增加，呼吸肌做功增加，氧耗增加，加重低氧血癥。提高吸入氧濃度可糾正低氧血癥和缺氧，從而降低機(jī)體對通氣的需要，降低呼吸功。③減少心肌做功：低氧血癥和缺氧引起心血管系統(tǒng)發(fā)生代償性反應(yīng)，心率增快、心排血量增加、外周血管收縮、血壓升高，導(dǎo)致心肌做功增加，氧療可以通過糾正低氧血癥而降低心肌做功?！具m應(yīng)證】氧療適用于所有存在組織缺氧和低氧血癥的患者以及高?；颊?。主要適應(yīng)證包括：①低氧血癥；②呼吸窘迫；③低血壓或組織低灌注；④低心排血量和代謝性酸中毒；⑤一氧化碳中毒；⑥心跳呼吸驟停。需要注意的是，對于無明顯組織缺氧和低氧血癥表現(xiàn)的高?；颊?，也應(yīng)考慮氧療?！狙醑熝b置及選擇】.氧療裝置根據(jù)氧療系統(tǒng)提供的氣體是否能滿足患者吸氣的需要，一般將氧療裝置分為高流量系統(tǒng)和低流量系統(tǒng)。度吸氧可導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變，甚至失明。值得注意的是，高流量與低流量并不等同于高濃度和低濃度吸氧。(1)高流量系統(tǒng)：高流量系統(tǒng)具有較高的氣體流速或足夠大的貯氣囊，氣體量能夠完全滿足患者吸氣所需，患者不需要額外吸入空氣。高流量系統(tǒng)實施氧療并不意味著吸入氣氧濃度較高，高流量系統(tǒng)可提供氧濃度較高的氣體，亦可提供氧濃度較低的氣體。該系統(tǒng)的主要優(yōu)點為：①能夠提供較準(zhǔn)確的、不同氧濃度的氣體，而且氧濃度不受患者呼吸模式的影響；②氣流完全由系統(tǒng)提供，可根據(jù)患者需要調(diào)整氣體的溫度和濕度。(2)低流量系統(tǒng)：低流量系統(tǒng)提供的氣流不能完全滿足吸氣的需要，患者需額外吸入部分空氣。低流量系統(tǒng)提供的氣體氧濃度不很準(zhǔn)確，但患者更為舒適，應(yīng)用較為方便,而且比較經(jīng)濟(jì)。常用的低流量系統(tǒng)裝置包括鼻塞、鼻導(dǎo)管、普通面罩、帶有貯氣囊的面罩等。低流量系統(tǒng)實施氧療時,吸入氧濃度一般低于60%,要進(jìn)一步提高吸入氧濃度，需應(yīng)用帶有貯氣囊的面罩。另外，根據(jù)氧療系統(tǒng)是否存在呼出氣的重吸入，又可將氧療裝置分為重復(fù)吸入系統(tǒng)和非重復(fù)吸入系統(tǒng)。幾乎所有的氧療系統(tǒng)都是非重復(fù)吸入系統(tǒng)，能將不含呼出氣成分的吸入氣輸送給患者。.低流量或高流量氧療系統(tǒng)的應(yīng)用指征當(dāng)患者有接受氧療的指征時，應(yīng)確定采用何種氧療系統(tǒng)。低流量和高流量系統(tǒng)各有利弊。與高流量系統(tǒng)比較，低流量系統(tǒng)具有以下優(yōu)點：①患者易于耐受，較為舒適；②實施較方便。但低流量系統(tǒng)的缺點也很明顯：①低流量系統(tǒng)的氣體不能滿足患者吸氣的需要，需額外吸入空氣，使吸入氣氧濃度不穩(wěn)定；②吸入氣氧濃度受患者呼吸模式的影響較大，而高流量系統(tǒng)提供的氣體氧濃度較為穩(wěn)定，基本不受患者呼吸模式的影響?？偟膩碚f，對于病情穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)，而且對吸入氣氧濃度準(zhǔn)確性要求不高的患者，宜采用低流量氧療系統(tǒng)；反之，應(yīng)采用高流量氧療系統(tǒng)或機(jī)械通氣。高流量氧療系統(tǒng)適用于比較嚴(yán)重的通氣或氧合功能障礙患者。一般認(rèn)為，采用低流量氧療系統(tǒng)的患者應(yīng)具備以下指征:①潮氣量300?700ml；②呼吸頻率低于25?30次/min；③呼吸規(guī)則而穩(wěn)定。不符合上述條件的患者，應(yīng)采用高流量系統(tǒng)。經(jīng)過積極的氧療措施不能奏效時，應(yīng)采用機(jī)械通氣治療?！静僮鞣椒ā?低流量氧療系統(tǒng)包括鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩及氣道內(nèi)供氧等氧療方法。(1)鼻導(dǎo)管或鼻塞：安全簡單，不影響口腔護(hù)理及進(jìn)食，但吸入氣氧濃度不穩(wěn)定，適用于輕癥及呼吸衰竭恢復(fù)期的患者。主要包括以下3種。①鼻咽導(dǎo)管法：導(dǎo)管自前鼻孔插入鼻咽腔，常用氧流量為2?3L/min,吸入氣氧濃度在30%以下。②鼻前庭導(dǎo)管法：導(dǎo)管置于鼻前庭，氧流量可達(dá)6?8L/min,吸入氣氧濃度可達(dá)35%?50%。③鼻塞給氧：鼻塞長度約1cm,塞于單側(cè)或雙側(cè)鼻孔。此法較舒適，較少被分泌物堵塞。采用鼻導(dǎo)管或鼻塞氧療時，其吸入氣氧濃度與吸入氣氧流量大致有如下關(guān)系：吸入氣氧濃度（％）=21+4X吸入氣氧流量（L/min）（表3-1）。實際上，吸入氣氧濃度還受潮氣量和呼吸頻率的影響；張口呼吸、說話、咳嗽和進(jìn)食時，即使氧流量不變，吸入氣氧濃度也會降低。若鼻導(dǎo)管吸入氧流量為6L/min（100ml/s）。假定呼氣在呼氣時間的前1.5s（75%）完成，則最后的0.5s幾乎無氣體呼出，吸入的純氧（吸入氧流量為6L/min,即100ml/s）將在這0.5s中將口鼻咽解剖死腔充滿。那么，在1s的吸氣時間內(nèi)，吸氣潮氣量由3個部分組成：①來自口鼻咽解剖死腔的50ml純氧;②來自鼻導(dǎo)管的100ml純氧，即100ml/sXIs；③500ml潮氣量中還有350nli吸入氣來自空氣（氧濃度為20%左右），則其中氧氣含量為350nli義20%=70ml。可見，500ml吸氣潮氣量中含有220nli的純氧（50ml+100ml+70ml）,則吸入氣氧濃度為44%（220ml/500ml）o也就是說，人體在理想通氣狀態(tài)下，通過鼻導(dǎo)管吸入流量為6L/min的氧氣時，其吸入氣氧濃度為44%。其他條件不變的情況下，若將氧流量從IL/min逐漸增加至6L/min,則氧流量每增加IL/min,吸入氣氧濃度相應(yīng)變化約0.04(4%)。這就是上述氧流量與吸入氣氧濃度關(guān)系計算公式的推算依據(jù)。對于同一患者，其他條件不變，僅潮氣量減少1/2,即250ml,則吸氣潮氣量的構(gòu)成將發(fā)生明顯變化：①來自口鼻咽解剖死腔的50ml純氧；②來自鼻導(dǎo)管的100ml純氧，即100ml/sXls；③250nli潮氣量中，需吸入100ml的空氣(氧濃度為20%左右)，則氧氣為100ml義20%=20nl1。可見，250nli吸氣潮氣量中含有1701nl的純氧(50ml+100ml+20ml),則吸入氣氧濃度為68%(170ml/250ml)o因此，潮氣量越大或呼吸頻率越快，吸入氣氧濃度越低；反之，潮氣量越小或呼吸頻率越慢，吸入氣氧濃度越高。只要通氣模式不發(fā)生變化，鼻導(dǎo)管或鼻塞可提供相對穩(wěn)定的吸入氣氧濃度。但是認(rèn)為鼻導(dǎo)管或鼻塞可確保穩(wěn)定的吸入氣氧濃度則是錯誤的。另外，應(yīng)用鼻導(dǎo)管或鼻塞時，氧流量不應(yīng)超過6L/mino這與鼻咽部解剖無效腔已被氧氣完全預(yù)充有關(guān)，提高氧流量不可能進(jìn)一步明顯增加吸入氣氧濃度，此時要提高吸入氣氧濃度，須加用氧貯氣囊。(2)普通面罩：一般為開放式、低流量系統(tǒng)。應(yīng)用面罩時，氧氣導(dǎo)管與面罩相連，面罩置于患者口鼻部，根據(jù)需要選擇氧流量。使用時應(yīng)注意面罩位置，以免影響吸入氣氧濃度。面罩適用于不能耐受導(dǎo)管的患者及兒童。（3）附貯袋面罩：未進(jìn)行氣管切開或氣管插管的患者需吸入高濃度氧氣（吸入氣氧濃度大于60%）時，需在簡單面罩上加裝一個體積600?1000ml的貯氣袋，即應(yīng)用附貯袋面罩。氧流量須在5L/min以上，以確保貯氣袋適當(dāng)充盈并將面罩內(nèi)C02沖洗出。面罩和貯氣袋之間無單向活瓣者稱為部分重復(fù)呼吸面罩，有單向活瓣者則為無重復(fù)呼吸面罩。應(yīng)用附貯袋面罩的目的為以較低的氧流量來提供高吸入氣氧濃度。（4）無重復(fù)呼吸和部分重復(fù)呼吸面罩：根據(jù)呼出氣體是否存在重復(fù)吸入，可將面罩分為部分重復(fù)呼吸和無重復(fù)呼吸面罩。部分重復(fù)呼吸面罩允許患者重復(fù)吸入部分呼出氣，以減少氧氣消耗。氧氣從面罩的頸部流入，在吸氣相直接進(jìn)入面罩，而在呼氣相則進(jìn)入貯氣袋。理想情況下，患者呼氣時,呼出氣的前1/3進(jìn)入貯氣袋，與貯氣袋中的純氧混合。呼出氣的前1/3主要來自解剖無效腔。此部分氣體在使用部分重復(fù)呼吸面罩后不久，氧濃度較高。當(dāng)貯氣袋被純氧和呼出氣的前1/3充滿后，其內(nèi)部壓力迫使呼出氣的后2/3（包括C02負(fù)荷）從呼氣孔排出。在密封較好的部分重復(fù)呼吸面罩，氧流量為6?10L/min時，吸入氣氧濃度可達(dá)35%?60%。無重復(fù)呼吸面罩則是在貯氣袋與面罩間加裝一單向活瓣，確保呼氣相氧氣直接進(jìn)入貯氣袋，吸氣相氧氣流向面罩和貯氣袋；活瓣可阻止呼出氣回流到貯氣袋，直接通過面罩上的小孔排出，使患者不再吸入呼出氣。（5）氣管內(nèi)給氧法：適合于脫離呼吸機(jī)，但仍需保留氣管插管和氣管切開管的患者。可直接將供氧管插入人工氣道內(nèi)，也可采用氣管切開喉罩。氣管內(nèi)給氧法簡單易行，但應(yīng)避免供氧管插入過深，損傷氣道。另外，氧流量過高時,可能導(dǎo)致氣道濕化不足。.高流量氧療系統(tǒng)Venturi面罩法：是一種特殊設(shè)計的供氧面罩，利用氧射流產(chǎn)生的負(fù)壓從面罩側(cè)孔帶入一定量的空氣，以稀釋氧氣，達(dá)到規(guī)定氧濃度的要求，吸入氧濃度可按需調(diào)節(jié)并能保持穩(wěn)定。適用于較為嚴(yán)重的呼吸衰竭患者。（2）密閉面罩加壓給氧法：應(yīng)用密閉面罩加壓給氧，可用簡易呼吸器、麻醉機(jī)或呼吸機(jī)實施。適用于嚴(yán)重低氧血癥、肺水腫、昏迷但自主呼吸存在的危重患者，也常用于氣管插管前的預(yù)充氧過程。實施過程中，應(yīng)注意防止胃腸充氣,同時應(yīng)注意采取恰當(dāng)?shù)捏w位，并保持上呼吸道通暢。（3）高壓氧療法：需特制的高壓氧艙，將患者置于2?3個大氣壓下的氧艙內(nèi)給予氧療。適用于缺氧不伴二氧化碳潴留的患者，如嚴(yán)重急性缺氧、一氧化碳中毒等?！咀⒁馐马棥?選用合適的氧療方式根據(jù)患者病情需要，決定氧療方式。如慢性阻塞性肺疾病引起的呼吸衰竭應(yīng)使用控制性低流量系統(tǒng)和持續(xù)性氧療，其氧濃度控制在24%?28%,氧流量為1?2L/min。.注意濕化和加溫呼吸道內(nèi)保持37C的溫度和95%?100%的濕度是黏液纖毛系統(tǒng)發(fā)揮正常清除功能的必要條件。成人呼吸道每天蒸發(fā)水量達(dá)500ml,以濕化吸入空氣。氣管插管及氣管切開時，呼吸道濕化功能喪失，需借助物理方法保持有效濕化。.定時更換和清洗消毒防止污染和導(dǎo)管堵塞，對導(dǎo)管、濕化加溫裝置、呼吸機(jī)管道系統(tǒng)等應(yīng)定時更換和清洗消毒，以防止交叉感染。應(yīng)隨時注意檢查吸氧導(dǎo)管有無分泌物堵塞,并及時更換。.氧療效果評價(1)循環(huán)系統(tǒng)的評估：評估心血管系統(tǒng)主要應(yīng)觀察血壓、脈搏和組織灌注狀態(tài)。對于接受氧療的患者，應(yīng)將其血壓、脈搏與基礎(chǔ)狀態(tài)比較，動態(tài)觀察和評價。(2)呼吸系統(tǒng)的評估：呼吸系統(tǒng)的評估主要包括潮氣量、呼吸頻率和呼吸功的觀察和監(jiān)測。(3)動脈血氣監(jiān)測：動脈血氣監(jiān)測是評價氧療效果的重要手段。氧療期間，應(yīng)根據(jù)病情變化，反復(fù)監(jiān)測動脈血氣，根據(jù)動脈血氣中動脈血氧分壓水平，判斷氧療效果，調(diào)整氧療措施，并根據(jù)動脈血二氧化碳分壓和pH變化，判斷患者通氣狀態(tài)和酸堿平衡狀態(tài)?！静l(fā)癥】.去氮性肺不張吸入氣氧濃度高于50%可引起去氮性肺不張，導(dǎo)致解剖分流增加。正常情況下，氮氣是維持肺泡膨脹的主要氣體。當(dāng)提高吸入氧濃度，特別是吸純氧時，可發(fā)生以下兩種效應(yīng)：①通氣不良的肺泡存在低氧性肺血管痙攣,當(dāng)肺泡氧分壓升高時，其周圍痙攣的毛細(xì)血管明顯擴(kuò)張，血流增加；②肺泡內(nèi)氮氣被洗出，氮氣張力明顯減低，肺泡內(nèi)主要含有氧氣，而氧氣迅速被吸收，致小肺泡發(fā)生萎陷