醫(yī)院績效的測量比較

醫(yī)院績效的測量比較摘要：領先的醫(yī)療保健提供組織現(xiàn)在使用的績效指標“平衡記分卡“，擴大了管理水平，包括財務，客戶，內部性能信息，以及提供了一個學習和成長的機會，提供更好的戰(zhàn)略指導和審查的資料。這種方法，成功地被其他行業(yè)使用，使用競爭對手的數(shù)據(jù)和基準來確定改善使命成就的機會。本文評估九個多方面的醫(yī)院績效指標，從保健醫(yī)療報告得出（現(xiàn)金流量，資產周轉，死亡率，并發(fā)癥，住院天數(shù)，每宗個案，入住費用，入住率的變化，從門診收入的百分比）。該研究考察了內容的有效性、可靠性和敏感性，比較有效、獨立，并得出結論，該九項指標中獨立和概括的七個（除了兩個入住的測量）代表了多數(shù)美國醫(yī)院的評價可能使用的設置。這組反映服務相似的大眾的醫(yī)院之間的績效的可修正的差額，也就是說，這些指標反映相對的績效和認知機會讓組織變成更成功。關鍵詞：績效管理；醫(yī)院；平衡計分卡1引言為了更好達到自身的使命，增強自身的競爭地位，一些醫(yī)療機構已經采用多維績效評估系統(tǒng)（周等人，1998；格里菲斯，1998；澤爾曼等，1999）。在這樣的系統(tǒng)，管理層次的決策者以更廣泛的角度尋求該公司的強項和弱點，并利用這些信息來規(guī)劃更成功的策略。這組擴展性能指標的框架通常被稱為平衡計分卡（BSC），該系統(tǒng)在企業(yè)部門中被領導組織所采用（卡普蘭和諾頓1996）。平衡計分卡方法要求的績效測量指標是對競爭對手和行業(yè)進行比較，以及對照組織的基準建立相對有效和認知的領域及找出可改善的指標（西蒙1997年）。定義和實施可靠有效的有關組織整體業(yè)績的相對指標，是發(fā)展平衡計分卡系統(tǒng)的關鍵挑戰(zhàn)。這些措施包括建立一個廣泛使用的平衡計分卡制度，直觀、易于構建，可以明顯的反映組織績效，可以合理的管理控制，而且小心地根據(jù)他們的測量特性評估。本文的目的是評估從保健醫(yī)療報告得出的九個以經驗為主的醫(yī)院績效指標其中的一個。公認的指標將對重要目標指示相對績效，并且可以由醫(yī)院的管理層用以確定需要改進的領域和醫(yī)院等級提升。2背景平衡計分卡的方法受到越來越多的領先的美國工業(yè)組織的歡迎，因為他們認為它提供了一個更廣泛、更有效的對如何達到使命的認識（西蒙斯，2010；蒂斯、皮薩諾和船，1997年；科利斯和蒙哥馬利，1998年；蒂奇和查然，1995年；考德威爾，1996；斯圖爾特，1997年）。多維測量的概念是嵌在美國波多里奇國家質量獎（國家標準與技術研究所2010年），并得到越來越多的公司記錄。羅伯特卡普蘭總結了觀念的重要性：平衡計分卡長期成功的四個主要關鍵方面（西蒙斯，2010；卡普蘭和諾頓，1996）：

1.金融--財務業(yè)績和資源的管理（包括無形資產例如員工的能力和供應商之間的關系）；2.內部業(yè)務流程--成本，質量，效率，以及貨物或服務的其他特點的；3.顧客--滿意度，市場份額和競爭地位；4.學習與成長—對技術改變的適應能力，客戶的態(tài)度和經濟環(huán)境。一些醫(yī)療機構已經報道成功使用該方法以指導整個組織的戰(zhàn)略（卡瑞欒特，斯托爾普-史密斯和易迪奧，2010；卡斯塔涅達-門德斯，曼和拉韋呂，1998；福希奧里，1997年；戈登等人，1998年）。這種方法適合不以營利為目的復雜性和避免過分強調財務的指標，這將是醫(yī)療衛(wèi)生機構對人們越來越多關于質量和滿意度的需求做出的至關重要回應（國際移民組織，1999年；跨越質量鴻溝，國際移民組織2011年；跨越式集團，2011）。每一個具體指標要在平衡計分卡的執(zhí)行規(guī)定范圍內的實施。一個很好的指標必須揭示了公司的績效可以改正的重要的不足之處。許多指標在顯示一個單一的企業(yè)發(fā)展趨勢是有用的，但是用作企業(yè)間比較的，指標也必須是一貫的定義明確而且要準確的收集有代表性的資料。最后，他們也必須為了企業(yè)外部的控制因素調整。一個更廣泛的數(shù)據(jù)庫，涵蓋了國家或許多地區(qū)，提供了一個更好的機會找到真正的最佳做法，但它包含許多不同的不易比較和潛在的誤導性的環(huán)境。3數(shù)據(jù)與方法本文從醫(yī)療評估報告中得出他們對醫(yī)院績效比較和指導戰(zhàn)略制定過程中實用性方面的指標。我們對平衡計分卡方法所提出的需要考慮的指標進行審查（安東尼和戈文達拉揚，2010年）：1.選定指標的內容效度，也就是衡量是否評估了大多數(shù)醫(yī)院的使命的組成部分；2.可靠性和靈敏度的指標，即是否由觀察一個典型醫(yī)院的排名水平的差異而可能顯示一個更正的過程；3.有效性的比較，即醫(yī)院是否觀察到因為資料遺漏的差異，或未能調整超出了醫(yī)院控制的因素；

4.獨立的指標，即是否對增加了新的信息有具體指標。

如果指標通過這些測試，他們就創(chuàng)造出與大多數(shù)醫(yī)院的重要使命元素相匹配的相對指標。如果一個或多個測試失敗，他們可能沒有透露改進的有用的機會，或在最壞的情況下，可能會導致?lián)p害真正使命的完成。3.1數(shù)據(jù)沒有國家的報告制度涵蓋了所有病人的平衡計分卡指標，只有少數(shù)國家有申報系統(tǒng)是包括所有患者的。關于債權和財務的保健醫(yī)療數(shù)據(jù)是最普遍的。本人從沙羅赫特的保健醫(yī)療數(shù)據(jù)選擇了已經完善的一套指標（原著：斯雅-薩克斯）。表1總結了測量方法、理由，以及目前國家標準化的平衡計分卡的指標的替代指標?，F(xiàn)金流和資產周轉率是被廣泛接受的財務業(yè)績指標（克利弗利，1997年）。死亡率指數(shù)，并發(fā)癥指數(shù)和每宗個案成本評估的內部流程的效率和質量。占用率和占用變化率是競爭地位的指標和為顧客服務指標的組成部分。住院時間長短和門診活動是學習與成長的指標，也就是組織在護理環(huán)境變化的適應能力。作者們提供了更廣泛的定義討論和調整指標（斯雅和默瑟，1998年；陳等人，1999；約翰遜，1992年）。相關機構對1996年至1998年現(xiàn)有指標進行了綜述。一年一度的數(shù)據(jù)集由大約3000家公立醫(yī)院每一年在申報機構變化的數(shù)據(jù)組成。這些數(shù)據(jù)在美國醫(yī)院協(xié)會的年度調查中使用醫(yī)療識別號碼（美國心臟協(xié)會2011年）報告醫(yī)院特性，并與人口規(guī)模，收入和醫(yī)院位于的區(qū)域的教育特色相聯(lián)系（美國人口普查局，2011年）。美國心臟協(xié)會的數(shù)據(jù)包括了所有醫(yī)院至少一年的數(shù)據(jù)。案件的檢驗標準來源于數(shù)個知名的醫(yī)療機構從幾個變量的平均值中得到的六個標準偏差。這些數(shù)值均假定不是偶然的，因此只有超過六個平均值的標準偏差的數(shù)據(jù)要被刪除。任何一年，有不到百分之一的數(shù)據(jù)要被刪除。增效指標所產生的需要刪除的案件數(shù)量最多，其他的指標，產生了只有百分之一異常值一半的數(shù)量。3.2方法為了評價內容的有效性，作者回顧這些指標的定義以確保它們和被普遍接受的概念相一致。經過調整后的指標與普遍接受的指標相比，兩者是相似的。例如，每例醫(yī)療費用應該與??應用保健醫(yī)療中的定義相似，并應作為一個普遍接受的醫(yī)院外部控制的因素，如本地工資和病例組合。為了評估指標的可靠性和敏感度，要對平均值、方差以及一系列指標的變化幅度進行了評估。如果數(shù)據(jù)在整整三年要使用（2300例），那么年與年之間的相關性指標之間要進行審查。兩個為期兩年的均線和三年平均值提高了被構建的評估系統(tǒng)的可靠性。為了評估等級秩序的穩(wěn)定??，將個別機構的Z評分的指標和排名順序進行了比較。Z評分和T評分（下），都是證明該測試概率出現(xiàn)任何差異是由于不同的機會，而不是一個真正的標準值。對于整整三年2,300例數(shù)據(jù)中年與年之間的平均值，與一個單一的改變指標進行了代表性平均值和方差的比較，以確保在個別機構并不產生隨機效果的分布情況。為了評估當?shù)氐墓芾砜刂仆獾囊蛩爻霈F(xiàn)變化的可能性，要對評分和一些制度、當?shù)氐墓娞匦灾g的關系使用普通的最小二乘回歸法進行測試。這兩個質量的指標--死亡率和并發(fā)癥率，是對其他指標進行回歸分析，看看是否對其他指標實現(xiàn)存在高影響。為了評估比較的有效性，比較t檢驗值，包括醫(yī)院的一套措施，要將美國心臟協(xié)會年度調查從大多數(shù)報告的數(shù)據(jù)排除。要對每個自主和所有權自有（政府，私人不以營利為目的和營利性）國家參與的比例進行了審查、評估設置基準或最佳實踐的損失以及價值觀所產生可能造成的影響。評估報告的指標是否因為受到超出了醫(yī)院的控制的特性而變化，美國心臟協(xié)會的調查報告的價值觀產生不利的體制特性（如大小，所有制和人員編制）。皮爾遜相關系數(shù)計算的程度與這些指標是相互獨立的。4結論這研究評估了一個商業(yè)來源的多元衡量的全球醫(yī)院績效。我們的目標是建立內容效度，可靠性和靈敏度，以及排序比較的有效性。內容效度的問題可以提出以兩個占用為基礎的措施。其中一個，入住率的變化，似乎在內容效度，信度，對比效度上令人懷疑。住院時間和門診收入這兩個適應性措施，在20世紀90年代是有效的，但他們可能在未來受到短期住宿及日間護理服務成為普遍化的挑戰(zhàn)。資產周轉率，現(xiàn)金流量，死亡率，并發(fā)癥以及每宗個案的措施的費用將為大部分醫(yī)院的醫(yī)院績效提供重要的對比數(shù)據(jù)。MeasuringComparativeHospitalPerformanceAbstract

:Leadinghealthcareproviderorganizationsnowusea"balancedscorecard"ofperformancemeasures,expandinginformationreviewedatthegovernanceleveltoincludefinancial,customer,andinternalperformanceinformation,aswellasprovidinganopportunitytolearnandgrowtoprovidebetterstrategicguidance.Theapproach,successfullyusedbyotherindustries,usescompetitordataandbenchmarkstoidentifyopportunitiesforimprovedmissionachievement.ThisarticleevaluatesonesetofninemultidimensionalhospitalperformancemeasuresderivedfromMedicarereports(cashflow,assetturnover,mortality,complications,lengthofinpatientstay,costpercase,occupancy,changeinoccupancy,andpercentofrevenuefromoutpatientcare).Thestudyexaminesthecontentvalidity,reliabilityandsensitivity,validityofcomparison,andindependenceandconcludesthatsevenoftheninemeasures(allbutthetwooccupancymeasures)representapotentiallyusefulsetforevaluatingmostU.S.hospitals.Thissetreflectscorrectabledifferencesinperformancebetweenhospitalsservingsimilarpopulations,thatis,themeasuresreflectrelativeperformanceandidentifyopportunitiestomaketheorganizationmoresuccessful.Keyword:

Theperformancemanages;Hospital;BalancedScorecard1INTRODUCTIONToimproveachievementoftheirmissionsandenhancetheircompetitivepositions,somehealthcareprovidershavemovedtoadoptmultidimensionalperformanceassessmentsystems(Chowetal.1998;Griffith1998;Zelmanetal.1999).Insuchsystems,governance-leveldecisionmakersseekabroaderperspectiveofthefirm'sstrengthsandweaknesses,andusetheinformationtocraftmoresuccessfulstrategies.Theframeworkoftheexpandedsetofperformanceindicatorsisoftentermedthebalancedscorecard(BSC),asystemadoptedfromleadingorganizationsinthecorporatesector(KaplanandNorton1996).TheBSCapproachrequiresperformancemeasuresthatcanbecomparedagainstbothcompetitorsandindustry,aswellasagainstorganizationalbenchmarkstoestablishrelativeeffectivenessandidentifyareasforimprovement(Simon1997).DefiningandimplementingvalidandreliablecomparativemeasuresofoverallorganizationalperformanceisakeychallengeindevelopingaBSCsystem.ThemeasurescomprisingthefoundationofaBSCsystemshouldbewidelyavailable,intuitive,simpletoconstruct,broadlyreflectiveoforganizationalperformance,reasonablywithinmanagementcontrol,andcarefullyevaluatedintermsoftheirmeasurementproperties.ThegoalofthisarticleistoevaluateempiricallyonesetofninehospitalperformancemeasuresderivedfromMedicarereports.Acceptedmeasureswillindicaterelativeperformanceonimportantobjectives,andcanbeusedbyhospitalgoverningboardstoidentifyandrankareasforimprovement.2BACKGROUNDTheBSCapproachisincreasinglypopularwithleadingindustrialorganizationsintheUnitedStatesbecausetheybelieveitprovidesgovernancewithabroader,moreeffectiveunderstandingoftheissuesinvolvedinmissionachievement(Simons2010;Teece,Pisano,andShuen1997;CollisandMontgomery1998;TichyandCharan,1995;Caldwell1996;Stewart1997).Themulti-dimensionalmeasurementconceptisimbeddedintheMalcolmBaldrigeNationalQualityAward(NationalInstituteofStandardsandTechnology2010),anddocumentedinagrowingnumberofcompanies.RobertKaplansummarizedtheimportanceoftheconcept:Fourmajorscorecarddimensionshavegainedacceptanceascriticaltolong-termsuccess(Simons2010;KaplanandNorton1996):1.Financial--financialperformanceandmanagementofresources(includingintangibleresourcessuchasworkforcecapabilityandsupplierrelations);2.Internalbusinessprocesses--cost,quality,efficiency,andothercharacteristicsofgoodsorservices;3.Customer--measuresofsatisfaction,marketshare,andcompetitiveposition;4.Learningandgrowth--measuresoftheabilitytorespondtochangesintechnology,customerattitudes,andeconomicenvironment.Anumberofhealthcareorganizationshavealreadyreportedsuccessusingtheapproachtoguideoverallorganizationalstrategy(Curtright,Stolp-Smith,andEdell2010;Castaneda-Mendez,Mangan,andLavery1998;Forgione1997;Gordonetal.1998).Theapproachfitsthecomplexityofnot-for-profitmissionsandavoidsoveremphasisonfinancialmeasures,whichwillbeessentialasthehealthcaresystemrespondstotheincreasingdemandforqualityandsatisfactionreflectedinToErrisHuman(IOM1999),CrossingtheQualityChasm(IOM2011)andtheLeapfrogGroup(2011).SpecificmeasureswithineachofthedimensionsimplementtheBSC.Agoodmeasuremustrevealimportant,correctabledeficienciesinthefirm'sperformance.Manymeasuresareusefultoshowtrendswithinasinglefirm,buttobeusedforinterfirmcomparison,measuresmustalsobeconsistentlydefinedandaccuratelycollectedoverrepresentativedatabases.Finally,theymustalsobeadjustedforfactorsoutsidethefirm'scontrol.Abroaderdatabase,coveringthenationormanystates,offersabetterchancetofindtruebestpractices,butitincludesmanydifferentenvironmentsthatmakecomparisondifficultandpotentiallymisleading.3DATAANDMETHODSThisarticleevaluatesmeasuresderivedfromMedicarereportsintermsoftheirutilityforcomparinghospitalperformanceandguidingastrategy-settingprocess.WereviewthemeasuresagainsttheneedssuggestedbyBSCapproachesbyconsidering(AnthonyandGovindarajan2010):1.Contentvalidityofthemeasuresselected,thatis,whetherthemeasureevaluatesacomponentofmosthospitals'missions;2.Reliabilityandsensitivityofthemeasures,thatis,whetheradifferenceintherankorderlevelsobservedbyatypicalhospitalislikelytoindicateacorrectableprocess;3.Validityofthecomparison,thatis,whetherahospitalmightobserveadifferencebecauseofomissionsfromthedataset,orfailuretoadjustforfactorsbeyondthehospital'scontrol;4.Independenceofthemeasures,thatis,whetheraspecificmeasureaddsnewinformation.Ifthemeasurespassthesetests,theycreateaprofileofrelativeperformanceagainstimportantmissionelementsformosthospitals.Iftheyfailoneormoretests,theymaynotrevealusefulopportunitiesforimprovement,orintheworstcase,couldleadtoeffortsthatdamagerealmissionachievement.3.1DataNonationalreportingsystemcoverstheBSCdimensionsforallpatients,andonlyafewstateshavereportingsystemscoveringallpatients.TheMedicaredatasetsonclaimsandfinancearethemostuniversal.TheauthorsselectedasetofmeasurespreparedfromtheMedicaredatabasebySolucient(formerlyHCIA-Sachs).Table1summarizesthemeasurementapproach,justification,andcurrentalternativesfornationallystandardizedBSCdimensions.Cashflowandassetturnoverarebroadlyacceptedmeasuresoffinancialperformance(Cleverley,1997).Mortalityindex,complicationsindex,andcostpercaseevaluateinternalprocessefficiencyandquality.Occupancyandchangeofoccupancyaremeasuresofcompetitiveposition,acomponentofcustomerservice.Lengthofstayandoutpatientactivityaremeasuresoflearningandgrowth,thatis,theorganization'sabilitytoadaptasthecareenvironmentchanges.Moreextensivediscussionofdefinitionsandadjustmentstothemeasuresisavailablefromtheauthors(HCIAandMercer1998;Chenetal.1999;Johnson1992).Themeasuresavailablefortheyears1996to1998arereviewed.Theannualdatasetsconsistofabout3,000communityhospitalseachyear,withvariationinthereportinginstitutions.ThedatawerelinkedwithhospitalcharacteristicsreportedintheAmericanHospitalAssociationannualsurvey(AHA2011)usingtheMedicareidentificationnumber,andwithpopulationsize,income,andeducationcharacteristicsofthecountyinwhichthehospitalislocated(U.S.CensusBureau2011).Allhospitalswithatleastoneyear'sAHAdatawereincluded.InspectionofcasesshowedseveralinstitutionswithrecurringMedicarevaluesuptosixstandarddeviationsfromthemeanonseveralvariables.Thesevalueswereassumednottobeaccidental,andthereforeonlyoutlierswithvaluesmorethansixstandarddeviationsfromthemeanwereremoved.Lessthanonepercentofthedatawereremovedinanyyear.Efficiencymeasuresgeneratedthelargestnumberofremovedcases;othermeasuresgeneratedonlyaboutone-halfofonepercentoutliers.3.2MethodsToevaluatethecontentvalidity,theauthorsreviewedthedefinitionsofthemeasurestomakesuretheycorrespondedwithgenerallyacceptedconcepts.Theadjustmentswerereviewedincomparisontoacceptedpracticeforsimilarmeasures.Forexample,costpercaseshouldparallelthedefinitionusedinMedicareapplications,andshouldbeadjustedforaseriesoffactorsgenerallyacceptedasoutsidehospitalcontrol,suchaslocalwagesandcasemix.Toevaluatethereliabilityandsensitivityofthemeasures,themeans,variance,andrangeofthemeasureswereevaluated.Wheredatawereavailableforallthreeyears(2,300cases),year-to-yearcorrelationbetweenthemeasureswereexamined.Twotwo-yearmovingaveragesandthethree-yearaveragewereconstructedtoassesstheimprovementinreliability.Toevaluatethestabilityofrankorder,zscoresofindividualinstitutionmeasureswerecomparedtotherankorder.Zscoresandtscores(below)arestandardizedvaluesthattesttheprobabilitythatanydifferencesthatappearareattributabletochanceratherthanarealdifference.Forthe2,300caseswiththreeyearsofdata,year-to-yearmeansandvariancewithinasingleinstitutionwerecomparedtocross-sectionalmeansandvariancetoensurethatrandomeffectsinindividualinstitutionsdidnotgeneratethecomparativedistribution.Toevaluatethelikelihoodthatvariationarisesfromfactorsoutsidelocalmanagementcontrol,therelationshipbetweenthescoresandseveralinstitutionalandlocalcommunitycharacteristicswastestedusingordinaryleast-squaresregression.Thetwoqualitymeasures--mortality,andcomplications--wereregressedagainstotherdimensionstoseewhetherhighqualitywasattainedatacostindeteriorationofothermeasures.Toevaluatethevalidityofcomparisons,ttests