針刀術(shù)后不良反應(yīng)及處理

針刀術(shù)后不良反應(yīng)及處理從針刀閉合型手術(shù)結(jié)束時開始，到治愈康復(fù)的全過程稱為術(shù)后觀察階段。這一時段內(nèi)所出現(xiàn)的正常反應(yīng)和并發(fā)癥，是本章討論的內(nèi)容。針刀手術(shù)有其特殊性，故術(shù)后處理的方法也有其自身的特點。

針刀手術(shù)后，仍須密切觀察術(shù)后反應(yīng)，有無并發(fā)癥等新問題，同時，為繼續(xù)治療做準(zhǔn)備。即使治療已經(jīng)結(jié)束，還有一個遠(yuǎn)期效果隨訪的工作要做。一個醫(yī)生，不知道自己治療過的病人到底有什么樣的療效，這種效果能維持多少時日，不知近期療效，更不知遠(yuǎn)期療效如何，肯定不是一個好醫(yī)生。

從技術(shù)上來說，術(shù)后處理比術(shù)前準(zhǔn)備要復(fù)雜得多。針刀閉合型手術(shù)后各種各樣的反應(yīng)都可能出現(xiàn)，可能是心率較快，可能是有點發(fā)暈；還有出血、血腫問題；有無刀口反應(yīng)、針眼感染、膿腫形成；甚至出現(xiàn)精神、神經(jīng)方面的反應(yīng)等。這些問題，不僅要仔細(xì)觀察，還要能及時而準(zhǔn)確的判斷，更要不失時機(jī)的早期處理，以求達(dá)到滿意的結(jié)果。比如，某些搶救性手術(shù)（如氣管切開等）是有時效限制的，錯過了時機(jī)，恢復(fù)的希望就丟失了，只能遺憾終生。所以，希望醫(yī)生能多多掌握這方面的知道與技能，為病人的康復(fù)創(chuàng)造良好的條件。

針刀治療操作是手術(shù)，它必然具有一般手術(shù)后的普遍規(guī)律。手術(shù)操作的刺激會引起心血管等系統(tǒng)的一系列變化，如心率加快，代謝增加，某些器官的功能處于抑制狀態(tài)；然后進(jìn)入紊亂期，而后才進(jìn)入恢復(fù)期，逐漸恢復(fù)到原來正常功能狀態(tài)。針刀閉合型手術(shù)也完全符合這些規(guī)律。針刀手術(shù)由于切口微小，對正常組織侵襲輕微，對病變組織的切割剝離也不大，因而總體來說對病人的干擾很小。所以，絕大多數(shù)病人的術(shù)后反應(yīng)很小，有的幾乎沒有什么不適癥狀。只有那些剝離范圍較大、對刺激極為敏感的部位才會有較大的反應(yīng)。有些術(shù)后所產(chǎn)生的血腫、感染、神經(jīng)卡壓等嚴(yán)重癥狀，則屬術(shù)后并發(fā)癥。本章將術(shù)后觀察與并發(fā)癥的原因、表現(xiàn)、處理和預(yù)防一并討論。

疼痛的處理及預(yù)防手術(shù)切口，無論大小，都是損傷。有損傷，就會有不同程度的疼痛反應(yīng)，這是機(jī)體對損傷的正常應(yīng)答。對不同程度的疼痛，應(yīng)該有分析，區(qū)別對待，處理方法也不盡相同?！据p微疼痛】

原因絕大多數(shù)的針刀術(shù)后的病人，只有針刀口輕微的疼痛，對活動毫無影響。因為治療點少，松解、剝離面較小，組織的敏感性又低，故疼痛極輕微。

表現(xiàn)這樣的疼痛多產(chǎn)生于本來對疼痛不大敏感的部位，如項部、腰背部等處。痛處無紅、熱的表現(xiàn)，即無炎癥表現(xiàn)。

處理這種疼痛不超過三天，三天后則應(yīng)基本恢復(fù)正常。對于這樣的疼痛，自然無須處理。

【較重的疼痛】

原因少數(shù)人對疼痛比較敏感，針刀手術(shù)的某些部位對刺激反應(yīng)較大，或者手術(shù)剝離面大，損傷組織較多，因而疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈。

表現(xiàn)此種疼痛多發(fā)生于對疼痛較敏感的部位，如膝關(guān)節(jié)、手足等部位。這種疼痛從局麻藥物作用消失起，一般可達(dá)3-5天，甚至有的達(dá)到7天。檢查局部無紅、腫、熱等表現(xiàn)。

處理對于四肢部位針刀手術(shù)后的病人可給予一般止痛藥、片劑、注射劑均可，無須應(yīng)用麻醉藥品。疼痛應(yīng)在三天后逐漸減輕。如有增重現(xiàn)象，則應(yīng)考慮有其他并發(fā)癥。

【炎癥性疼痛】

原因多由于無菌觀念不強(qiáng)、不按無菌要求辦事、消毒不嚴(yán)格、操作有污染，或根本不講無菌技術(shù)等原因所致。這里的根本原因是醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)不高。

表現(xiàn)炎癥的第一個表現(xiàn)便是疼痛。此種疼痛，應(yīng)該在術(shù)后2-3天以后發(fā)生和逐漸加重，而無緩解趨向，且局部可發(fā)現(xiàn)紅、腫、熱等征像。體溫相應(yīng)升高，血像也應(yīng)有所反應(yīng)。

處理這種疼痛的處理請見感染節(jié)。

【預(yù)防】

1、定點數(shù)目要適當(dāng)，不可一次定點過多。操作點多，反應(yīng)可能就大些。

2、操作要輕柔，對切開、剝離的操作要以達(dá)到目的的最少操作為標(biāo)準(zhǔn)。初學(xué)者往往總覺得剝離得不夠。總而言之，時時刻刻要注意針刀手術(shù)是微侵襲為原則。

3、針刀操作中應(yīng)注意所有的疏通、剝離操作都應(yīng)在骨膜外進(jìn)行。如果傷及骨膜則易引發(fā)疼痛。

4、做好病人的思想工作，讓病人了解針刀松解的優(yōu)越性，增強(qiáng)病人的治療信心。這樣，可以減少病人的思想負(fù)擔(dān)，也就可以減輕病人的疼痛。眩暈乏力的處理及預(yù)防【原因與表現(xiàn)】應(yīng)用局部浸潤麻對此癥狀應(yīng)作以下處理：1、如為心情緊張所致，應(yīng)多做解釋。說明針刀手術(shù)的操作比較簡單，不會造成不良影響等、解除思想顧慮，則可消除不適癥狀。2、為避免由于眩暈，乏力，進(jìn)而發(fā)生暈倒以致跌傷的事件，一定要在針刀手術(shù)后休息或臥床觀察15分鐘，經(jīng)測血壓、脈搏正常后再離開醫(yī)院。一般在頸椎病、腰椎間盤突出癥等針刀術(shù)后都要做牽引，因此病人在15分鐘之內(nèi)是不能離開醫(yī)院的。所以，并未遇到由此而暈倒的病人。3、少部分人癥狀持續(xù)時間較長者，應(yīng)囑病人休息一、二天，癥狀重者應(yīng)臥床休息，一般無須給予藥物處理。4、局麻藥中毒和過敏反應(yīng)及其處理已在第七章中討論，這里不再贅述。

【預(yù)防】做好病人的思想工作，消除對針刀手術(shù)的恐懼心理，打消對施術(shù)疼痛的顧慮，減輕思想負(fù)擔(dān)。2、局麻藥物的濃度和劑量要適當(dāng)。局麻藥不是濃度越高越好，更不是用量越多越好。應(yīng)當(dāng)以達(dá)到麻醉效果的最低的濃度、最少的藥量為最佳組合。3、絕對不可將局麻藥注入血管內(nèi)，在注射麻藥時要不時回吸，保證麻醉正確無誤。

出血血腫的處理及預(yù)防

針刀閉合型手術(shù)的創(chuàng)口出血很少。Ⅰ型針刀操作，一般無出血，有出血也只幾滴而已民，經(jīng)壓迫止血即可。多年來，從不在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后給予止血劑，從未發(fā)生血腫或大出血的情況。據(jù)了解，也有發(fā)生針刀手術(shù)后血腫的情況。因此不能認(rèn)為針刀的刀刃小，而忽略了切割血管而發(fā)生出血、血腫的問題。本節(jié)只討論椎管外的血腫，硬脊膜外血腫另有專章討論?！境鲅脱[的原因】1、血友病病人和未確診的血友病患者這類病人應(yīng)特別注意，絕不可漏診。這是最易發(fā)生出血的病人，而且一旦有出血發(fā)生，將較難處理。2、出凝血時間、血小板正常術(shù)前應(yīng)做常規(guī)檢查，不能忽視。3、女性經(jīng)期全身血管均處輕度擴(kuò)張充血狀態(tài)，應(yīng)避免做針刀操作。這一點，只要注意詢問就不會遺漏。4、對針刀手術(shù)部位較大血管解剖不熟悉，針刀切破較大血管，因而產(chǎn)生出血或血腫；較大范圍的針刀松解術(shù)，特別是瘢痕大、粘連多、涉及面廣的關(guān)節(jié)松解術(shù)（使用Ⅱ、Ⅲ型針刀者），往往刀口處滲血較多。既使外滲不多，手術(shù)部位的腫脹，除水腫外也有血腫的原因。5、針刀操作粗暴切割、剝離過多，損傷了某組織的小血管造成血腫；聽病人反應(yīng)人，某醫(yī)院做腰椎間盤突出癥針刀治療，竟在臀部的一個點上反復(fù)切割15分鐘；然后，讓病人家屬按壓該點半小時；并囑咐不得偷懶，否則會出血。這種粗暴的操作，豈能不出血！6、針刀操作不到位特別是在肌腹中的操作較大、較多。針刀操作，絕大部分都是在肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等部位。這些部位，特別是有粘連、瘢痕的部位的血管較少，血液循環(huán)狀態(tài)應(yīng)較差。如果這些部位血液循環(huán)豐富，它就不該有瘢痕等病變了。一位醫(yī)生（也是學(xué)員）做臀中肌損傷治療時，因為部位深在，針刀還未到達(dá)骨面便做了疏通剝離，結(jié)果瘀血斑達(dá)到了膝部?！境鲅脱[的臨床表現(xiàn)】1、由刀口向外滲血，但絕不是動脈性的噴射式的出血，一般都是滲幾滴血，這是正?，F(xiàn)象。2、滲血較多，如從針刀切口向外滲出在30ml以下。3、針刀松解術(shù)部位有腫脹或包塊。其腫脹的程度、包塊的大小視內(nèi)出血的多少不等。腫脹部位較硬韌，肢體可增粗，腹背腰部可捫及包塊，并有壓痛。4、注意血壓、脈搏、血色素檢查，一般應(yīng)無大變化，但大量出血者，可影響到生命體征。5、1-2天后，如出血為淺表部位，可表現(xiàn)為皮下瘀班；有的還可順肌間隙向下流注，相鄰部位出現(xiàn)瘀班。`【處理和預(yù)防】1、一般出（滲）血，可以壓迫止血，應(yīng)無問題。2、四肢較多出血，可患肢抬高，用枕墊起肢體至少達(dá)30°，即達(dá)到高于心臟的水平。3、對關(guān)節(jié)強(qiáng)直針刀松解術(shù)后的病人要做好關(guān)節(jié)的屈曲固定。如果關(guān)節(jié)松解比較充分，固定的角度足夠，只要度過幾個小時的時間，那么，內(nèi)出血肢體腫脹將大大減輕，會大大促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。在固定時，一定要注意不能環(huán)形纏繞肢體，保證肢體的血供和神經(jīng)功能不受影響。應(yīng)特別注意肢體遠(yuǎn)端的毛細(xì)血管恢復(fù)時間、疼痛程度，有無麻木感覺、足背屈、足趾活動障礙等癥狀的觀察，如有改變要及時處理。4、對于已經(jīng)發(fā)生肢體嚴(yán)重腫脹、血運不良或有麻木等神經(jīng)功能障礙者，要不失時機(jī)的及時松解對肢體的固定，包括繃帶、夾板等。如果等到已出現(xiàn)嚴(yán)重麻痹癥狀（如足下垂等）時才發(fā)現(xiàn)和處理，則為時已晚。5、對于重大針刀松解術(shù)的術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員一定要密切觀察傷口滲血、腫脹及有無異常感覺等情況。術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)明示各項觀察項目，按時測量血壓、脈搏等生命特征，以免發(fā)生意外。對確有較多滲（出）血、血腫的病人則應(yīng)及時給予止血、補(bǔ)充液體及輸血等處理。6、事先考慮有出血可能者，術(shù)前可給予止血劑，術(shù)后繼續(xù)給予。但請注意的是，止血藥的效果是有限的，單靠止血藥來止血往往是靠不住的。7、防止和減少出血的最重要辦法是針刀操作要輕柔，應(yīng)做到對正常組織損傷最小，不損傷較大血管，出血、血腫自然就可避免。這就必須對針刀手術(shù)部位的血管走行、體表投影等有深入的了解，對針刀入路作合理的設(shè)計，避免損傷血管，造成出血。8、不可在肌腹，特別是在肌門處做針刀的無效剝離操作。此項內(nèi)容請參閱第二篇總論部分。

神經(jīng)損傷的處理及預(yù)防

【原因】1、針刀入路選擇不當(dāng)由于對針刀治療處的解剖不夠熟悉，沒有弄清治療部位的神經(jīng)、血管投影情況就盲目定點，或者將壓痛點一律視為針刀手術(shù)的治療點，不加區(qū)別的一律“以痛為俞”，把本是神經(jīng)本身的壓痛點也做為治療點，當(dāng)然容易造成神經(jīng)損傷，如坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支等的損傷等?；蛘哂捎谡`把針刀當(dāng)作“帶刃的針”而做針刺治療，往往沒有考慮治療點處有無神經(jīng)通過。這是對“針刀”的誤解！自然易于造成神經(jīng)損傷。2、控刀技術(shù)掌握不佳在做頸椎后路小關(guān)節(jié)時，沒有按規(guī)范沿椎板的上緣只切開關(guān)節(jié)囊的要求而切入過深造成神經(jīng)根損傷。3、誤刺頸神經(jīng)根在神經(jīng)根處治療，而這又是術(shù)者有意選擇的施術(shù)部位，但因施術(shù)方法不當(dāng)而誤刺傷神經(jīng)根?！颈憩F(xiàn)】針刀對神經(jīng)根的損傷可能出現(xiàn)如下情況：第一種情況是：刀鋒剛壓在神經(jīng)根上，還沒有切到神經(jīng)根的實質(zhì)。在頸椎小關(guān)節(jié)囊的操作中病人會感到程度不同的竄麻感，病人的手或上肢可能有輕微的反應(yīng)；腰椎間管外口操作中，可能出現(xiàn)下肢至足趾的輕微竄麻感。術(shù)后三天內(nèi)可能仍有輕微的麻竄感，日后不治而愈。第二種情況是：刀鋒切到了神經(jīng)根的實質(zhì)，但很輕微，對神經(jīng)的切傷很小，因此，當(dāng)時的感覺是又痛又麻，比較強(qiáng)烈，同時，病人的上肢或下肢會有明顯的抽動。敏感的病人，可將手臂縮回或下肢抽動，甚至全身都有活動。術(shù)后，可能痛麻1-2周，有的無須特殊處理即可痊愈；有的則要給予止痛藥物或脫水劑。第三種情況是：刀鋒切切實實切在了神經(jīng)根上，對神經(jīng)要已經(jīng)形成切割傷。病人手術(shù)當(dāng)時的反應(yīng)可能是極其強(qiáng)烈的竄麻和劇烈的疼痛。有的病人可能會立刻抽回手臂或下肢，甚至從床上跳起來，疼痛十分嚴(yán)重，其癥狀可能持續(xù)幾周、幾個月或一年。第四種情況是：針刀確實切割在神經(jīng)干上，損傷了神經(jīng)的功能。如果這種損傷出現(xiàn)在腓總神經(jīng)干上，其后果比較嚴(yán)重，有時會造成麻痹性尖足。神經(jīng)損傷的后果不容樂觀?！咎幚怼康谝环N情況一般不必處理。第二種情況則要及時處理。其處理如下：1、向病人講清道理，給予病人必要的安慰。2、給予安定、止痛藥，減輕病人疼痛，可以使病人得到適當(dāng)?shù)男菹ⅰ?、可適當(dāng)給予脫水劑治療。20%甘露醇250ml，靜脈快速輸入（30分鐘內(nèi)輸完），1-2次/d，連續(xù)3天，視病情再予以處理。4、適當(dāng)給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，有利于神經(jīng)的恢復(fù)。第三種情況則較難處理。除上述針對第二種情況的處理外，更要加強(qiáng)肢體的功能訓(xùn)練，爭取肢體功能得到良好的康復(fù)。第四種情況就更難處理。這種失誤是不應(yīng)該出現(xiàn)的。因為針刀本來就不是“毫針”，更不能當(dāng)成“針灸針”來用。【預(yù)防】1、多學(xué)習(xí)相關(guān)解剖知識，對針刀操作部位的解剖要了如指掌，尤其是要熟悉神經(jīng)根、神經(jīng)干的所在部位和走行的投影等。這是理論知識基礎(chǔ)。有了正確的理論指導(dǎo)，才會有成功的實踐。2、學(xué)習(xí)針刀的基本理論，理解針刀的實質(zhì)，而不是簡單的從字面上去理解、去解釋。這是從根本上解決這一問題的關(guān)鍵3、苦練基本功，包括疾病的診斷、針刀入路點的設(shè)計，以及針刀操作的技法等基本功。針刀操作中有許多是極其精細(xì)的，要求有較高超的操作技能。4、對病人要有認(rèn)真負(fù)責(zé)的高尚醫(yī)德，不做自己做不到的事。有自知之明很重要。如果自己確實沒有掌握針刀治療頸椎病、腰椎間盤突出癥、側(cè)隱窩松解術(shù)等操作本領(lǐng)，那就要認(rèn)認(rèn)真真地學(xué)。每一個做針刀操作的醫(yī)生都能這樣做，就會減少或消滅醫(yī)療差錯和事故。

顱內(nèi)壓降低的處理及預(yù)防

【原因】1、棘間韌帶針刀操作誤入椎管穿破蛛網(wǎng)膜。見到過有人做棘間韌帶松解術(shù)，拔出針刀后見切口冒出一汪無色透明的液體。這種情況，有無臨床表現(xiàn)要看腦脊液外溢多少，如有顱壓降低則可能出現(xiàn)癥狀。2、寰枕后膜針刀松解術(shù)后手法操作失誤，造成蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液外溢。一位醫(yī)生介紹一個病例，在給一位老年女病人做寰枕后膜松解術(shù)后，予以頸椎屈曲松解手法。由于用力較大，聽到一撕裂聲。術(shù)后，病人頭痛、頭暈，不能起床，起床時便有惡心，嘔吐等癥狀。經(jīng)對癥治療，臥床一個月后癥狀方消失。估計是由于手法用力過大（或是病人的寰枕后膜太脆弱）致蛛網(wǎng)膜撕裂，造成腦脊液外溢、腦壓降低而導(dǎo)致一系列癥狀的出現(xiàn)。3、頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊和椎板間黃韌帶松解術(shù)失誤，切破蛛網(wǎng)膜所致。這種情況很少見。主要出現(xiàn)在一些初學(xué)者的個別人身上。由于控刀的基本功未能掌握，在針刀操作中誤將蛛網(wǎng)膜穿破所致。4、腰椎側(cè)隱窩針刀操作時，切破蛛網(wǎng)膜。這種可能性是存在的。黃韌帶與硬脊膜之間僅有較短的距離。經(jīng)測量，硬脊膜與蛛網(wǎng)膜之間（硬膜外間隙）約有4mm左右的距離，因有個體差異，其實際距離可能大于或小于4mm。在此處做針刀閉合型手術(shù)操作應(yīng)該是安全的，但并非沒有風(fēng)險，關(guān)鍵在于要具備良好的控刀技能。有的人對這些部位的解剖不熟悉，對這種十分精細(xì)的操作不予重視，手術(shù)操作不正規(guī)，控刀技術(shù)不過硬時，自然容易造成失誤，切入過深而致蛛網(wǎng)膜穿破，造成腦脊液外溢。5、病人對脫水劑敏感或脫水劑過量所致。有的病人對甘露醇靜脈輸入十分敏感，可以造成腦脊液壓力明顯降低；或由于脫水劑用量過大，脫水過多造成腦脊液壓力下降。【表現(xiàn)】1、顱壓低性頭痛頭痛為持續(xù)性，有的比較輕微，有的則疼痛較重，呈脹痛或為撕裂性疼痛。2、頭暈多為直立時表現(xiàn)明顯，而平時臥時則緩解。3、惡心尤其是坐起或直立時明顯。4、嘔吐開始時可能有嘔出物，后來則是欲嘔無物，俗稱“干嘔”。5、乏力病人不能進(jìn)食，休息不好，自然體力虛弱；有時則是思想負(fù)擔(dān)過重所致。【處理】1、絕對臥床如確診為顱低壓癥，就要絕對臥床，大小便都不應(yīng)下床活動。這樣可以明顯減輕癥狀。2、停用脫水劑。3、靜脈補(bǔ)液應(yīng)及時補(bǔ)充鹽水以盡快恢復(fù)腦脊液正常壓力。如果病人不能進(jìn)食，應(yīng)每天給予足夠量的水和電解質(zhì)，亦要給予補(bǔ)充適量的能量。4、爭取早期進(jìn)食與飲水足夠的水供應(yīng)是恢復(fù)腦脊液量的最好方法。5、對癥處理必要時可給予鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，可給予針灸、中藥等治療?！绢A(yù)防】1、一定要按規(guī)范操作，不可馬虎大意，苦練基本功是最根本的解決方法。2、做針刀操作一定要一絲不茍的按規(guī)程辦事。其實，精細(xì)的針刀操作的根本在于過硬的基本功。如果每一步操作都是按規(guī)范操作就不易造成失誤。3、脫水劑不可隨意給予，一定要有指征。藥物的用量要在觀察中調(diào)整。

發(fā)熱的處理及預(yù)防

針刀閉合型手術(shù)后發(fā)熱，可能是吸收熱，這是一般手術(shù)后的正常反應(yīng)。有的術(shù)后發(fā)熱可能不僅僅是吸收熱，而是切口感染的表現(xiàn)，或者合并其他疾病所致。所以，對術(shù)后發(fā)熱的病人要進(jìn)行密切觀察，根據(jù)不同情況，分別處理?！疚諢帷酷樀肚忠u輕微，故一般無吸收熱現(xiàn)象發(fā)生。但少數(shù)病人針刀術(shù)后確有發(fā)熱者。吸收熱大多在38℃以下。這些發(fā)熱病人，沒有上呼吸道感染、病毒性感冒等疾病或切口處感染的癥狀。一般持續(xù)時間為三天左右，且體溫會一天天逐漸下降，直到正常，故無須處理【切口感染致發(fā)熱】這是針刀術(shù)后發(fā)熱病人的一個重要方面，應(yīng)密切觀察，下面有專節(jié)論述?！酒渌虬l(fā)熱】最重要的原因可能是病毒性感冒或上呼吸道感染。這是在針刀手術(shù)的過程中，由于治療室的溫度不合適，過冷或過熱，病人對環(huán)境不大適應(yīng)，故而發(fā)生感冒。這種病人自然應(yīng)具備普通感冒、上呼吸道感染等疾病的癥狀和體征，一般病程約3-5天，對癥治療有效?！绢A(yù)防】1、針刀操作輕柔、侵襲小、無污染是無吸收熱和低吸收熱的保證。2、關(guān)心病人，知病人冷暖，防止感冒。感染的處理及預(yù)防【切口感染的原因】1、適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，病人全身狀態(tài)不佳，對疾病抵抗力及抗感染能力低下，如體質(zhì)衰弱、患有糖尿病、貧血等疾病，切口有污染時則可釀成感染。2、病人已有深部或淺部感染灶，如深部原有炎癥，或淺部有毛囊炎，竇道等未被發(fā)現(xiàn)或未予重視。3、在手術(shù)操作過程中，無菌操作過程中，無菌操作不嚴(yán)格，有污染的可能。如戴手套時有菌區(qū)與無菌區(qū)區(qū)分不嚴(yán)格，穿戴過程中被污染。又如在刀具、敷料傳遞過程中被污染。4、備皮不夠，特別是頭部有毛發(fā)處沒有處理好，皮膚消毒不嚴(yán)格。碘酊、酒精、器械浸泡液等濃度不夠。5、手術(shù)器械、手套、敷料、棉球、泡鑷桶、鑷子等物滅菌未達(dá)到要求。6、消毒面積較小，在操作中超出消毒面而污染。【臨床表現(xiàn)】1、切口疼痛術(shù)后3-4天后切口疼痛不減輕反而增重，或者切口疼痛一度減輕后又加重。2、體溫升高術(shù)后有微熱已經(jīng)下降，而后體溫又有上升者。3、切口部反應(yīng)有組織發(fā)硬、水腫緊脹感、有壓痛、逐漸增重，或切口部皮膚已有紅腫。4、組織深部反應(yīng)筋膜以下的感染有特殊性，即切口表面只有輕度發(fā)紅，或根本無發(fā)紅，但局部腫脹壓痛和自覺痛則明顯；如果體溫持續(xù)不降或溫度再度升高，切口腫脹表現(xiàn)有增無減，而體溫卻不再升高、甚至反有下降者，可能膿腫已經(jīng)形成?！咎幚怼酷樀妒中g(shù)后切口一旦感染，肯定是較深層組織的感染，所以處理起來比較麻煩。其處理方法，可分以下幾個方面：1、全身處理：給予敏感的抗生素，用量要足夠，時間也要足夠。2、局部熱敷或理療。3、必要時做膿腫試穿，有膿者予以及時切開引流。凡切開引流者，引流口一定要足夠大，而且要“底小口大”才能引流充分。如果只切小口，則引流不暢，不僅拖延病程，而且對組織的破壞會更大。4、如對感染的處理經(jīng)驗不足，應(yīng)請專業(yè)醫(yī)師來處理?！绢A(yù)防】對待切口感染的態(tài)度，最根本的是預(yù)防，而不是治療。要從杜絕污染著手。針刀手術(shù)切口小，幾乎不見裂痕，本不易感染，所以感染的事不易發(fā)生。但是，針刀閉合型手術(shù)后確有感染者，所以對感染問題必須認(rèn)真對待，并要注意下列各點：1、必須提高醫(yī)護(hù)人員對無菌技術(shù)操作的認(rèn)識，樹立無菌觀念，提高思想認(rèn)識，體現(xiàn)在工作實踐中。2、必須嚴(yán)格按無菌技術(shù)要求辦事。不管是器械、敷料、手套、棉球、鉗鑷、器械液等，必須按規(guī)定的消毒、滅菌和更換。3、術(shù)者、助手、配合的護(hù)士等人的技術(shù)操作都必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)規(guī)范，有不符合操作規(guī)范的就要相互提醒、相互監(jiān)督、馬上糾正，絕不可馬虎大意，更不能愛面子而“姑息養(yǎng)奸”。因此，多寫幾筆，絕非小題大做，要提高認(rèn)識，提高警惕，不無益處。

硬脊膜外血腫的處理及預(yù)防

硬膜外血腫是針刀術(shù)后所有并發(fā)癥中后果最為嚴(yán)重，又需當(dāng)機(jī)立斷、迅速處理的一種并發(fā)癥。因此，應(yīng)對此種并發(fā)癥有深刻了解，并時刻警惕著?！驹颉考棺底倒艿挠材?nèi)、外具有豐富的椎外、椎內(nèi)靜脈叢。兩靜脈叢間，有椎間靜脈通過黃韌帶后正中的裂隙把它們連接在一起。因此，當(dāng)針刀切破椎間靜脈或椎內(nèi)靜脈叢（當(dāng)然不排除動脈）時就會發(fā)生出血，極少量出血可自行吸收。稍多時就會形成硬脊膜外血腫。硬脊外血腫比較罕見，但可發(fā)生于下列病人：1、有出血傾向的病人。如術(shù)前接受較長時間抗接受長時間抗凝血治療、凝血功能障礙或血小板減少癥時。2、老年人動脈硬化與高血壓者。3、棘間或硬脊膜切開操作時切破椎內(nèi)動、靜脈者?！颈憩F(xiàn)】1、早期表現(xiàn)骶部疼痛，常出現(xiàn)在操作后的數(shù)小時或幾天后開始。2、一般表現(xiàn)在操作部位神經(jīng)平面以下的肢體（上肢或下肢）出現(xiàn)疼痛、感覺異常、麻木甚至癱瘓的表現(xiàn)。這些表現(xiàn)應(yīng)與肢體該部位的神經(jīng)支配相吻合。3、急性表現(xiàn)在進(jìn)行椎管內(nèi)或與椎管有關(guān)節(jié)的針刀、手法操作后，很短的時間內(nèi)即出現(xiàn)上肢或下肢的運動和感覺的改變，如上肢的感覺和運動功能喪失，下肢出現(xiàn)足下垂、下肢的感覺、運動喪失等癥狀。4、感覺有一段時間有所恢復(fù)，而后又復(fù)出現(xiàn)麻痹、感覺運動消失，甚至大、小便失禁者。硬脊膜外血腫應(yīng)與硬脊膜外膿腫、脊髓前動脈綜合征等疾病相鑒別。請見鑒別表。表1-06硬脊膜外血腫鑒別表項目硬脊膜外血腫硬脊膜外膿腫脊髓前動脈綜合征年齡50%70歲↑任何年齡老年人過去史手術(shù)手法抗凝感染動脈硬化/低血壓發(fā)作時間突發(fā)1-3日突發(fā)全身癥狀短暫背或腿痛發(fā)熱背痛無感覺異常不一定或出現(xiàn)晚無或麻痹微小不完全運動異常弛緩性麻痹弛緩性麻痹弛緩性麻痹節(jié)段反射減退逐漸加重減退MRICT硬膜受壓硬膜受壓正常腦脊液正常細(xì)胞數(shù)↑正常血液檢查凝血可異常血沉加快正常【處理】1、早期表現(xiàn)者立即進(jìn)行CT、MRI檢查為最好，如有血腫則以CT檢查最為確切。2、雖然CT檢查最為確切，但更要重的應(yīng)重視臨床表現(xiàn)。若術(shù)后1小時肢體運動、感覺尚未恢復(fù)，或恢復(fù)后又消失，或伴有二便失禁表現(xiàn)者應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)探查，不可猶豫不決，遺誤治療時機(jī)。3、對于部分肢體運動障礙者，要努力給予中、西藥物和有關(guān)治療，爭取最好的治療效果?！绢A(yù)防】1、選擇好適應(yīng)癥對于有出血性疾病、出血傾向的病人應(yīng)視為針刀手術(shù)禁忌癥。對高血壓動脈硬化等病人應(yīng)慎重從事，應(yīng)視為相對禁忌癥。2、做好術(shù)前檢查術(shù)前要檢查血常規(guī)、出凝血時、血小板或凝血酶等，應(yīng)在正常范圍。不正常者，視為禁忌癥。3、重視基本功訓(xùn)練開展針刀手術(shù)治療項目要循序漸進(jìn)，暫不能操作的項目應(yīng)從緩操作，以免造成失誤。術(shù)后要密切觀察病人的一切表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)的臨床癥狀。要有敏銳的警覺意識，發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡就要絕不放過。4、目前，治療硬脊膜外血腫的最有效的辦法是及時手術(shù)探查，清除血腫。據(jù)統(tǒng)計，6-8小時內(nèi)行椎管減壓、清除血腫的病人多能恢復(fù)。也有人統(tǒng)計，在1小時之內(nèi)做手術(shù)處理，徹底止血、清除血腫，也僅能有一少半病人康復(fù)。所以，不可耽誤時間，在這里時間就是生命。術(shù)后固定的觀察和處理【觀察內(nèi)容】

一些肢體關(guān)節(jié)矯形的針刀術(shù)后要給予固定。如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)的針刀松解術(shù)后，為保證畸形的矯正，需要用繃帶、夾板等物對肢體關(guān)節(jié)做不同體位的固定。膝關(guān)節(jié)往往是屈曲位固定，肘關(guān)節(jié)往往是伸直位的固定。當(dāng)作這些固定時，肯定都會注意到對神經(jīng)、血管的壓迫問題，甚至也做了相應(yīng)的處理。但，在固定的過程中，由于麻醉的消失，疼痛的加重，腫脹的出現(xiàn)等原因，病人則可產(chǎn)生不自覺的活動以緩解疼痛，使原來的固定位置竄動；或本來松緊適當(dāng)?shù)墓潭ㄎ镒兊霉潭ㄟ^緊，從而壓迫了某些神經(jīng)、血管。比如下肢可壓迫走行最表淺的腓總神經(jīng)，肘關(guān)節(jié)可壓迫肱動脈或正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)等，若不及時發(fā)現(xiàn)和處理易釀成嚴(yán)重后果。如上肢的缺血性攣縮（Volkmann攣縮）、下肢的垂足等，這種教訓(xùn)是嚴(yán)重的。為了預(yù)防這種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員一定要對肢體的固定有明確的醫(yī)囑，值班醫(yī)護(hù)要對重點病人進(jìn)行密切觀察。在觀察中特別要注意“5P”現(xiàn)象的發(fā)生。疼痛（1“P”—Pain）固定肢體遠(yuǎn)端供血障礙最早期的主訴就是患肢疼痛。當(dāng)捫摸肢體無端時，可能發(fā)現(xiàn)軟組織張力很高，組織發(fā)硬。主動活動時疼痛加重，被動牽拉會產(chǎn)生劇痛，同時可伴有感覺異常的癥狀，這種疼痛是十分嚴(yán)重的信號，如有博動性疼痛則應(yīng)緊急處理。蒼白（2“P”—Pallor）肢體遠(yuǎn)端蒼白是供血嚴(yán)重障礙的表現(xiàn)，肢體皮溫常較正常對稱部位的皮溫較低。如有紫紺，則說明缺血、缺氧嚴(yán)重。感覺異常（3“P”—Paresthesia）這種異常感覺，常為蟻走感，針刺感等，說明神經(jīng)已經(jīng)受壓。麻痹（4“P”—Paralysis）出現(xiàn)麻痹現(xiàn)象則是神經(jīng)功能因受壓而完全喪失，肢體遠(yuǎn)端的運動功能也會減弱至消失。無脈（5“P”—Pulselessness）動脈搏動消失，說明是動脈供血已達(dá)到被完全阻斷的程度。組織器官耐受停止供血的時間是有時限的。不同環(huán)境條件，在時限上可能有所區(qū)別，但均為緊急狀態(tài)，須當(dāng)機(jī)立斷，馬上給予處理?！咎幚砗皖A(yù)防】凡發(fā)生以上各種征象者均必須視其程度做出正確、果斷的處理。如果拖延時間，超過肢體承受缺血的時限，則后果嚴(yán)重。1、查明5“P”征象的來源，如果是肢體抬高不夠，應(yīng)繼續(xù)抬高；如果是固定不當(dāng)，捆扎太緊，應(yīng)予放松，再適當(dāng)固定。一般夾板所用捆綁的布帶應(yīng)在捆扎后可移動10mm左右，視為適度。2、如果屈曲或伸直固定的角度過大，需減小固定的角度，緩解肢體的張力。3、如果已發(fā)生神經(jīng)卡壓癥狀，必須解除卡壓物，要徹底的松解，觀察神經(jīng)功能恢復(fù)后，再重新給予固定。4、若發(fā)生急性骨筋膜間室綜合征則必需立即給予正確的減壓處理，可用針刀松解法，無效時則馬上做徹底的筋膜切開松解、減壓，以保全肢體。

術(shù)后腹脹的處理及預(yù)防

【原因與表現(xiàn)】針刀閉合型手術(shù)本不涉及腹內(nèi)臟器，亦不應(yīng)有腹脹癥狀出現(xiàn)。在針刀松解術(shù)后，有人做較重的復(fù)位手法或機(jī)械牽引時，腹脹時有發(fā)生。腹脹多為輕、中度，發(fā)生腸麻痹者極少見。在做腰椎牽引時，牽引距離太大，重復(fù)次數(shù)較多；或做提腿壓腰手法時，提腿力量太大，次數(shù)過多，腰部下壓力量太重，大都有腹脹發(fā)生，極個別的病人也出現(xiàn)過腸麻痹。【處理和預(yù)防】應(yīng)該注意的是，做牽引或手法的力度一定要適當(dāng)，不可寧多勿少，更不可寧重勿輕。實際上，在多年的實踐中，如果針刀手術(shù)松解到位，手法是可以省略的。比如，針刀治療腰椎間盤突出癥，做完針刀松解術(shù)后，馬上檢查治療效果，已經(jīng)證明療效很好，還做手法又有何意義！如先做針刀，再做手法，最后檢查效果，其療效歸功于針刀還是手法？所以應(yīng)當(dāng)在針刀松解的技術(shù)上苦練基本功，而不是拼體力，比力氣，更不是手法的力量越大越好。如出現(xiàn)腹脹，可給予胃腸蠕動增強(qiáng)劑，中西藥物很多，可選用。如出現(xiàn)腸麻痹，則應(yīng)請普外醫(yī)生協(xié)助處理。

氣胸的處理和預(yù)防

氣胸，是許多治療操作時易于產(chǎn)生的并發(fā)癥。針刀是金屬器械，有鋒利的刀刃；而針刀所作的操作又往往是一些與胸壁、肺臟相關(guān)聯(lián)之處。如岡上、岡下，肩胛間區(qū)、腋下等處，都與胸膜腔相鄰近，如將刀鋒刺入過深，則可造成氣胸。氣胸，可分為閉合性、開放性與張力性氣胸三種。針刀手術(shù)所致之氣胸應(yīng)為閉合性氣胸，很少會出現(xiàn)高壓性氣胸，但一定要高度警惕?！驹蚺c表現(xiàn)】此類氣胸多為外傷所致，針刀操作失誤造成氣胸者亦屬此類。在肺的投影區(qū)，針刀刺入過深，刺破肺表面，空氣漏入胸膜即是氣胸。發(fā)生氣胸的部位最常見的有：胸部肋間、背部肩胛間區(qū)、岡上區(qū)、頸下段兩側(cè)區(qū)（肺尖裸區(qū)）等。如以常見軟組織損傷來說，即是岡上肌、菱形肌、肩胛提肌損傷的針刀操作與岡下肌超范圍操作等。閉合性氣胸胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)游離氣體即為氣胸，而氣胸?zé)o傷口與胸壁外相通者為閉合型氣胸，而本節(jié)只討論閉合性氣胸。1、單純性氣胸閉合性氣胸形成后，胸膜腔內(nèi)積氣增多后便壓迫肺臟，可使肺裂口封閉，或者破口自動閉合而不再漏氣。此類氣胸抵消胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，使傷側(cè)肺部分萎陷。小量氣胸，肺萎陷在30%以下者，影響呼吸和循環(huán)功能較小，多無明顯癥狀。而大量氣胸，病人會出現(xiàn)明顯癥狀：如胸悶、胸痛和氣短。檢查時可發(fā)現(xiàn)氣管向健側(cè)偏歪，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，語顫減弱或消失。X線檢查可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，或有一定量的積液存在（病側(cè)肋膈角消失）。2、張力性氣胸又稱高壓性氣胸。常出現(xiàn)在肺大泡、較大較深的肺裂傷、支氣管破裂等時。其肺內(nèi)高壓的形成是由于與胸膜腔相通的裂口處列成活瓣。吸氣時，活瓣打開氣體進(jìn)入胸膜腔；而呼氣時，活瓣關(guān)閉，進(jìn)入的氣體不能排出。如此，胸膜腔內(nèi)氣體不斷增多，壓力不斷升高，壓迫傷側(cè)肺逐漸萎陷。隨著氣體的增多，肺萎陷嚴(yán)重，氣體容積已超過傷側(cè)胸膜腔容積，繼續(xù)增高的壓力便壓向胸膜腔以外的組織器官。于是產(chǎn)生了縱隔移位、擠壓心、大血管及健側(cè)肺，在呼吸時形成縱膈震蕩等病理改變，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。病人表現(xiàn)極度呼吸困難，呈端坐呼吸狀。有的病人缺氧嚴(yán)重，出現(xiàn)紫紺、煩躁不安、昏迷、甚至窒息。體格檢查時可見傷側(cè)胸部飽滿、肋間隙增寬、呼吸幅度減低，個別病人可有皮下氣腫。胸部X線檢查顯示：胸膜腔大量積氣、肺完全萎陷、氣管和心臟偏移至健側(cè)。胸膜腔穿刺可有大量氣體向外沖出。抽氣后癥狀改善；但不久又會加重。此種癥狀有助于確診?！練庑氐奶幚怼啃×繗庑卮祟悮庑丶粗阜挝菰?0%以下者，一般無需治療，其氣體于1~2周內(nèi)可自行吸收。大量氣胸此類氣胸即指肺萎陷在30%以上者，這些病人需進(jìn)行排氣治療。其方法如下：1、胸膜腔穿刺排氣有兩種形式：①胸膜腔穿刺排氣法在患側(cè)前胸鎖骨中線第2肋間（圖1-7-01），以大注射器、胸腔穿刺針刺入胸膜腔，針頭通過皮膚、皮下組織、肋間肌和壁層胸膜，有落空感即進(jìn)入胸膜腔，回吸有氣體抽出。繼續(xù)抽出氣體直到不能再吸出為止。病情輕者，一次穿刺排氣即可治愈；一次不能排盡者可多次穿刺，直到病愈為止。②粗針頭穿刺排氣法（圖1-7-02）在高壓氣胸危急情況下的急救處理是立即排氣，降低胸膜腔內(nèi)壓力。最簡便的方法是：在患側(cè)前胸鎖骨中線第2~3肋間正中處插入粗針頭（9#~大1#）至胸膜腔中，高壓氣體順利排出，使病人得到急救。這樣可以爭取到寶貴的時間，以便作后續(xù)處理。③簡易負(fù)壓排氣裝置如果時間尚充許，可應(yīng)用簡易負(fù)壓氣裝置效果更佳。如圖1-7-02所示，粗針頭一支，乳膠指套一個。將指套結(jié)扎固定在針頭一支，乳膠指套尖端剪開一3~5mm的小口，（都在無菌下操作）。負(fù)壓排氣裝置已備好。同上法，將針頭插入患側(cè)第2或3肋間正中處，牢固的固定此裝置，有氣體排出（呼氣時氣囊鼓起，剪口開放），而不能從外界向胸膜腔內(nèi)進(jìn)入氣體（吸氣時氣囊變扁，剪口關(guān)閉）。請注意，如果排氣裝置指套的口剪得太大，則無上述負(fù)壓排氣作用。2、胸腔閉式引流其適應(yīng)癥是：胸膜腔穿刺未能治愈，且氣胸或血氣胸需持續(xù)排氣、排液者。其方法比較簡單，簡述如下：①選定插管的部位一般選在患側(cè)腋中線與腋后線之間的第6~8肋間；如只有氣體存在，則可選擇前胸鎖骨中線第2肋間。②手術(shù)過程皮膚常規(guī)消毒，局麻。作皮膚小切口，一般約10~20mm長。以止血鉗分離肋間肌。既往本人常用下述方法插入引流管：用直血管鉗前端夾持蕈狀頭引流管的前端并拉緊使其變細(xì)，術(shù)者一手固定于止血鉗50mm處（做為進(jìn)入深度的固定卡）戳穿胸膜內(nèi)（此管不易脫出）。亦可插入其他橡膠管至胸膜腔中40~50mm，另一端連接于水封瓶中（應(yīng)插至水面以下30~40mm，并加排氣針頭）。并將引流管固定好，不得脫出。引流管接通后，即可見管內(nèi)水柱上升，可高出水面80~100mm，并隨呼吸上下移動；如水柱不動，說明引流管不通，應(yīng)及時處理。3、拔管指征與方法為了促進(jìn)萎陷肺膨脹，胸膜腔排氣或引流后，囑病人經(jīng)常深呼吸；鼓勵病人吹氣球，萎陷的肺會幾天內(nèi)復(fù)張。在全部復(fù)張時會有一過性的痛感。水封瓶引流管內(nèi)的水面波動消失，已無液體或氣體排出，胸部透視見肺膨脹完全，且無其他并發(fā)癥時，不管引流時間長短均可拔管