經(jīng)驗性抗菌藥物治療的臨床應(yīng)用課件

2023/12/6GONGLU1經(jīng)驗性抗菌藥物治療的原則與策略天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院鞏路2023/12/6GONGLU2抗感染治療的昨天今天與明天

●

20世紀(jì)40年代抗生素的問世,開創(chuàng)了抗感染治療的新紀(jì)元●

半個世紀(jì)后的今天，抗感染治療沒有變得越來越簡單而是恰恰相反，人類抗感染治療面臨新的和更為嚴(yán)重的挑戰(zhàn)2023/12/6GONGLU32011年世界衛(wèi)生日主題

抵御耐藥性—

今天不采取行動，明天就無藥可用全球重視抗菌藥的合理應(yīng)用2023/12/6GONGLU4衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)重視抗菌藥合理應(yīng)用2011年2月，全國醫(yī)療管理工作會議上，衛(wèi)生部副部長馬曉偉指出要綜合治理抗菌藥不合理應(yīng)用問題，決定在全國進(jìn)行“抗菌藥物應(yīng)用專項治理行動”2011年4月7日，在北京舉行的世界衛(wèi)生日主題活動上，衛(wèi)生部副部長馬曉偉表示，衛(wèi)生部將采取系列措施加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，減少抗菌藥物不合理使用

成立“衛(wèi)生部合理用藥專家委員會”，起草《醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理辦法》2011.5.6衛(wèi)生部召開“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動視頻會議”2023/12/6GONGLU52023/12/6GONGLU5醫(yī)院感染與細(xì)菌耐藥●抗菌藥物治療越來越多的失敗主要來自于細(xì)菌耐藥●細(xì)菌耐藥主要來自于醫(yī)院感染●

控制醫(yī)院感染、合理應(yīng)用抗菌藥物是減緩細(xì)菌耐藥的重要環(huán)節(jié)2023/12/6GONGLU62023/12/6GONGLU6細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生與傳播●細(xì)菌耐藥特性:

天然耐藥\獲得性耐藥●

抗生素選擇性壓力:過度的處方

抗生素過度使用與濫用

不良的依賴

無控制的出售

●

細(xì)菌耐藥性轉(zhuǎn)移:衛(wèi)生環(huán)境、醫(yī)院的衛(wèi)生學(xué)

●

耐藥菌發(fā)展趨勢:敏感----耐藥

低濃度耐藥--高濃度耐藥單一耐藥----多重耐藥2023/12/6GONGLU7阻斷細(xì)菌耐藥性的“惡性循環(huán)”感染合理治療臨床治愈細(xì)菌消除不合理

治療細(xì)菌未消除傳播選擇耐藥菌耐藥性

增加減少醫(yī)院感染發(fā)生率提高診斷與治療的正確性合理正確的使用抗菌藥物阻止耐藥菌株的播散2023/12/6GONGLU8

感染----治療感染性疾病的診斷仍然是一個難題病原學(xué)診斷是最重要的依據(jù)但是臨床經(jīng)常是沒有病原學(xué)之前就開始治療

----經(jīng)驗性抗菌藥物治療推斷病原體--迫不得已，但是非常重要推斷感染部位--同樣重要

診斷2023/12/6GONGLU92023/12/6GONGLU102023/12/6GONGLU10感染性疾病的診斷與治療的難點未能明確診斷的“感染”

－－是感染性疾病嗎？－－感染部位？－－感染的病原體？確定的感染性疾?。退幉≡w的感染－－特殊病原體的感染－－特殊部位的感染－－體內(nèi)裝置相關(guān)性感染－－??????

難治性感染2023/12/6GONGLU11無菌組織/體液/血液中

發(fā)現(xiàn)致病微生物

+

臨床表現(xiàn)

感染病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)2023/12/6GONGLU122023/12/6GONGLU12病原學(xué)診斷中存在的問題不重視，送檢率低標(biāo)本采集不規(guī)范實驗室設(shè)備和技術(shù)落后，觀念陳舊臨床與實驗室缺少溝通臨床醫(yī)師不會分析細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏報告不能區(qū)分定植與感染有價值的標(biāo)本、（培養(yǎng)vs涂片）結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)2023/12/6GONGLU132023/12/6GONGLU13應(yīng)初步判定是否為感染分析感染的部位（根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查）估計感染的病原體（細(xì)菌、真菌、病毒？）判斷是社區(qū)獲得性感染、還是醫(yī)院感染判斷是免疫功能正常、還是免疫功能低下者根據(jù)患者的年齡、是否有基礎(chǔ)病根據(jù)本地區(qū)和本醫(yī)院的致病菌流行及耐藥情況應(yīng)在使用抗菌藥物之前送各種體液及分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)確定最佳治療方案：劑量、間隔、療程、投藥方式經(jīng)驗性抗菌藥物治療的原則2023/12/6GONGLU14抗菌藥物合理應(yīng)用基本原則2023/12/6GONGLU152023/12/6GONGLU15抗菌藥物合理應(yīng)用基本原則各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格管理抗菌藥物的使用，制定抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)定，實行抗菌藥物分線使用，根據(jù)各級醫(yī)院具體情況，保留一定數(shù)量可供選用的藥物，并有計劃地對同類或同代藥物輪換使用，將藥物合理應(yīng)用納入醫(yī)院質(zhì)量管理，定期進(jìn)行臨床考核。非細(xì)菌性感染不用抗菌藥物，逐步降低無指征應(yīng)用抗菌藥物的比例必備的細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定與藥敏測定常規(guī)，在使用抗菌藥物治療前，應(yīng)先送臨床標(biāo)本。當(dāng)結(jié)果未出來且病情不允許耽誤的情況下，在臨床診斷的基礎(chǔ)上預(yù)測可能致病原的種類，進(jìn)行規(guī)范的經(jīng)驗治療；一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)參考藥敏結(jié)果與臨床情況調(diào)整用藥方案在應(yīng)用抗菌藥物時必須做出感染性疾病的初步診斷在應(yīng)用抗菌藥物前必須先進(jìn)性細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏必須對回報的細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果進(jìn)行分析2023/12/6GONGLU162023/12/6GONGLU16抗菌藥物合理應(yīng)用基本原則藥物更替一般應(yīng)觀察72小時，重癥一般觀察48小時一般感染疾患的療程：癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)或消失后3-4天，特殊感染按特定療程嚴(yán)格防止不合理的預(yù)防用藥嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥的指征和原則，以期達(dá)到協(xié)同抗菌的效果和減少耐藥菌的產(chǎn)生在應(yīng)用抗菌藥物治療時，應(yīng)注意與同時使用的其他藥物之間的相互作用必須在病程記錄描述及分析更換抗菌藥物的理由如延長應(yīng)用抗菌藥物必須在病程記錄中申明理由聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須在病程記錄中申明理由2023/12/6GONGLU172023/12/6GONGLU17抗菌藥物合理應(yīng)用基本原則

選擇抗菌藥物應(yīng)從以下幾方面考慮：1.

藥物的有效性：參考藥物的抗菌譜、藥代動力學(xué)、藥效學(xué)特點及藥敏結(jié)果，選擇對具體致病原療效最好的品種2.藥物的毒副反應(yīng)3.本地區(qū)和本醫(yī)院細(xì)菌耐藥狀況：選用致病原敏感的抗菌藥物4.選用藥物應(yīng)以療效相當(dāng)中的窄譜、安全、價廉者優(yōu)先；5.其他尚應(yīng)考慮病情嚴(yán)重程度、感染發(fā)展規(guī)律及其與基礎(chǔ)病關(guān)系，機體生理病理、免疫功能狀態(tài)，藥物的相互作用等。6.給藥途徑：應(yīng)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度決定給藥途徑，盡量選用口服給藥。2023/12/6GONGLU182023/12/6GONGLU18抗菌藥物合理應(yīng)用基本原則對接受抗菌藥物治療的病人，應(yīng)密切觀察藥物的毒副作用，并采取必要的預(yù)防措施，對較長時間使用抗菌藥物的病人，要重視細(xì)菌動態(tài)變化和藥敏試驗結(jié)果，防止菌群失調(diào)和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生對病情復(fù)雜難治性感染的病人使用抗菌藥物，應(yīng)組織有關(guān)人員進(jìn)行重點會診討論以提高治療效果藥敏試驗按衛(wèi)生部要求進(jìn)行質(zhì)量控制，并需監(jiān)測耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、對（去甲）萬古霉素敏感性下降的金黃色葡萄球菌(VISA)、耐（去甲）萬古霉素腸球菌（VRE）和耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)等，有條件者應(yīng)開展細(xì)菌產(chǎn)生的超廣譜酶（ESBLs）、I型β-內(nèi)酰氨酶(AmpC酶)等的監(jiān)測2023/12/6GONGLU192023/12/6GONGLU19抗菌藥物合理應(yīng)用基本原則各醫(yī)療單位應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)睾捅締挝徊≡冞w，耐藥現(xiàn)狀與抗菌藥物品種應(yīng)用情況，進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用品種的干預(yù)，包括限用、暫停用及輪換等有計劃性的保護(hù)措施抗菌藥物治療的同時不可忽視必要的綜合治療。制定抗菌藥物治療方案時應(yīng)注重藥物的成本-效果比2023/12/6GONGLU20

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則2023/12/6GONGLU212023/12/6GONGLU21抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的原則抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用必須充分權(quán)衡感染發(fā)生的可能性、藥物預(yù)防的效果、是否會誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染及不良反應(yīng)和價格等因素后決定是否采用；抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用僅適用于少數(shù)經(jīng)臨床實踐證明確有效果者。預(yù)防用藥的目的在于防止一、二種細(xì)菌引起的感染，不能盲目地聯(lián)合廣譜抗菌藥或多種藥物預(yù)防多種細(xì)菌感染，反而有可能引起高度耐藥菌感染而更難以控制。僅適用于對有可能短期內(nèi)起到預(yù)防效果的情況，一般不宜長期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染,如原發(fā)病可以治愈或緩解預(yù)防可能有效，反之盡量不用或少用。2023/12/6GONGLU222023/12/6GONGLU22抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的原則已明確為單純性病毒感染者不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物清潔手術(shù)時間較短者盡量不用抗菌藥物。在預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的同時，必須重視無菌技術(shù)、手術(shù)技巧、消毒隔離、病人營養(yǎng)支持、環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素。消化道局部去污染選藥條件：口服不吸收；腸道濃度高，且受腸內(nèi)容物影響小；對致病菌及易移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌有強大殺菌作用，如新霉素、紅霉素和制霉菌素。2023/12/6GONGLU23

抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的原則2023/12/6GONGLU242023/12/6GONGLU24抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的原則多數(shù)細(xì)菌性感染只需用一種抗菌藥物治療，聯(lián)合用藥只適用于少數(shù)情況一般用二聯(lián)即可，三聯(lián)、四聯(lián)并無必要，徒然增加不良反聯(lián)合用藥中至少一種對病原菌具良好抗菌活性，細(xì)菌對另一種也非高度耐藥者2023/12/6GONGLU252023/12/6GONGLU25抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的原則

聯(lián)合用藥的指征1.致病菌不明的嚴(yán)重感染2.單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）或混合感染3.單一藥物不能有效控制的多重耐藥菌株感染

4.為產(chǎn)生協(xié)同作用使單藥劑量減小以降低藥物的毒副作用5.需長期用藥治療的疾病為防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核2023/12/6GONGLU26正確合理

選擇應(yīng)用抗菌藥物2023/12/6GONGLU272023/12/6GONGLU27掌握每一種抗菌藥物的特性正確評價每一個臨床應(yīng)用的抗菌藥物包括最新的抗菌藥物熟悉每一抗菌藥物的抗菌活性不是最新的更好，也不是最貴的就更好抗菌藥物的PK/PD－組織穿透性細(xì)菌的耐藥性－參考細(xì)菌流行病學(xué)資料/依靠當(dāng)?shù)刭Y料安全性－掌握藥物的毒副作用和特殊人群用藥費用/效益－因治療失敗或副作用導(dǎo)致重新治療費用更高

有效、安全、經(jīng)濟2023/12/6GONGLU282023/12/6GONGLU28抗菌藥物的分類

青霉素類頭孢菌素類

β-內(nèi)酰胺類------單環(huán)菌素類抗生素-----------氨基糖苷類頭霉素類大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類四環(huán)素類酶抑制劑類抗菌藥---利福霉素類糖肽類合成抗細(xì)菌藥------喹諾酮類合成抗菌藥-------

合成真菌藥---------氟康唑2023/12/6GONGLU29青霉素類抗生素2023/12/6GONGLU30青霉素類的抗菌譜

不產(chǎn)酶產(chǎn)酶腸球菌大腸流感綠膿沙雷

G+菌G+菌沙志賀奇不動桿菌青霉素G+++－

±±－耐酶青+++++－－－氨芐青++－++++－脲基青++－++++++++

2023/12/6GONGLU31β一內(nèi)酰胺/β一內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林/舒巴坦優(yōu)立新阿莫西林/克拉維酸安美汀替卡西林/克拉維酸特美汀頭孢派酮/舒巴坦舒普深哌拉西林/他唑巴坦特治星2023/12/6GONGLU32頭孢菌素類抗生素2023/12/6GONGLU33各代頭孢菌素作用比較

第一代

第二代

第三代

G+菌十十十十十十

G-菌十十十十十十

綠膿桿菌

一一十/十十厭氧菌一

±

十腸球菌一一一酶穩(wěn)定性一十十十透過血腦屏障一±

十腎毒性十十十±

2023/12/6GONGLU34頭霉烯類抗生素一代頭霉素C二代頭孢西叮、頭孢美唑、頭孢替坦三代頭孢拉宗、頭孢瞇諾、拉氧頭孢氟氧頭孢2023/12/6GONGLU35碳青霉烯類抗生素

腎肽霉抑制劑 復(fù)方名稱 亞胺培南西司他?。?：1）

Tienem帕尼培南倍他咪?。?：1）Carbenim美羅培南對腎去氫肽酶-1穩(wěn)定Meopenem比阿培南對腎去氫肽酶-1穩(wěn)定Biapenem厄他培南對腎去氫肽酶-1穩(wěn)定Ertapenem

2023/12/6GONGLU36碳青霉烯類抗生素的特點抗菌譜極廣，抗菌活性極強，對G+菌、G－菌、需氧菌和厭氧菌均有良好抗菌活性；對β-內(nèi)酰胺酶極穩(wěn)定，是目前治療產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和AmpC酶菌最有效的抗生素；有一定的腎毒性和中樞神經(jīng)毒性；由于抗菌譜超廣，臨床應(yīng)用易造成菌群失調(diào)；對對某些非發(fā)酵菌可能耐藥如嗜麥芽窄食單孢菌、洋蔥假單孢菌耐藥；2023/12/6GONGLU37

大環(huán)內(nèi)脂類抗生素的分類

2023/12/6GONGLU38大環(huán)內(nèi)脂類抗生素特點為抑菌劑，不適合治療嚴(yán)重感染；堿性環(huán)境中抗菌活性強；對胃酸不穩(wěn)定；組織濃度高于血濃度；主要經(jīng)膽汁排泄，不透血腦屏障；相對毒性低，變態(tài)反應(yīng)發(fā)生少；不同品種之間有交叉耐藥。2023/12/6GONGLU39氨基苷類抗生素的臨床應(yīng)用用于敏感需氧革蘭氏陰性桿菌所至的全身感染；聯(lián)合其他抗菌藥物治療尚未查明的嚴(yán)重感染，最常與β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合使用；與抗綠膿β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應(yīng)用治療綠膿桿菌感染；與青霉素類、萬古霉素聯(lián)合應(yīng)用治療腸球菌屬的感染（心內(nèi)膜炎）與其他藥物聯(lián)合用于治療產(chǎn)ESBLs菌的治療；用于某些機會感染的治療，如嗜麥芽窄食單胞菌感染2023/12/6GONGLU40喹諾酮類抗菌藥的分代

（1997年V.Audriole在ICAAC中提出的另一種分代方案）

2023/12/6GONGLU41多肽類抗生素

萬古霉素與替考拉寧此類藥對各種G+球菌和G+桿菌具有強大的抗菌活性，主要用于MRSA、MRCNS及腸球菌的治療；屬塊效殺菌劑，作用于細(xì)胞壁抑制細(xì)胞壁蛋白質(zhì)的合成，體外或體內(nèi)細(xì)菌對本品不易產(chǎn)生耐藥性主要不良反應(yīng)為耳、腎毒性和變態(tài)反應(yīng)—紅人綜合癥

替代藥物：利奈唑胺、替加環(huán)素、達(dá)托霉素2023/12/6GONGLU42

不僅要熟悉掌握每一個藥物的作用原理及抗菌活性更要熟悉了解每個藥物的藥動學(xué)及藥效學(xué)2023/12/6GONGLU432023/12/6GONGLU43最低抑菌濃度概念(MinimumInhibitoryConcentration)抑制細(xì)菌過夜生長所需的最低抗生素濃度是最常用的體外抗菌活性評價指標(biāo)。MIC在含有1mg/L和0.5mg/L青霉素的培養(yǎng)基中分別接種一株葡萄球菌，培養(yǎng)過夜，如果細(xì)菌在含0.5mg/L青霉素的培養(yǎng)基上生長；而在含1mg/L青霉素的培養(yǎng)基上不生長，就認(rèn)為青霉素對該葡萄球菌的MIC為1mg/L。2023/12/6GONGLU44MIC=4.0μg/mL0.25

μg/mL0.5

μg/mL1.0

μg/mL2.0

μg/mL4.0

μg/mL8.0

μg/mL16

μg/mL每一試管中接種入一已知細(xì)菌抗菌素的濃度上升根據(jù)MIC確定抗菌藥物效能2023/12/6GONGLU45

藥代動力學(xué)●吸收、分布--生物利用度

●代謝、排泄--半衰期●血藥濃度峰濃度、谷濃度●Cmax、AUC制定完整的治療方案給藥劑量給藥途徑給藥次數(shù)/間隔治療療程特殊情況給藥藥物的毒性2023/12/6GONGLU46體內(nèi)抗菌活性體外抗菌活性只是抗菌藥療效的預(yù)測，真正的臨床效果還受抗菌藥體內(nèi)代謝過程的影響體內(nèi)活性濃度依賴的抗菌藥時間依賴的抗菌藥氟喹諾酮類氨基糖苷類鏈陽性菌素四環(huán)素類Β內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素肟唑烷酮類濃度超過MBC時殺菌速度和殺菌量與劑量（AUC或藥物峰濃度）成正比

藥物濃度超過MIC時殺菌速度與藥物劑量無關(guān)與藥物濃度超過MIC的時間有關(guān)2023/12/6GONGLU47PK/PD藥時曲線與抗菌作用模式抗菌藥物藥代動力學(xué)與藥效學(xué)相關(guān)性模式圖2023/12/6GONGLU48MIC血藥濃度維持時間

2023/12/6GONGLU49‘高于MIC的時間’

隨細(xì)菌耐藥性的變化而變化血清游離抗生素

的濃度‘高于MIC

的時間’‘高于MIC

的時間’時間時間血清游離抗生素

的濃度MICMIC2023/12/6GONGLU50經(jīng)驗性抗菌藥物治療時

病原體的推斷2023/12/6GONGLU51根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物G+菌葡萄球菌鏈球菌腸球菌厭氧菌梭狀芽孢桿菌脆弱類桿菌真菌酵母菌（念珠菌）霉菌（曲霉菌）G-菌大腸桿菌肺炎桿菌綠膿桿菌不動桿菌G-菌志賀氏菌沙門氏菌流感桿菌2023/12/6GONGLU522023/12/6GONGLU52熟悉不同部位感染的病原菌2023/12/6GONGLU53與病原體有關(guān)的感染分類社區(qū)獲得性感染

--傳染性疾病醫(yī)院獲得性感染

--耐藥性細(xì)菌、多重耐藥菌免疫功能低下患者感染

--機會性感染2023/12/6GONGLU54CAP、HAP的發(fā)病時間和病原體構(gòu)成48h≤HAP早期<5天肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌35101520CAP<48h主要致病菌多為非多重耐藥菌，預(yù)后好肺炎支原體G＋菌為主,G－菌比例較早發(fā)性HAP低20入院時間（天）多為多重耐藥菌株ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–41嗜肺軍團(tuán)菌2023/12/6GONGLU55IDSA/SIS/ASM/SIDP

指南推薦腹腔感染的抗感染治療輕中癥感染(社區(qū)/醫(yī)院早期）重癥（醫(yī)院中晚期）頭孢菌素為基礎(chǔ)頭孢唑林或頭孢呋新＋甲硝唑三代頭孢＋甲硝唑碳青霉烯為基礎(chǔ)厄他培南亞胺培南美羅培南喹諾酮為基礎(chǔ)左氧,環(huán)丙,莫西＋甲硝唑*環(huán)丙+甲硝唑

-內(nèi)酰胺/

-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/他坐巴坦*

Ongoingtrialswithmoxifloxacinalonenoted2023/12/6GONGLU56重癥感染2023/12/6GONGLU57ImportanceofAdequate

andAdequteAntimicrobialTreatmentAdequateantimicrobialtreatmentMortalityIncreasedDecreasedInadequateantimicrobialtreatmentOngoingbacterialproliferationandinflammationselectionofdrug-resistantmicroorganismsEwigetal,Thorax2002;57:3662023/12/6GONGLU58重癥與耐藥、廣譜與窄譜重癥感染不一定是耐藥菌感染，耐藥菌感染可能是難治性感染但不一定是重癥感染重癥感染不一定都需要廣譜抗菌藥物也不一定都是最新和最貴的藥物老的抗菌藥物和窄譜抗菌藥物不一定沒有用途了解和掌握微生物學(xué)及抗菌藥物學(xué)是抗感染治療的基礎(chǔ)2023/12/6GONGLU592023/12/6GONGLU59哪些患者應(yīng)接受起始積極的抗生素治療嚴(yán)重感染重癥醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)敗血癥或嚴(yán)重全身性感染（Sepsis)嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重的腹腔感染（復(fù)雜性腹腔感染）化膿性腦膜炎……2023/12/6GONGLU60什么時候考慮廣覆蓋？病原體不明的危重癥感染患者重癥的定義：血流動力學(xué)障礙、氧和障礙、多器官功能障礙、生命體征不平穩(wěn)免疫功能嚴(yán)重?fù)p傷的患者病原體不明的感染如何考慮覆蓋的病原體

細(xì)菌：G＋菌、G－菌、厭氧菌、耐藥菌；真菌：念珠菌、曲霉菌、隱球菌；其他病原微生物2023/12/6GONGLU612023/12/6GONGLU61沒有獲得病原學(xué)診斷如何“降階梯”結(jié)合臨床，區(qū)別對待初始經(jīng)驗性治療的評估與再評估評估既注重臨床表現(xiàn)也應(yīng)結(jié)合客觀指標(biāo)

培養(yǎng)結(jié)果、影像學(xué)、CRP、PCT、CPIS積分等治療有效：可根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行降階梯或繼續(xù)原方案治療后再作評估治療無效：重新評價：原方案覆蓋不足、耐藥、并發(fā)癥、診斷錯誤分清原因，針對性處置，不要盲目“抗生素輪番大戰(zhàn)”2023/12/6GONGLU62耐藥菌感染2023/12/6GONGLU632023/12/6GONGLU63腸球菌屬MRSAMRSE萬古霉素VREVRSAVRSE使用增加G+球菌問題產(chǎn)ESBLs克雷白菌屬大腸桿菌碳青霉烯類使用增加金屬酶卡巴配能酶綠膿桿菌耐藥不動桿菌耐藥G-桿菌問題真菌感染過去10年抗生素應(yīng)用變化所帶來的嚴(yán)重的耐藥問題2023/12/6GONGLU64什么時候考慮耐藥菌？過去的90天進(jìn)行抗菌治療醫(yī)院內(nèi)感染且住院5天或以上病人所在社區(qū)或醫(yī)院的某些病原體對抗生素耐藥率高

在醫(yī)院進(jìn)行過侵襲性操作免疫抑制性疾病或者接受過免疫抑制治療2023/12/6GONGLU65腸桿菌科細(xì)菌耐藥ESBLs產(chǎn)ESBLs與AmpC的腸桿菌科細(xì)菌（克雷白菌屬、大腸桿菌及陰溝腸桿菌等）---碳青霉烯類依然是強有力的藥物KPC酶NDM-1----碳?xì)涿瓜┟窤mpC酶KPC酶?NDM-1酶?2023/12/6GONGLU66200813597株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率和敏感率（%）百分比亞胺培南美羅培南厄他培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星頭孢吡肟頭孢他啶慶大霉素2023/12/6GONGLU672023/12/6GONGLU67非發(fā)酵菌耐藥膜孔通道缺失、泵激活、水解酶

能水解碳青霉烯類抗菌藥物β-內(nèi)酰胺酶A類獲得性碳青霉烯水解酶（2f群）OXA23-27金屬酶KPC酶?NDM-1?到目前為止沒有一類（種）抗菌藥物對非發(fā)酵菌具100%有效2023/12/6GONGLU68682008非發(fā)酵菌的耐藥率和敏感率（%）10319株2023/12/6GONGLU69萬古霉素對金黃色葡萄球菌的MIC值

呈逐年上升趨勢近年來，萬古霉素對70%金黃色葡萄球菌的MIC值≥1μg/mL**一項自2000年1月至2004年12月UCLA醫(yī)學(xué)中心對6003例臨床分離金黃色葡萄球菌菌株進(jìn)行的分析監(jiān)測結(jié)果WangGetal.JClinMicrobiol.2006;44:3883-38862023/12/6GONGLU70VancomycinTherapeuticGuidelines

ASummaryofConsensusRecommendationsfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,theAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacistsMichaelJ.Rybaket,al:CID2009:49(1August)?3252023/12/6GONGLU71ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectious

DiseasesSocietyofAmerica

fortheTreatmentof

Methicillin-ResistantStaphylococcusAureus

InfectionsinAdultsandChildrenCatherineLiu,ArnoldBayer,SaraE.Cosgrove,RobertS.Daum,ScottK.Fridkin,8RachelJ.Gorwitz,SheldonL.Kaplan,AdolfW.Karchmer,DonaldP.Levine,BarbaraE.Murray,MichaelJ.Rybak,DavidA.Talan,andHenryF.Chambers

ClinicalInfectiousDiseasesAdvanceAccesspublishedJanuary4,20112023/12/6GONGLU72TissuePenetration

Tissue/Serum(%)

61%~40%~20%Peritonealdialysisfluid

94%~40%~30%Muscle

104%77%Inflammatoryblisterfluid

415%1311%–17%ELF

70%~10%0%–18%CSF60%~50%–60%7%–13%Bone

Linezolid

Teicoplanin

Vancomycin

Tissue

1.Graziani1988;2.Matzke1986;3