眼科斜視與弱視診療規(guī)范2023版

眼科斜視與弱視診療規(guī)范2023版第一節(jié) 隱斜視 第二節(jié) 內(nèi)斜視 第三節(jié) 外斜視 第四節(jié) AV型斜視 第五節(jié) 非共同性斜視 第六節(jié) 特殊類型斜視 第七節(jié) 眼球震顫

第一節(jié)隱斜視【概述】隱斜視是一種能被雙眼融合功能控制的潛在的眼位偏斜。任何去融合的方法均可暴露潛在的眼位偏斜，如遮蓋單眼時被遮蓋眼出現(xiàn)眼位偏斜，去遮蓋后偏斜眼立刻恢復(fù)正位。正常人多數(shù)都有隱斜視，無癥狀時不做臨床診斷?！九R床表現(xiàn)】1.根據(jù)視軸偏斜方向，可以有內(nèi)隱斜、外隱斜、上隱斜（垂直隱斜時以上斜眼做診斷）及旋轉(zhuǎn)隱斜。2.畏光，陽光下喜閉一眼。3.視物不能持久，視疲勞，內(nèi)隱斜較外隱斜更容易產(chǎn)生癥狀。4.有時可有復(fù)視?！驹\斷要點】1.交替遮蓋時眼位有移動；單眼遮蓋時對側(cè)眼無移動，被遮眼出現(xiàn)眼位偏斜，去遮蓋后偏斜眼立即回到正位。2.患者有癥狀。3.三棱鏡中和眼位可以緩解癥狀。4.隱斜應(yīng)與微小斜視相鑒別。微小斜視一般小于8°，但屬顯斜范疇，并建立了和諧異常視網(wǎng)膜對應(yīng)?！局委煼桨讣霸瓌t】1.有隱斜無癥狀者一般不診斷為隱斜視，也無須處理。2.垂直隱斜、內(nèi)隱斜不適宜訓(xùn)練，可用三棱鏡矯正，以能緩解癥狀的最低度數(shù)為處方原則。3.外隱斜的治療以訓(xùn)練為主。青壯年不宜配戴三棱鏡。第二節(jié)內(nèi)斜視一、先天性內(nèi)斜視【概述】先天性內(nèi)斜視為生后6個月內(nèi)發(fā)病，一般不合并明顯屈光異常，如雙眼交替出現(xiàn)斜視則無弱視。單眼性斜視可合并弱視。由于雙眼視野交叉，可以有假性外展限制。先天性內(nèi)斜視可以合并下斜肌亢進、DVD、眼球震顫等?！九R床表現(xiàn)】1.生后6個月內(nèi)發(fā)病。2.無明顯屈光異常。3.單眼性斜視可合并弱視。4.斜視度數(shù)較大。5.假性外展限制，娃娃頭實驗可以排除。6.可以合并下斜肌亢進、DVD、眼球震顫等?！驹\斷要點】1.依據(jù)病史。2.對嬰幼兒視力的檢查重在定性，確定是否有單眼弱視及注視能力。3.睫狀肌麻痹下驗光。4.眼底檢查排除先天性異常。5.眼球運動檢查確定是否合并下斜肌亢進、DVD、眼球震顫等?！局委煼桨讣霸瓌t】1.排除單眼弱視，如有單眼弱視，需先行治療至雙眼視力平衡。2.先天性內(nèi)斜視需手術(shù)治療。3.合并下斜肌亢進和DVD者，手術(shù)設(shè)計時應(yīng)給予相應(yīng)的考慮。4.手術(shù)后應(yīng)保留10°微小內(nèi)斜，以利建立周邊融合和粗立體視。二、共同性內(nèi)斜視（一）調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視【概述】調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視分為屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視和高AC/A型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。屈光性調(diào)節(jié)因素出現(xiàn)在2歲半左右，個別也可以出現(xiàn)在1歲內(nèi)。有些患者可由混合因素所引起?；旌闲驼{(diào)節(jié)性內(nèi)斜視為屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視與高AC/A型內(nèi)斜視合并存在的病例?！九R床表現(xiàn)】1.屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（1）有中度或高度遠視性屈光不正。（2）去調(diào)節(jié)可以矯正眼位。去調(diào)節(jié)方法包括藥物或光學(xué)兩種方法，即睫狀肌麻痹劑散瞳或配戴合適的矯正眼鏡可以矯正眼位。（3）合并或不合并弱視。（4）眼球運動無明顯限制。2.部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（1）有中度或高度遠視性屈光不正。（2）去調(diào)節(jié)可以部分矯正眼位，即散瞳或戴鏡后內(nèi)斜度數(shù)減少，但不能完全矯正。（3）合并或不合并弱視。（4）眼球運動無明顯限制。3.高AC/A型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（1）看近時比看遠時斜視度＞15°，看遠時可以為正位。（2）可以合并遠視性屈光不正。（3）少數(shù)患者在10歲后斜視有自愈趨勢。（4）眼球運動無明顯限制。4.混合型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（1）有遠視性屈光不正。（2）戴鏡后斜視度減少，看遠減少明顯，看近仍有較大度數(shù)的內(nèi)斜視，看近時比看遠時斜視度＞15°。【診斷要點】1.屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（1）平均發(fā)病年齡為2歲半。（2）有中度或高度遠視性屈光不正。（3）散瞳或戴鏡可以矯正眼位。2.部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（1）平均發(fā)病年齡為2歲半。（2）有中度或高度遠視性屈光不正。（3）散瞳或戴鏡斜視度數(shù)減少。3.高AC/A型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視根據(jù)臨床特點可以診斷。4.混合型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（1）戴鏡后斜視度減少，提示有屈光性調(diào)節(jié)因素。（2）戴鏡后看近時比看遠時斜視度＞15°，說明有高AC/A因素。【治療方案及原則】1.屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（1）有弱視者先治療弱視。（2）全屈光處方戴鏡。（3）此類斜視不應(yīng)當(dāng)采用手術(shù)矯正。（4）一般每年重新驗光一次，根據(jù)屈光變化決定是否調(diào)換眼鏡，需要時可以提前驗光。（5）調(diào)換眼鏡時應(yīng)滿足視力和眼位正常。2.部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（1）有弱視者先治療弱視。（2）全屈光處方戴鏡。（3）戴鏡6--12個月后眼位不能完全矯正，非調(diào)節(jié)部分應(yīng)手術(shù)矯正。（4）調(diào)節(jié)部分繼續(xù)戴鏡矯正。每年重新驗光一次，并根據(jù)屈光變化決定是否調(diào)換眼鏡，需要時可以提前驗光。（5）調(diào)換眼鏡時應(yīng)滿足視力和眼位正常。3.高AC/A型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（1）戴雙光鏡：全屈光矯正下加+1.5--+3D球鏡。應(yīng)定期復(fù)查。（2）縮瞳劑：局部形成藥物性近視，減少中樞性調(diào)節(jié)，但不宜長期應(yīng)用。（3）對合適的病例可以考慮雙內(nèi)直肌減弱手術(shù)。為減少對視遠時眼位的影響，也可行內(nèi)直肌后固定術(shù)。4.混合型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視參見屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視和高AC/A型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。（二）非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視【概述】內(nèi)斜視的發(fā)生沒有或很少有調(diào)節(jié)因素.散瞳或戴鏡時眼位無明顯改變。【臨床表現(xiàn)】1.發(fā)病年齡較晚，常在2歲以后。2.沒有明顯調(diào)節(jié)因素。3.單眼斜視可合并弱視。【診斷要點】1.發(fā)病年齡較晚，無明顯調(diào)節(jié)因素。2.眼球運動無明顯限制?！局委煼桨讣霸瓌t】1.有弱視者先治療弱視。2.雙眼視力平衡后，應(yīng)及時手術(shù)矯正眼位。第三節(jié)外斜視一、間歇性外斜視【概述】外斜視在嬰幼兒較內(nèi)斜視少見，但隨年齡增加發(fā)病率逐漸升高。患者可由外隱斜進展為間歇性外斜視，也可以一發(fā)病即為間歇性外斜視。間歇性斜視根據(jù)視遠、視近時斜視度的不同，臨床可分為4種類型：1.基本型視遠、視近時的斜視度基本相等。2.分開過強型視遠時比視近時斜視度大于>15°。3.集合不足型視近時比視遠時斜視度大于>30°。4.假性分開過強型視遠時斜視度明顯大于視近時斜視度，但單眼遮蓋1小時或雙眼配戴43D球鏡后，視遠、視近時的斜視度基本相等?！九R床表現(xiàn)】1.強光下喜閉一眼。2.控制正位時有一定的雙眼視功能。眼位偏斜時偏斜眼可以有抑制，保持正常的視網(wǎng)膜對應(yīng)，沒有或很少有弱視。3.無明顯屈光不正，眼位偏斜與屈光不正無特殊聯(lián)系?！驹\斷要點】1.可以發(fā)病較早，如1歲內(nèi)出現(xiàn)，但發(fā)現(xiàn)較晚。2.眼斜頻率隨年齡增大逐漸增加。3.由于受融合控制斜視度數(shù)變化較大，疾病、疲勞及充分破壞融合時斜視度暴露充分?！局委煼桨讣霸瓌t】1.以手術(shù)治療為主，手術(shù)時機應(yīng)掌握在雙眼視功能受損前。提倡早期手術(shù)。2.集合訓(xùn)練可能有暫時效應(yīng)，但不能矯正眼位，不要因集合訓(xùn)練而延誤手術(shù)時機。手術(shù)前尤其不應(yīng)進行集合訓(xùn)練，否則容易出現(xiàn)手術(shù)后過矯。二、恒定性外斜視【概述】恒定性外斜視較間歇性外斜視少見，可以生后即出現(xiàn)或由間歇性外斜視進展而來。外斜視不能控制，眼球運動無明顯限制，合并垂直斜視者可能有斜肌異常。交替性外斜視時弱視不常見，單眼外斜視可以合并斜視性弱視。根據(jù)視遠、視近時斜視度的不同，恒定性外斜視也像間歇性外斜視一樣可分為基本型、分開過強型、集合不足型和假性分開過強型四種類型?！九R床表現(xiàn)】1.外斜的程度變化較大，單眼視力較差時，偏斜度數(shù)較大。2.經(jīng)常為雙眼交替偏斜，所以弱視不常見。合并屈光參差或單眼斜視時，可以出現(xiàn)弱視。3.5歲前出現(xiàn)眼位偏斜者可以有抑制存在，5歲后發(fā)病可以有復(fù)視存在。4.可以合并垂直偏斜?！驹\斷要點】1.外斜視恒定存在，眼位不能被融合機制控制。2.先天性恒定性外斜視常合并存在神經(jīng)損害，應(yīng)請神經(jīng)科會診。3.應(yīng)進行屈光檢查，以發(fā)現(xiàn)屈光參差或弱視?！局委煼桨讣霸瓌t】1.治療以手術(shù)為主。2.單眼視力差者手術(shù)后眼位欠穩(wěn)定，有時尚需二次手術(shù)。第四節(jié)AV 型斜視【概述】有些水平斜視在水平方向斜視角無明顯變化，但是在垂直方向注視不同位置時斜視角有明顯變化。例如外斜視向上注視時斜視角明顯大于向下注視時的斜視角，呈英文字母V狀，此種情況為V型外斜視或稱外斜V征。當(dāng)外斜視向下注視時斜視角明顯大于向上注視時的斜視角，呈英文字母A狀，此種情況為A型外斜視或稱外斜A征。內(nèi)斜視向上注視時斜視角明顯大于向下注視時的斜視角，呈英文字母A狀，此種情況為A型內(nèi)斜視或稱內(nèi)斜A征。當(dāng)內(nèi)斜視向下注視時斜視角明顯大于向上注視時的斜視角，呈英文字母V狀，此種情況為V型內(nèi)斜視或稱內(nèi)斜V征。AV型斜視也可以理解為在垂直注視方向上有非共同性的水平斜視。AV型斜視可因斜肌異常或水平肌異?；蚧旌弦蛩厮稹Ｉ闲奔」δ芸哼M常與A型斜視伴行，下斜肌功能亢進常與V型斜視伴行?！九R床表現(xiàn)】1.V型外斜視，上方斜視角大于下方；A型外斜視，下方斜視角大于上方。2.V型內(nèi)斜視，上方斜視角小于下方；A型內(nèi)斜視，下方斜視角小于上方。3.眼球運動無明顯異?；蛳滦奔】哼M（V型斜視），或上斜肌亢進（A型斜視）?！驹\斷要點】1.向上25°和向下25°分別測量注視遠目標時的斜視角。2.V型斜視 上、下分別注視時的斜視角相差＞15°。3.A型斜視上、下分別注視時的斜視角相差＞10°。4.眼球運動檢查有斜肌運動異常或無明顯異常?！局委煼桨讣霸瓌t】1.合并上、下斜肌亢進的AV型斜視，一般要行上、下斜肌減弱術(shù)后再行水平斜視矯正術(shù)。2.V型斜視凡是臨床檢查發(fā)現(xiàn)有下斜肌功能亢進者，無論其程度如何均先行下斜肌減弱術(shù).無下斜肌功能亢進者，行水平肌上、下移位術(shù)。內(nèi)直肌向V型尖端方向移位1/2或全肌肉寬度，外直肌向V型開口方向移位1/2或全肌肉寬度。3.A型斜視凡是臨床檢查發(fā)現(xiàn)有明顯上斜肌功能亢進者，一般要行上斜肌減弱術(shù)后再行水平斜視矯正術(shù)。上斜肌功能亢進較輕或無明顯上斜肌功能亢進者行水平肌肉移位術(shù)，內(nèi)直肌向A型尖端方向移位1/2或全肌肉寬度，外直肌向A型開口方向移位1/2或全肌肉寬度。4.A型斜視臨床檢查發(fā)現(xiàn)有明顯上斜肌功能亢進但有立體視者，上斜肌減弱手術(shù)視為禁忌。A征由水平肌垂直移位矯正。如發(fā)現(xiàn)有內(nèi)旋轉(zhuǎn)眼位偏斜，可行上斜肌減弱手術(shù)。第五節(jié)非共同性斜視臨床上非共同性斜視主要有兩種形式。一種為神經(jīng)肌肉麻痹引起的麻痹性斜視，常見的病因為相關(guān)組織炎癥、血管性疾病、占位性疾病、先天性異常、外傷等；另一種為限制因素引起的限制性斜視，常見的原因為外傷后組織嵌頓、手術(shù)后組織粘連、肌肉變性如甲狀腺相關(guān)性眼病等。非共同性斜視的主要特點為：1.眼球運動有限制，斜視角隨注視方向的變化而變化；2.第二斜視角（受累眼作注視眼時的斜視角）大于第一斜視角（健眼作注視眼時的斜視角）；3.多數(shù)有代償頭位；4.后天者及失代償?shù)南忍煨月楸孕孕币暢Ｓ袕?fù)視。一、先天性麻痹性斜視【概述】先天性麻痹性斜視中最常見的為上斜肌不全麻痹，單獨下斜肌和下直肌麻痹罕見。這里主要介紹先天性上斜肌不全麻痹和先天性動眼神經(jīng)麻痹。【臨床表現(xiàn)】1.先天性上斜肌不全麻痹（1）受累眼上斜視麻痹，可以單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，雙側(cè)多見。雙側(cè)發(fā)病者兩眼可以對稱或不對稱，有時一眼受累程度輕，臨床不易察覺，稱為隱蔽性上斜肌不全麻痹。（2）雙眼受累時第一眼位垂直斜視度較小。（3）雙眼運動表現(xiàn)為受累眼內(nèi)下轉(zhuǎn)時落后，單眼運動正常，受累眼下斜肌功能亢進。（4）先天性上斜肌不全麻痹有典型的代償頭位，面部發(fā)育常不對稱。（5）失代償時可以有復(fù)視。2.先天性動眼神經(jīng)麻痹（1）受累眼上瞼下垂，大度數(shù)外斜視。（2）先天性動眼神經(jīng)麻痹恢復(fù)期可出現(xiàn)神經(jīng)迷行現(xiàn)象，受累眼上瞼下垂消失，向下注視時上瞼遲落。（3）眼內(nèi)肌受累時瞳孔擴大，對光反射消失或遲鈍。（4）受累眼內(nèi)轉(zhuǎn)明顯受限，內(nèi)上、外上、外下運動均有不同程度的限制。【診斷要點】1.先天性上斜肌不全麻痹（1）受累眼上斜視，雙眼發(fā)病時呈交替型上斜視，即右眼注視時左眼上斜視，左眼注視時右眼上斜視。（2）歪頭實驗（bielschowskyheadtilttest）陽性，即將頭向高位眼傾斜時，受累眼上翻或上斜視度數(shù)明顯增加。（3）眼球運動見臨床表現(xiàn)。2.先天性動眼神經(jīng)麻痹（1）臨床表現(xiàn)（1）和（4）存在時，即可明確診斷。（2）合并眼內(nèi)肌麻痹時常為完全性動眼神經(jīng)麻痹。【治療方案及原則】1.先天性上斜肌不全麻痹（1）以手術(shù)治療為主，度數(shù)較小或術(shù)后有殘余度數(shù)者可用三棱鏡矯正。（2）客觀檢查結(jié)果可靠者應(yīng)盡早手術(shù)。（3）手術(shù)設(shè)計的主要原則為減弱功能亢進的肌肉，如減弱受累眼的下斜肌或/和對側(cè)眼的下直肌。加強功能不足的肌肉，如受累眼的上斜肌折疊術(shù)。但加強手術(shù)不如減弱手術(shù)效果可靠。2.先天性動眼神經(jīng)麻痹（1）手術(shù)治療是動眼神經(jīng)麻痹的主要手段，但手術(shù)效果欠佳。（2）手術(shù)只能矯正眼位，但不能恢復(fù)眼球運動功能。（3）由于上直肌麻痹，Bell現(xiàn)象消失或不健全，因此上瞼下垂矯正術(shù)應(yīng)慎重考慮。二、后天性麻痹性斜視【概述】后天性麻痹性斜視主要為外展神經(jīng)麻痹、上斜肌麻痹、動眼神經(jīng)麻痹。對后天性麻痹性斜視應(yīng)盡量進行病因檢查，以避免漏診、誤診。病因清楚、病情穩(wěn)定半年后不能恢復(fù)的斜視，可以手術(shù)矯正?！九R床表現(xiàn)】1.外展神經(jīng)麻痹（1）大度數(shù)內(nèi)斜視。（2）受累眼外轉(zhuǎn)受限，嚴重時外轉(zhuǎn)不能超過中線。（3）有代償頭位。2.后天性上斜肌麻痹（1）復(fù)視是后天性上斜肌麻痹的主要臨床特征。（2）受累眼上斜視。（3）受累眼向鼻下運動，不同程度的限制。（4）有代償頭位，但不如先天性者典型。（5）投射失誤。3.獲得性動眼神經(jīng)麻痹（1）受累眼上瞼下垂，大度數(shù)外斜視，瞳孔正?；蛏⒋?。（2）受累眼內(nèi)轉(zhuǎn)明顯受限。（3）受累眼開啟時有復(fù)視。【診斷要點】1.外展神經(jīng)麻痹（1）有外傷史或高熱史，也可以沒有任何明確的原因。（2）大度數(shù)內(nèi)斜視，外轉(zhuǎn)明顯限制。2.后天性上斜肌麻痹（1）神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)科和耳鼻喉科檢查病灶，以確定病因。既往照片調(diào)查對鑒別先天性或后天性上斜肌不全麻痹具有重要意義。（2）用Parks三步法檢查。先確定高位眼，再確定左側(cè)或右側(cè)視野哪個位置垂直度數(shù)增大，最后行Bielschowsky歪頭實驗。（3）復(fù)視像檢查或用Hess屏檢查。（4）各診斷眼位斜視度檢查。（5）上述（2）、（3）和（4）檢查均可確定受累眼及受累眼外肌。3.獲得性動眼神經(jīng)麻痹（1）病史調(diào)查和病因檢查應(yīng)放在第一位。重點排除顱內(nèi)疾病及重癥肌無力。（2）上瞼下垂合并大度數(shù)外斜時，要注意內(nèi)轉(zhuǎn)和上、下轉(zhuǎn)動是否受限，陽性者即可診斷。（3）有明顯外傷史者要與眶尖綜合征及眶上裂綜合征鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】1.外展神經(jīng)麻痹（1）病因檢查應(yīng)包括神經(jīng)科、內(nèi)科和耳鼻喉科。如發(fā)現(xiàn)明確病因，應(yīng)首先進行病因治療，針對神經(jīng)麻痹可以使用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。（2）病因清楚、病情穩(wěn)定半年后仍有斜視者，應(yīng)施行手術(shù)治療。（3）外展神經(jīng)部分麻痹可行內(nèi)直肌后徙、外直肌截腱手術(shù)，外直肌全麻痹者可行內(nèi)直肌減弱聯(lián)合上、下直肌與外直肌連接術(shù)（Jenson手術(shù)），或上、下直肌移位術(shù)。（4）內(nèi)直肌注射類肉毒素可以避免或緩解肌肉攣縮，也可以替代內(nèi)直肌后徙術(shù)。2.后天性上斜肌麻痹（1）后天性上斜肌不全麻痹應(yīng)以病因治療為主，經(jīng)多次詳細檢查未查出確切病因者先行神經(jīng)營養(yǎng)治療。（2）病因清楚、病情穩(wěn)定6個月后仍有斜視者，應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)以矯正正前方及前下方眼位并恢復(fù)雙眼單視為主要目標。（3）三棱鏡矯正對小度數(shù)垂直斜視（一般小于10°）有較好的矯正效果，但對旋轉(zhuǎn)眼位無幫助。3.獲得性動眼神經(jīng)麻痹（1）對病因明確者應(yīng)首先進行病因治療，未杳出明顯病因者行神經(jīng)營養(yǎng)治療。（2）病因清楚、病情穩(wěn)定6個月后仍有斜視者應(yīng)行手術(shù)治療，但手術(shù)不能改善運動功能。為矯正大度數(shù)外斜視，常需外直肌超常后徙聯(lián)合內(nèi)直肌節(jié)腱術(shù)。（3）由于動眼神經(jīng)累及眼外肌多，手術(shù)效果較差，上轉(zhuǎn)運動嚴重限制時上瞼下垂矯正手術(shù)應(yīng)慎重。第六節(jié)特殊類型斜視【概述】一、垂直分離性斜視（DVD）垂直分離性斜視（DVD）的發(fā)病機制不明，主要特點為不遵循眼球運動HerIIIg法則?！九R床表現(xiàn)】1.交替遮蓋時被遮眼上飄合并外旋，去遮蓋后眼位緩慢回到注視位合并內(nèi)旋。有些患者精神不集中時即可出現(xiàn)以上表現(xiàn)?？催h時容易暴露。2.多數(shù)患者合并眼球震顫和弱視。3.常合并先天性內(nèi)斜視。4.可以合并下斜肌亢進。5.DVD常為雙眼發(fā)病，可以為對稱性，但更多的情況表現(xiàn)為非對稱性。也可有單眼性DVD?！驹\斷要點】1.注視遠目標時，交替遮蓋觀察是否存在交替上飄現(xiàn)象。2.頭位側(cè)轉(zhuǎn)交替遮蓋時也有交替上飄現(xiàn)象，是與單純雙眼下斜肌亢進鑒別的要點。3.用不同密度濾光片組成的串鏡做Bielschowsky實驗，被遮眼隨濾光片的密度增高眼位上飄，當(dāng)濾光片密度減低時，上斜眼回落甚至超過注視位呈低位.則為Beilschowsky實驗陽性。4.沒有條件時可不做第3項檢查，有1和2項存在即可診斷?！局勿鄯桨讣霸瓌t】1.平時無明顯交替上斜現(xiàn)象，只在檢查時暴露者可保守治療。如患者合并屈光不正，在配戴眼鏡時可以用光學(xué)手段轉(zhuǎn)換注視眼，即讓眼位上飄明顯的眼轉(zhuǎn)為注視眼，達到抑制或減少該眼上飄的目的。2.不合并下斜肌亢進者以減弱上直肌為主，對上飄現(xiàn)象明顯者，上直肌退后小于7mm時效果不顯著。也可以行上直肌后徙聯(lián)合后固定縫線術(shù)（Fa-denprocedure）。3.合并下斜肌亢進者行下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)，即將下斜肌斷端固定在下直肌附著點顳側(cè)。4.DVD合并水平斜視者在矯正DVD的同時予以矯正，但需提醒的是一眼同次手術(shù)不能超過兩條直肌。二、上斜肌肌鞘綜合征（Brown綜合征）【概述】Brown綜合征曾經(jīng)被認為是上斜肌肌鞘過度發(fā)育或上斜肌反轉(zhuǎn)腱短，當(dāng)眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時反轉(zhuǎn)腱繃緊限制眼球的鼻上轉(zhuǎn)動?，F(xiàn)在認為是受累眼鼻上象限上斜肌肌腱與滑車粘連。【臨床表現(xiàn)】1.第一眼位無明顯斜視或受累眼輕度下斜視。2.受累眼鼻上運動明顯限制甚至不能超過中線，多數(shù)情況下不合并上斜肌亢進。3.代償頭位以下頜輕度上抬為主，也可以無明顯頭位。【診斷要點】1.各診斷眼位定量檢查，受累眼鼻上方向垂直斜度最大。2.應(yīng)和下斜肌麻痹鑒別診斷，主要方法為牽拉實驗，被動牽拉實驗陽性者為Brown綜合征，陰性者為下斜肌麻痹?！局委煼桨讣霸瓌t】1有明顯代償頭位者或受累眼有明顯旋轉(zhuǎn)斜視者，可以手術(shù)切斷上斜肌反轉(zhuǎn)腱以解除上斜肌機械性粘連，或行上斜肌反轉(zhuǎn)腱延長術(shù)。2.術(shù)后頭位可以消除或明顯改善，但是很少能使眼球運動恢復(fù)正常。三、眼球后退綜合征（Duane綜合征）【概述】眼球后退綜合征可以因為肌肉纖維化或肌肉異常所引起，也可因內(nèi)、外直肌神經(jīng)異常支配所引起。臨床上以眼球運動限制、眼球后退和異常頭位為主要特征?！九R床表現(xiàn)】1.眼球后退綜合征臨床上分為三型：（1）I型：受累眼外轉(zhuǎn)受限、內(nèi)轉(zhuǎn)無明顯限制，可以合并內(nèi)斜視。（2）II型：受累眼內(nèi)轉(zhuǎn)受限、外轉(zhuǎn)無明顯限制，可以合并外斜視。（3）III型：受累眼內(nèi)、外轉(zhuǎn)均受限，可以無斜視或合并內(nèi)斜視或外斜視。2.多數(shù)患者均有外轉(zhuǎn)限制，外轉(zhuǎn)時瞼裂開大。內(nèi)轉(zhuǎn)時眼球后退、瞼裂變小，常合并眼球上射或/和下射現(xiàn)象。3.常有明顯代償頭位。多數(shù)患者保持較好的雙眼單視功能，很少發(fā)生弱視。4.可以為雙眼發(fā)病，但多數(shù)為單眼，且臨床發(fā)現(xiàn)左眼為好發(fā)眼。【診斷要點】1.受累眼有明顯的外展限制.內(nèi)轉(zhuǎn)時瞼裂明顯縮小、眼球后退。2.有明顯代償頭位。3.被動牽拉實驗陽性?！局委煼桨讣霸瓌t】1.第一眼位無明顯斜視和代償頭位者無特殊治療。2.對有明顯代償頭位和第一眼位有斜視者應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)僅限于改善眼位和代償頭位，而對恢復(fù)眼球運動無幫助。手術(shù)以減弱術(shù)為主，禁忌加強手術(shù)，否則術(shù)后會加劇眼球后退。四、甲狀腺相關(guān)性眼?。℅raves眼?。靖攀觥恳姷谑拢谝还?jié)?！九R床表現(xiàn)】見第十二章，第一節(jié)。【診斷要點】見第十二章，第一節(jié)?！局委煼桨讣霸瓌t】本節(jié)僅從臨床角度介紹甲狀腺性相關(guān)眼病所致斜視的治療。1.以矯正第一眼位和前下方斜視并消除復(fù)視為目標，其他方向因眼外肌變性的緣故很難完全消除斜視和復(fù)視。2.以解除因眼外肌變性造成的眼球運動限制為主要選擇，例如：多數(shù)患者以下直肌受累為主，受累眼上轉(zhuǎn)明顯限制是由于下直肌炎性反應(yīng)后纖維化所引起。故此類患者應(yīng)行下直肌后徙或懸吊術(shù)。如果受累肌為上直肌，患眼下轉(zhuǎn)限制系由于上直肌纖維化所致，則行上直肌后徙或懸吊術(shù)。3.單純后徙?條直肌不能充分矯正第一眼位斜視時，可以考慮內(nèi)、外直肌移位術(shù)或連接術(shù)。對雙眼受累者，手術(shù)設(shè)計要考慮在雙眼完成以達到方案1提出的目標。4.垂直肌肉手術(shù)時尤其是處理Graves眼病侵害的上、下直肌時，要在直視下充分分離與眼瞼的聯(lián)系，以避免或盡量減少對眼瞼位置的影響。五、固定性斜視（廣泛纖維化綜合征）【概述】典型的固定性斜視與先天性廣泛纖維化綜合征實際上是一種病，可為常染色體顯性或隱性遺傳，也可為散發(fā)病例。眼外肌的組織學(xué)檢查可見眼外肌肌纖維被纖維化組織所取代?！九R床表現(xiàn)】1.雙眼嚴重上瞼下垂。2.典型病例為單眼或雙眼固定在內(nèi)下斜位，眼球不能運動，企圖上轉(zhuǎn)或向任何一側(cè)注視時可見異常集合運動。3.下頜明顯上抬。4.有些病例表現(xiàn)為固定性外斜視或固定性上斜視?！驹\斷要點】1.根據(jù)家族史判斷為遺傳性或散發(fā)病例。2.望診有上述臨床表現(xiàn)。3.被動牽拉實驗陽性?！局委煼桨讣霸瓌t】1.治療以手術(shù)為主，但療效很難令人滿意.2.手術(shù)目的是改善眼位和頭位。3.有些患者可以考慮適當(dāng)矯正上瞼下垂，以能暴露瞳孔改善頭位為目的。由于沒有Bell現(xiàn)象，為避免引起術(shù)后的暴露性眼病，手術(shù)應(yīng)欠矯。第七節(jié)眼球震顫【概述】眼球震顫為一種有節(jié)律的不自主的眼球擺動，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼外肌、視覺系統(tǒng)和內(nèi)耳迷路疾病的常見體征。按其震顫節(jié)律分為沖動性和鐘擺型兩類。前者有快、慢相的差別，后者無快、慢相的差別。按其震顫形式分為水平性、垂直性、旋轉(zhuǎn)性和混合性四型。眼球震顫又可分為生理性和病理性兩大類。后者按發(fā)病時間分為先天性眼球震顫和后天性眼球震顫兩型。根據(jù)病變發(fā)生部位可以分為傳入性（知覺性）和傳出性（運動性）眼球震顫。知覺性眼球震顫主要是由于視力損害或喪失引起的，如礦工性眼球震顫。運動性眼球震顫的損害部位位于大腦額葉至眼外肌的傳出通路上，如先天性特發(fā)性眼球震顫。眼球震顫又分為顯性和隱性兩種情況。隱性眼球震顫當(dāng)兩眼無遮蓋時沒有眼球震顫，當(dāng)遮蓋一眼時未遮蓋眼顯示眼球震顫，原因不明。顯性震顫和隱性震顫可以合并存在?！九R床表現(xiàn)】1.生理性眼球震顫發(fā)生于正常眼，例如兩眼極度向側(cè)方注視時的終位性眼球震顫，采用旋轉(zhuǎn)、冷熱、注視黑白條紋轉(zhuǎn)鼓或其他刺激所誘發(fā)的眼球震顫。2.先天性眼球震顫先天性者無癥狀。（1）嬰兒型眼球震顫：生后即發(fā)現(xiàn)眼球震顫，且終生不變。雙眼多見，極個別為單眼。部分患兒常以側(cè)頭視物為主訴。生后2--3個月發(fā)病者，有大的搖擺性眼球運動；到4--6個月時又有小的鐘擺樣眼球運動；6--12個月時出現(xiàn)沖動性眼球震顫和零點征（雙眼處于眼球震顫最輕或完全消失位置，即為零點位或稱中間帶）。常為水平擺動性，偶為斜向性、旋轉(zhuǎn)性或混合性。震蕩的頻率較高?？砂橛悬c頭動作?？砂l(fā)生代償性頭位異常，面部總是轉(zhuǎn)向快相側(cè)，雙眼轉(zhuǎn)向慢相側(cè)而形成慢相側(cè)的側(cè)視現(xiàn)象，是為了使雙眼處于眼震的零位。除特發(fā)性眼球震顫外，常伴有白化病、無虹膜、Leber先天性黑瞭、雙側(cè)先天性白內(nèi)障、視神經(jīng)或黃斑病變。（2）隱性眼球震顫：隱性眼球震顫為雙眼睜開時無眼球震顫，遮蓋一眼后可誘發(fā)雙眼眼球震顫，震顫為沖動型，快相指向注視眼一側(cè)。多合并斜視或弱視。顯性隱性眼球震顫常發(fā)生于一眼有斜視或視力下降的兒童中，為雙眼睜開時非注視眼或視力差的一眼起到遮蓋眼的作用，因此僅用一眼注視，就出現(xiàn)眼球震顫?？煜嘀赶蜃⒁曆垡粋?cè)。（3）眼球震顫阻滯綜合征：為先天性沖動性眼球震顫合并內(nèi)斜視。嬰兒早期出現(xiàn)眼球震顫時，采取注視眼內(nèi)斜視來減輕或消除眼球震顫。3.后天性眼球震顫視力嚴重喪失，可因致密的白內(nèi)障、外傷、錐體營養(yǎng)不良所引起。表現(xiàn)為單眼及雙眼眼球震顫?？梢娪谥卸炯按x性疾病，如酒精、鋰、巴比妥酸鹽、苯妥英鈉、水楊酸鹽及其他抗驚或鎮(zhèn)靜藥中毒。也可見于維生素B1缺乏時及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如丘腦出血、腫瘤、卒中、外傷、多發(fā)性硬化等。可見下列類型：（1）蹺板型：為一眼向上向內(nèi)，另眼向下向外。最常見于累及視交叉或/和第三腦室的病變?？捎捎趥?cè)腦室腫物導(dǎo)致雙顆側(cè)偏盲。先天性者罕見。（2）集合退縮型：當(dāng)患者向上注視時，眼球出現(xiàn)集合樣運動，伴有眼球退縮入眶內(nèi)?；颊呦蛏献⒁暿芟蓿鄄€退縮，以及無反應(yīng)的瞳孔散大?？捎幸暼轭^水腫。常由松果體腫瘤或其他中腦異常所致。（3）上跳型：眼球震顫的快相向上。當(dāng)眼球震顫出現(xiàn)在原位時，病變最常見于腦干或小腦蚓部。當(dāng)眼球震顫只在向上注視位發(fā)生時，最可能的病因是藥物作用。（4）下跳型：眼球震顫的快相向上。最常見的病變位于腦干下端、頸髓交界處，如Arnold-Chiari畸形。（5）回躍型：由改變注視方向所觸發(fā)?？煜嘞蛑⒁暦较?，但當(dāng)持續(xù)注視發(fā)生疲勞時，快相會改變方向。當(dāng)注視