眼科疾病眼球前段機(jī)械性外傷診療規(guī)范

眼球前段機(jī)械性外傷診療規(guī)范一、穿通性角膜外傷【概述】穿通性角膜外傷通常是由銳利致傷物或高速飛行物所致的角膜全層開放性損傷。外傷分區(qū)劃為I區(qū)（開放眼球傷I區(qū)指開放眼球傷局限于角膜，包括角鞏膜緣），或合并虹膜和晶狀體等損傷。【臨床表現(xiàn)】1.大多數(shù)有明確的眼部外傷史。兒童眼外傷史常被隱瞞或被忽視。2.受傷瞬間有熱淚涌出感。3.眼瞼水腫，混合充血，前房變淺或消失，可有虹膜脫出或瞳孔變形及對光反射減弱或消失。4.裂隙燈檢查可見到不同形狀的角膜傷口，根據(jù)傷口的形態(tài)可為致傷特征提供進(jìn)一步信息?！驹\斷要點(diǎn)】1.外傷史。2.全厚層角膜穿通傷口，前房消失、變淺或再形成。前房有炎性反應(yīng)。3.可有或無虹膜脫出，瞳孔形狀改變及對光反射異常。4.可有或無外傷性白內(nèi)障。5.虹膜、晶狀體、前房內(nèi)異物。6.X線平片或眼部CT掃描可有眼內(nèi)異物陽性?！局委煼桨讣霸瓌t】1.全身及局部應(yīng)用廣譜抗菌藥物。2.破傷風(fēng)抗毒血清1500U皮下注射。3.局部用稀釋的抗生素溶液充分沖洗后，顯微手術(shù)修復(fù)角膜傷口。4.角膜傷口的縫合應(yīng)注意角膜裂傷后屈光變化規(guī)律和縫線效應(yīng)。5.對脫出虹膜的處理，應(yīng)依照傷后時(shí)間、受傷環(huán)境和顯微鏡下脫出虹膜的性狀來決定取舍。6.角膜縫合應(yīng)達(dá)到水密程度，縫合完畢應(yīng)立即用平衡鹽液恢復(fù)前房深度。避免虹膜嵌夾傷口。7.對于微小的晶狀體囊損傷和局限的晶狀體渾濁，在傷口修復(fù)時(shí)可以不同時(shí)進(jìn)行晶狀體摘除，臨床隨診觀察。如果晶狀體完全渾濁，尤其合并繼發(fā)性青光眼者應(yīng)另選角膜緣切口行白內(nèi)障摘除術(shù)。在不排除感染可能和玻璃體視網(wǎng)膜難以評價(jià)的情況下，不應(yīng)該進(jìn)行一期人工晶狀體植入術(shù)。8.直視可見的虹膜、晶狀體和前房角異物應(yīng)一并摘除。當(dāng)不能確定深部異物的體積時(shí)，不應(yīng)當(dāng)用磁鐵經(jīng)傷口盲口吸引異物。二、角鞏膜緣和前部鞏膜裂傷【概述】通常由銳利致傷物或高速飛行物所致的角鞏膜緣和角鞏膜緣后5mm以內(nèi)的鞏膜全層損傷，損傷分區(qū)為n區(qū)。或伴有虹膜、睫狀體、晶狀體和玻璃體的損傷?！九R床表現(xiàn)】1.除伴有穿通性角膜外傷的臨床表現(xiàn)以外，傷口延及角膜緣和前部鞏膜或單獨(dú)傷及前部鞏膜。2.同時(shí)伴有球結(jié)膜損傷。結(jié)膜和結(jié)膜下出血常比較明顯。3.可有或無睫狀體和脈絡(luò)膜顯露或脫出。4.可有或無玻璃體脫出?！驹\斷要點(diǎn)】1.眼部外傷史。2.全層角鞏緣穿通傷口，前房消失、變淺或再形成?？捎谢驘o睫狀體和脈絡(luò)膜組織顯露或脫出?！局委煼桨讣霸瓌t】1.全身及局部應(yīng)用廣譜抗菌藥物。2.破傷風(fēng)抗毒血清1500U皮下注射。3.結(jié)膜囊用稀釋的抗生素溶液充分沖洗后，進(jìn)行顯微手術(shù)修復(fù)角鞏膜傷口。4.對脫出虹膜的處理應(yīng)依照傷后時(shí)間、受傷環(huán)境和顯微鏡下脫出虹膜的性狀來決定取舍。5.脫出的睫狀體和脈絡(luò)膜組織以抗生素稀釋液充分沖洗后還納，避免嵌夾傷口。6.縫合鞏膜時(shí)應(yīng)擴(kuò)大結(jié)膜傷口，充分顯露鞏膜傷口全長，必要時(shí)置直肌牽引線。7.晶狀體渾濁尤其合并繼發(fā)性青光眼者，應(yīng)另選角膜緣切口行白內(nèi)障摘除。在不排除感染可能和不能評價(jià)玻璃體視網(wǎng)膜的情況下，不應(yīng)當(dāng)行一期人工晶狀體植人。8.嵌夾于傷口的異物可一并摘除，當(dāng)不能確定深部異物的體積時(shí)，不應(yīng)當(dāng)用磁鐵經(jīng)傷口盲目吸引異物。9.合并中度或重度玻璃體積血時(shí)，應(yīng)在傷后30天內(nèi)實(shí)施玻璃體切除手術(shù)。三、外傷性前房出血【概述】外傷性前房出血通常是由眼球鈍挫傷引起的虹膜根部或睫狀體損傷，使出血進(jìn)入前房所致。復(fù)發(fā)性出血更為嚴(yán)重，預(yù)后不良。【臨床表現(xiàn)】1.常有鈍物打擊眼球史。2.傷后視力顯著下降。3.眼壓可升高或降低。如有繼發(fā)性青光眼，則患眼劇痛，并可有嘔吐等消化道癥狀。4.如前房出血不完全充滿前房，則出現(xiàn)紅色血性液平面。當(dāng)前房出血長時(shí)間不吸收合并頑固的繼發(fā)性青光眼時(shí)，會(huì)引起角膜血染。有少數(shù)病例在原發(fā)性出血后3--5天會(huì)發(fā)生繼發(fā)性出血，通常繼發(fā)性出血量大，更易發(fā)生繼發(fā)性青光眼和角膜血染。5.前房出血常與虹膜根部離斷合并存在，出血未吸收之前不易發(fā)現(xiàn)。6.繼發(fā)性出血通常發(fā)生在傷后3--5天，因此在原發(fā)性出血吸收以后萬不可麻痹大意，應(yīng)囑患者限制活動(dòng)和避免揉眼達(dá)7天以上。7.ShIIIgleton將外傷性前房積血分為5級：（1）顯微鏡下出血：前房無液平面，僅在裂隙燈顯微鏡下見前房內(nèi)紅細(xì)胞浮游。（2）I級：積血V1/3前房。（3）II級：占前房1/3--1/2。（4）IIII級：占前房1/2以至近滿前房。（5）IV級：充滿前房（或形成“黑球”）?！驹\斷要點(diǎn)】1.眼部鈍傷歷史。2.前房積存不同程度的紅色血性液平面，或凝血塊，或“黑球”。3.可發(fā)生繼發(fā)性青光眼?！局委煼桨讣霸瓌t】1.支持治療及藥物治療（1）限制活動(dòng)。（2）頭部抬高30°。（3）必要時(shí)行實(shí)驗(yàn)室檢杳，除外與止、凝血相關(guān)的疾患。（4）不用含阿司匹林的藥物。（5）滴用糖皮質(zhì)激素滴眼液。（6）滴用睫狀肌麻痹劑。（7）應(yīng)用止血?jiǎng)?，以抗纖溶制劑如氨基己酸為首選。（8）原發(fā)性出血吸收后仍應(yīng)限制活動(dòng)，直至傷后7天，以防出血復(fù)發(fā)。2.前房積血的手術(shù)處理指征（1）“黑球”發(fā)生者應(yīng)立即決定手術(shù)處理，而不論眼壓水平。（2）眼壓＞50mmHg，持續(xù)5天，或眼壓＞35mmHg，持續(xù)7天者，應(yīng)考慮手術(shù)處理。傷前有青光眼或缺血性視神經(jīng)病變者更應(yīng)提前。（3）有角膜血染的早期體征或出血在IV級，眼壓＞25mmHg達(dá)5天以上，或懷疑有角膜內(nèi)皮功能障礙者，如角膜上皮水腫、實(shí)質(zhì)層增厚者，應(yīng)考慮手術(shù)。（4）前房內(nèi)成形血塊不能吸收超過10天者，或前房角周邊粘連或積血滿前房達(dá)5天以上者，應(yīng)考慮手術(shù)處理。（5）發(fā)生血影細(xì)胞青光眼者。3.前房積血的手術(shù)處理（1）前房穿刺術(shù)：前房穿刺術(shù)對于前房游離積血幾乎沒有必要，而對于全部凝固的積血又很難奏效，只適用于那些前房存有不凝成分、眼壓極高、光感消失、如進(jìn)行復(fù)雜操作可能冉發(fā)出血的受傷眼。（2）前房沖洗術(shù)：采用注吸功能的器械來完成手術(shù)。（3）前房成形血塊清除術(shù)：通常在角膜緣先預(yù)置一個(gè)灌注鈍針建立灌注后，另在角膜緣選一切口，玻璃體切除頭進(jìn)入前房進(jìn)行邊吸邊切除的操作。四、外傷性虹膜根部離斷【概述】虹膜根部離斷常由鈍挫傷所引起，常合并前房出血?！九R床表現(xiàn)】1.常有鈍物打擊眼球史。2.瞳孔呈“D”形，在瞳孔緣變直的相應(yīng)方位，虹膜根部與睫狀體前緣分離，形成新月形缺損。3.可合并晶狀體懸韌帶部分?jǐn)嗔?、晶狀體半脫位或全脫位?？捎芯铙w-虹膜震顫。4.可合并外傷性瞳孔散大。5.在合并外傷性睫狀體解離時(shí)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的低眼壓?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)外傷史和眼部表現(xiàn)，可以診斷。【治療方案及原則】1.患者無單眼復(fù)視或明顯的畏光主訴時(shí)，可不必做手術(shù)處理。2.當(dāng)有明顯的單眼復(fù)視或畏光癥狀時(shí)，可行虹膜根部離斷縫合修復(fù)術(shù)。3.當(dāng)合并廣泛的房角后退等損害時(shí)，應(yīng)隨訪眼壓6個(gè)月以上。4.當(dāng)合并嚴(yán)重低眼壓時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查房角，行超聲活體顯微鏡檢查，以確定可能合并的睫狀體脫離。五、外傷性睫狀體脫離【概述】外傷性睫狀體脫離通常是由鈍器損傷引起的睫狀體帶與鞏膜分離?！九R床表現(xiàn)】1.常在傷后早期有前房出血的歷史或虹膜根部離斷。2.可合并晶狀體脫位和半脫位。3.前房出血吸收后持續(xù)低眼壓。4.視力下降，有時(shí)用凸透鏡矯正可提高視力。5.前房變淺。6.黃斑水腫，視乳頭充血或水腫，視網(wǎng)膜血管迂曲擴(kuò)張，視網(wǎng)膜組織皺紋?！驹\斷要點(diǎn)】1.眼球鈍傷后的持續(xù)低眼壓。2.視力下降。3.前房角檢查發(fā)現(xiàn)睫狀體前緣與鞏膜突之間脫離的裂隙。4.超聲活體顯微鏡檢查可提示睫狀體脫離，有助于診斷。5.黃斑水腫、視乳頭水腫等低眼壓眼底改變?！局委煼桨讣霸瓌t】1.激光光凝治療適用于睫狀體脫離裂隙很小的病例。有時(shí)超聲活體顯微鏡顯示明確的睫狀體脫離，眼底有明顯的低眼壓改變，但前房角找不到明確的睫狀體脫離裂隙時(shí)，也可在前房角的可疑區(qū)域進(jìn)行激光光凝，往往奏效。激光光凝治療也可作為手術(shù)后的補(bǔ)充治療。2.冷凍和電凝治療可作為睫狀體縫合手術(shù)的輔助措施，可提高縫合手術(shù)的成功率。3.睫狀體縫合手術(shù)適用于睫狀體脫離范圍較大、裂隙較寬的病例。術(shù)前和術(shù)中確定睫狀體脫離的部位以及確定手術(shù)縫合的范圍，是手術(shù)成功的前提。在前房很淺和極度低眼壓的病例中，術(shù)前前房角鏡檢查較難發(fā)現(xiàn)和確定裂隙的范圍，常需要在術(shù)中用黏彈劑加深前房和提高眼壓后，在手術(shù)顯微鏡裂隙光下觀察前房角，才能獲得較滿意的檢查效果。手術(shù)的基本原則是將脫離的睫狀體牢固地固定在鞏膜內(nèi)面并發(fā)生粘連，并將全部漏液的部位加以嚴(yán)密封閉。一次手術(shù)治愈者，術(shù)后應(yīng)定期隨訪眼壓和視野。一次手術(shù)后眼壓仍然不能回升者，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行前房角檢查，如發(fā)現(xiàn)微小的遺漏裂隙可補(bǔ)充激光光凝治療。但有時(shí)需要二次甚至多次手術(shù)修復(fù)。六、外傷性晶狀體脫位【概述】外傷性晶狀體脫位是由鈍傷引起的晶狀體全懸韌帶斷裂所致，可導(dǎo)致嚴(yán)重的視力障礙?！九R床表現(xiàn)】1.分為晶狀體半脫位和全脫位兩種。2.晶狀體半脫位晶狀體向某個(gè)方向偏移或向玻璃體腔傾斜，但晶狀體大部分沒有離開原來的位置。散瞳后常能看到部分晶狀體的赤道部。在晶狀體赤道和瞳孔緣之間有新月形間隙，經(jīng)此問隙玻璃體疝入前房。前房深度不均，虹膜和晶狀體震顫。繼發(fā)青光眼也是常有的并發(fā)癥。3.晶狀體完全脫位晶狀體完全脫位于前房或玻璃體腔內(nèi)，眼球破裂傷時(shí)可能被完整地逐出到結(jié)膜下。在罕見的情況下可脫位于脈絡(luò)膜上腔。合并低眼壓者少見，而合并高眼壓情況多見?！驹\斷要點(diǎn)】1.明確外傷史。2.晶狀體移位或缺失。3.虹膜、晶狀體震顫。4.超聲顯示晶狀體位置異?；虿Ａw腔內(nèi)晶狀體的異?；芈??！局委煼桨讣霸瓌t】1.脫位于前房的晶狀體應(yīng)經(jīng)角膜緣切口及時(shí)摘除。2.眼球破裂傷晶狀體被逐出到結(jié)膜下時(shí)，應(yīng)在進(jìn)行鞏膜傷口修復(fù)時(shí)一并摘除。3.晶狀體半脫位時(shí)，應(yīng)依據(jù)脫位的程度、是否有單眼復(fù)視、眼壓是否持續(xù)升高等具體情況來確定是否摘除晶狀體。如果視力很好、視覺質(zhì)量未受明顯影響且無繼發(fā)青光眼時(shí)，可隨診觀察，暫不摘除晶狀體。但若有下述情況發(fā)生，則考慮行晶狀體摘除術(shù)：（1）完全脫位于前玻璃體的晶狀體，在沒有玻璃體液化的情況下，可經(jīng)角膜緣切口用晶狀體圈匙將其摘除。（2）如在仰臥位時(shí)晶狀體脫位于后部玻璃體或視網(wǎng)膜之前者，則需用玻璃體手術(shù)來摘除晶狀體。（3）摘除脫位晶狀體以后必須妥善處理玻璃體，避免玻璃體嵌夾傷口、疝入前房等。術(shù)后長期隨訪眼壓。七、外傷性白內(nèi)障【概述】可由開放損傷或閉合損傷引起晶狀體渾濁，稱為外傷性白內(nèi)障?！九R床表現(xiàn)】1.晶狀體部分或全部渾濁。2.有時(shí)可見到前囊的損傷部分。也可能是皮質(zhì)進(jìn)入前房與纖維素滲出混在一起，難以辨認(rèn)。3.歷時(shí)久長的外傷性白內(nèi)障，可能大部分被吸收形成中央薄周邊厚的白內(nèi)障。有時(shí)呈瘢痕化與角膜傷道相連成為粘連角膜白斑的一部分，或與虹膜相連形成腌孔閉鎖。4.鈍傷引起的外傷性白內(nèi)障常在前囊下形成片狀渾濁，也可為全部渾濁，常合并晶狀體懸韌帶斷裂和晶狀體半脫位。5.小的異物可造成晶狀體的點(diǎn)狀渾濁，也可能異物存留在晶狀體內(nèi)。6.不同程度地影響視力，輕度渾濁可不影響視力?！驹\斷要點(diǎn)】1.晶狀體渾濁與外傷史有密切的聯(lián)系。2.相關(guān)的其他眼部組織損傷。【治療方案及原則】1.點(diǎn)狀渾濁趨于穩(wěn)定并無明顯視力影響者可以隨診觀察。2.明顯影響視力的外傷性白內(nèi)障應(yīng)采用手術(shù)治療。3.角膜外傷合并外傷性白內(nèi)障的處理原則參見角膜外傷。4.在鈍傷引起的外傷性白內(nèi)障摘除術(shù)前，了解懸韌帶和晶狀體脫位情況對手術(shù)準(zhǔn)備和設(shè)計(jì)十分重要。5.瘢痕化的膜性白內(nèi)障摘除應(yīng)采用剪刀等銳性切除方式，切忌用鐐子強(qiáng)行牽拉。6.菲薄的膜性白內(nèi)障可用鉉:YAG激光切開。7.合并增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變需行玻璃體手術(shù)時(shí)，外傷性白內(nèi)障可在玻璃體手術(shù)中處理。8.外傷性白內(nèi)障摘除后的人工晶狀體植入傷后一期修復(fù)植入的人工晶狀體時(shí)應(yīng)考慮到潛在感染的可能性，兒童和青年患者易發(fā)生虹膜-人工晶狀體-瞳孔粘連、后發(fā)白內(nèi)障的問題。當(dāng)合并其他組織損傷時(shí)，必須考慮到玻璃體積血、后期可能發(fā)生增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的問題。二期人工晶狀體植入時(shí)應(yīng)參考矯正視力，考慮到雙眼視力重建的可能性、眼底其他病變穩(wěn)定性等問題。擬行前房型、人工虹膜型人工晶狀體植入時(shí)，還應(yīng)考慮到對傷眼的遠(yuǎn)期安全問題。9.外傷性白內(nèi)障摘除術(shù)后應(yīng)定期隨診復(fù)查，特別是兒童患者。八、眼前段異物【概述】異物可滯留在眼表，也可以進(jìn)入眼內(nèi)前房角、虹膜或晶狀體組織。異物可為單個(gè)，也可以為多發(fā)。異物進(jìn)入眼內(nèi)時(shí)對眼球有感染的威脅?！九R床表現(xiàn)】1.一般都有眼部外傷史，尤其是用錘子敲打金屬物件最為常見。但也有外傷史不明確者。2.微小異物高速、入眼內(nèi)時(shí)只有短暫的異物感。如果受傷時(shí)沒有明顯的視力障礙，很容易被患者忽略。3.角膜表面和結(jié)膜囊存留異物時(shí)，患者異物感明顯，一般無明顯視力障礙。結(jié)膜異物表現(xiàn)為結(jié)膜充血，角膜異物表現(xiàn)為睫狀充血。位于視軸區(qū)的角膜異物可致視物模糊。4.發(fā)生眼內(nèi)異物時(shí)，均有不同程度的視力障礙、睫狀充血、角膜線狀裂痕。如異物經(jīng)前鞏膜進(jìn)入眼內(nèi)，局部結(jié)膜可有點(diǎn)狀出血。前房有不同程度的炎性反應(yīng)，有時(shí)可見虹膜穿孔、外傷性白內(nèi)障和玻璃體積血等。如有眼內(nèi)炎發(fā)生，可有前房積膿。5.性質(zhì)活潑的金屬異物長期眼內(nèi)存留，可導(dǎo)致銹沉著癥、繼發(fā)性青光眼和反復(fù)發(fā)作的葡葡膜炎?！驹\斷要點(diǎn)】1.外傷史。2.肉眼、放大鏡、裂隙燈顯微鏡和前房角鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物。3.裂隙燈顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物存在的體征。4.X線平片或CT掃描發(fā)現(xiàn)陽性異物影。5.眼超聲顯示異?；芈?。6.超聲活體顯微鏡發(fā)現(xiàn)前房角和睫狀體的異?；芈??！局?/p>