消毒隔離存在問題原因分析及整改措施

PAGEPAGE1為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染、提高醫(yī)療質(zhì)量，我們于20xx年3～8月份先后對(duì)所屬感染質(zhì)控片兒內(nèi)和我區(qū)的一、二級(jí)醫(yī)院、婦幼保健院、衛(wèi)生院等10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院感染質(zhì)控檢查?，F(xiàn)將檢查中發(fā)現(xiàn)的消毒隔離與滅菌工作方面存在的問題介紹如下。1存在問題1.1消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)不完善（1）壓力蒸汽滅菌器工藝監(jiān)測(cè)記錄不全面，化學(xué)監(jiān)測(cè)未能做到每包監(jiān)測(cè)，生物監(jiān)測(cè)只有3家單位是每月1次，6家單位為半年1次，1家單位為1年1次。（2）紫外線消毒監(jiān)測(cè)記錄不全，消毒時(shí)間過長(zhǎng)。（3）對(duì)于戊二醛的監(jiān)測(cè)，有4家單位沒有進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，亦沒有監(jiān)測(cè)戊二醛的專用化學(xué)指示卡。1.2無菌物品管理有缺陷（1）無菌包包皮不合格，3家單位有焦包現(xiàn)象，有的包皮有破損，甚至有的手術(shù)器械包雙層包皮出現(xiàn)貫通傷，完全失去了屏障保護(hù)作用，卻未引起工作人員足夠的重視而仍被使用，埋下了醫(yī)療安全隱患。（2）個(gè)別的無菌物品無滅菌標(biāo)識(shí)。（3）有的塑封滅菌物品無滅菌日期。（4）無菌容器使用后無打開日期與時(shí)間。（5）有2家單位滅菌有效期為7天的物品天數(shù)算錯(cuò)，實(shí)際變成了8天。1.3醫(yī)療器械清洗不徹底多數(shù)醫(yī)院都是人工清洗手術(shù)器械，且未使用多酶洗液，由于清洗人員不固定、不專業(yè)，時(shí)有器械清洗不徹底的情況出現(xiàn)，器械上出現(xiàn)血漬或銹漬，從而影響了消毒滅菌效果。1.4有的醫(yī)院口腔科牙鉆數(shù)量不足不能保證一人一鉆一滅菌的要求。1.5環(huán)境衛(wèi)生差個(gè)別醫(yī)院手術(shù)室、產(chǎn)房?jī)?nèi)的空調(diào)扇葉、墻壁上有塵土，一次性無菌物品的存放柜內(nèi)有塵土，這些均不符合醫(yī)院感染控制規(guī)定的要求。1.6醫(yī)療垃圾與生活垃圾有混放現(xiàn)象銳器盒的使用尚未普及。1.7醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)相對(duì)薄弱洗手依從性較低。2對(duì)策2.1加大醫(yī)院感染控制知識(shí)的培訓(xùn)力度一方面，加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的感染控制意識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心。另一方面，更要使醫(yī)院感染管理人員跟上衛(wèi)生工作發(fā)展的步伐，不斷地學(xué)習(xí)，更新觀念，提高自身的專業(yè)素質(zhì)和管理水平，要有對(duì)臨床科室的消毒、隔離、滅菌等醫(yī)院感染控制工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督的能力，加大監(jiān)督檢查力度，使基層醫(yī)院的感染控制工作在不斷的培訓(xùn)和監(jiān)測(cè)中得到全面提高。2.2嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離和無菌技術(shù)操作規(guī)程等各項(xiàng)規(guī)章制度，是預(yù)防醫(yī)院感染的最重要措施之一，貫穿在各項(xiàng)診療護(hù)理工作過程中。每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)從預(yù)防醫(yī)院感染、保證病人健康出發(fā)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度。同時(shí)加強(qiáng)管理，加大監(jiān)督檢查力度，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋，分析原因，提出整改措施，將質(zhì)量與績(jī)效掛鉤，利用經(jīng)濟(jì)手段協(xié)同管理。2.3加快醫(yī)院消毒中心—供應(yīng)室的建設(shè)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)提高對(duì)醫(yī)院感染控制工作的重視，從人力、物力、設(shè)備等方面給予必要的投入。加快中心供應(yīng)室的建設(shè)，為供應(yīng)室配備必要的清洗、消毒設(shè)備，最好將各科室所有的污物、器械集中到中心供應(yīng)室由專業(yè)人員進(jìn)行清洗-消毒-滅菌，既提高了功效、保證了工作質(zhì)量，又加強(qiáng)了醫(yī)院的物質(zhì)管理，可有效提高醫(yī)院感染管理水平［1］。2.4開展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)工作醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的目的是通過監(jiān)測(cè)取得第一手資料，分析醫(yī)院感染的原因，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，為采取有效措施提供依據(jù)，并通過監(jiān)測(cè)來評(píng)價(jià)各種措施的效果。監(jiān)測(cè)的主要內(nèi)容包括：環(huán)境污染監(jiān)測(cè)、滅菌效果監(jiān)測(cè)、消毒污染檢測(cè)、重點(diǎn)部門的監(jiān)測(cè)、清潔衛(wèi)生工作監(jiān)測(cè)、規(guī)章制度執(zhí)行監(jiān)測(cè)等等。應(yīng)把監(jiān)測(cè)工作作為常規(guī)工作，定期、定點(diǎn)、定項(xiàng)目的進(jìn)行。根據(jù)市衛(wèi)計(jì)局下發(fā)的《關(guān)于開展全市醫(yī)療單位消毒隔離專項(xiàng)監(jiān)督檢查的通知》有關(guān)內(nèi)容，我院組織醫(yī)院感染管理委員會(huì)人員對(duì)上述各項(xiàng)工作進(jìn)行了認(rèn)真的自查，現(xiàn)將自查工作總結(jié)報(bào)告如下：一、主要做法及成效（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》及有關(guān)醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。我院成立了以分管副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)院感染管理委員會(huì)，完善了醫(yī)院感染管理體系，制訂了各層級(jí)院感監(jiān)控人員的崗位職責(zé)，責(zé)任明確。院感科負(fù)責(zé)全院的消毒隔離督導(dǎo)工作，并及時(shí)對(duì)科室相關(guān)工作予以指導(dǎo)，認(rèn)真抓好日常消毒工作。定期或不定期組織對(duì)各科室的消毒工作進(jìn)行督促檢查，對(duì)全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)、分析。強(qiáng)調(diào)各科室消毒隔離小組的職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)消毒隔離小組成員的培訓(xùn)，定期檢查相關(guān)制度、規(guī)范的落實(shí)情況，使各科室對(duì)消毒隔離工作重要性的認(rèn)識(shí)逐步增強(qiáng)。（二）根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，做好消毒隔離監(jiān)控工作。1、加強(qiáng)手術(shù)室、產(chǎn)房、人流室、供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室、注射室、發(fā)熱門診和腸道門診等重點(diǎn)部門對(duì)消毒隔離制度及無菌操作技術(shù)的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵守消毒隔離和無菌技術(shù)規(guī)程。手術(shù)室采用空氣層流消毒、各室間能按各項(xiàng)消毒規(guī)定執(zhí)行，每月做空氣、手術(shù)室人員手及物體表面微生物污染監(jiān)測(cè)。各重點(diǎn)科室每季度進(jìn)行消毒液、空氣、醫(yī)務(wù)人員手及物體表面微生物污染監(jiān)測(cè)。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管，準(zhǔn)確登記消毒時(shí)數(shù)、更換時(shí)間、每周酒精擦拭時(shí)間，每季度測(cè)試紫外線燈管的照射強(qiáng)度，保證消毒的有效性，并作好詳細(xì)記錄。2、加強(qiáng)供應(yīng)室的消毒管理工作醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視供應(yīng)室的建設(shè)，保證醫(yī)院消毒工作的落實(shí)。供應(yīng)室堅(jiān)持做到“三區(qū)”“三分開”“三通道”。在脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡、每天進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，保證了消毒滅菌質(zhì)量。3、加強(qiáng)對(duì)消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴(yán)格檢查購(gòu)入產(chǎn)品的證件是否齊全，包裝及質(zhì)量是否過關(guān)，把好關(guān)口，購(gòu)進(jìn)后對(duì)相關(guān)物品按照要求進(jìn)行貯存管理。嚴(yán)格防止將不合格的消毒產(chǎn)品、一次性無菌物品使用到病人身上，保證醫(yī)療安全。4、加強(qiáng)醫(yī)院消毒隔離知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員消毒隔離知識(shí)，從而使臨床醫(yī)務(wù)人員自發(fā)參與到消毒隔離管理工作中。對(duì)臨床醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行不同層次、不同內(nèi)容的培訓(xùn)，使每個(gè)人了解自己必須掌握的重點(diǎn)內(nèi)容。5、醫(yī)院洗衣房工作人員能執(zhí)行洗衣房衛(wèi)生消毒制度，保持洗衣房環(huán)境清潔，工作人員上班著裝整潔做好自身防護(hù)。每天對(duì)于定點(diǎn)收集污被物做到分檢、浸泡、洗滌、縫補(bǔ)、折疊、存放按照流程進(jìn)行。被血液、體液污染的衣物單獨(dú)消毒清洗，消毒采用消毒劑有效氯含量≥500mg/L,時(shí)間不少于30分鐘。6、內(nèi)鏡室認(rèn)真對(duì)照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求，做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括就診的病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗的時(shí)間、消毒時(shí)間及操作者姓名。完善清洗內(nèi)鏡時(shí)使用防滲透圍裙等防護(hù)設(shè)施，以及在內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或滅菌時(shí)間使用計(jì)時(shí)器控制。內(nèi)鏡室使用多酶清洗消毒劑。同時(shí)加強(qiáng)科室間溝通聯(lián)系，協(xié)同做好內(nèi)鏡診療前的檢查，進(jìn)行疾病的初篩，嚴(yán)把診療適應(yīng)癥。7、口腔科加強(qiáng)診療器械的消毒滅菌管理，對(duì)口腔鉗等消毒滅菌要求高的器械增加了數(shù)量，并采用高溫高壓的方式進(jìn)行滅菌，達(dá)到了安全、確切、有效的消毒要求。此外，對(duì)科內(nèi)的無菌物品擺設(shè)進(jìn)行了整理，并作了相應(yīng)的規(guī)定，使其存放井然有序及符合規(guī)范。8、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理，保障員工安全，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識(shí)的培訓(xùn)，規(guī)范銳器的處置流程。對(duì)已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)，保證醫(yī)務(wù)人員的安全。9、認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，明確各類人員職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理并定期進(jìn)行督促檢查。要求各科室嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類目錄進(jìn)行收集、歸類，嚴(yán)禁醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物專人回收交接、運(yùn)送至?xí)捍纥c(diǎn)，避免造成泄漏、流失等不良情況。二、存在的問題醫(yī)院感染管理制度不全面，醫(yī)院感染管理工作細(xì)節(jié)做得不夠，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院消毒隔離意識(shí)有待加強(qiáng)，相關(guān)知識(shí)有所欠缺，消毒隔離措施方面有些細(xì)節(jié)仍需加強(qiáng)，制度執(zhí)行力需進(jìn)一步提升；重點(diǎn)部門（產(chǎn)房、內(nèi)鏡室）的布局與流程有待進(jìn)一步規(guī)范。部分科室消毒硬件配備不全，醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理還需加強(qiáng)等。三、改進(jìn)措施及努力方向1、進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理制度并貫徹落實(shí)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)。健全完善醫(yī)院各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報(bào)告、醫(yī)療廢物處理等制度來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)于提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率和保障患者及醫(yī)護(hù)人員健康極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。2、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。（1）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離工作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，設(shè)立手術(shù)室、供應(yīng)室、醫(yī)院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。（2）治療處置病人堅(jiān)持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。（3）治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時(shí)間，每日紫外線消毒空氣，時(shí)間有累計(jì)，監(jiān)測(cè)有記錄。3、已計(jì)劃好產(chǎn)房重新規(guī)范建設(shè)和調(diào)整內(nèi)鏡的室間配套，將按相關(guān)設(shè)置要求配置內(nèi)鏡的候診室、診療室，清洗消毒室等。4、一次性物品管理（1）醫(yī)院感染管理小組對(duì)一次性醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé)。（2）凡購(gòu)入我院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標(biāo)志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。（3）藥庫建立登記賬冊(cè)，物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架處。5、醫(yī)療廢物管理（1）制定了醫(yī)療廢物處理流程，消毒登記本，制定與處置單位人員交接、雙簽名制度。（2）臨床科設(shè)立醫(yī)療垃圾統(tǒng)計(jì)本，醫(yī)院專管人員與醫(yī)療垃圾專收人員交接雙簽名。（3）完善醫(yī)院污水處理制度、流程，符合醫(yī)院感染管理要求。由于我院領(lǐng)導(dǎo)重視，我院消毒隔離工作在自查中不斷地自糾、整改、完善，對(duì)控制醫(yī)院感染發(fā)生起到了良好的作用。但由于還存在很多不足的地方，有待今后不斷完善和提高，我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，我們將把醫(yī)院消毒隔離工作、感染管理工作做得更好。醫(yī)院是各種病人集中的地方，也是院內(nèi)感染高發(fā)區(qū)，預(yù)防院內(nèi)感染的關(guān)鍵是做好消毒隔離工作。因此，我院對(duì)臨床科室加強(qiáng)消毒隔離管理，對(duì)存在的問題及時(shí)糾正，減少了院內(nèi)感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，保障病人的生命安全。1存在問題1.1醫(yī)療垃圾收集封口不規(guī)范，未貼封條。注射器垃圾桶內(nèi)有針頭。1.2消毒物品未完全浸入消毒液中，未達(dá)到消毒目的。1.3個(gè)別科室止血帶未做到一用一消毒。1.4滅菌棉球、敷料不能做到在有效期內(nèi)用完。1.5個(gè)別科室器械杯、持物鉗清洗不干凈，有銹跡或血跡，包布也沒有做到一用一清洗。1.6洗手后無擦手的設(shè)施，拖布無標(biāo)識(shí)或掛錯(cuò)位置。2對(duì)策2.1首先根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院消毒隔離制度》《醫(yī)療廢物管理》《消毒技術(shù)規(guī)范》等文件要求，重新制定并完善《醫(yī)院消毒隔離制度》《醫(yī)院感染管理制度》并嚴(yán)格執(zhí)行。2.2感染部門和護(hù)理部組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院消毒隔離制度，醫(yī)院感染管理制度；清洗消毒滅菌等相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員各項(xiàng)操作的檢查，指導(dǎo)以及考核，使全體醫(yī)護(hù)人員從思想上提高認(rèn)識(shí)，引起高度重視。2.3規(guī)范使用醫(yī)療廢物封標(biāo)識(shí)并規(guī)范管路；統(tǒng)一全院的3M膠貼使用方法；統(tǒng)一拖布消毒桶的標(biāo)識(shí)，拖布分類標(biāo)識(shí)，統(tǒng)一懸掛；增加洗手設(shè)施，醫(yī)院購(gòu)進(jìn)速干手消毒劑等措施，減少交叉感染的機(jī)會(huì)。2.4重復(fù)使用的器械按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范及清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范要求；由供應(yīng)中心統(tǒng)一回收，統(tǒng)一發(fā)放，器械清洗，包裝完全按照消毒供應(yīng)中心的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，從物品的回收到分類――>清洗――>消毒――>包