骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染杭州市紅十字會醫(yī)院費駿

化膿性骨髓炎

骨髓炎不單是骨髓的炎癥，而涉及骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)與骨髓組織。根據(jù)感染途徑分類

血源性骨髓炎創(chuàng)傷性骨髓炎外來性骨髓炎

急性血源性骨髓炎一、病因

致病菌：溶血性金葡菌最常見乙型鏈球菌第二位嗜血流感桿菌大腸桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌肺炎球菌白色葡萄球菌癤、癰、扁桃體炎敗血癥，膿毒敗血癥骨營養(yǎng)動脈長骨干骺端致毛細血管受阻，停滯。處理不當(dāng)，機體抵抗力下降菌栓為什么呢？

該處血流緩慢，細菌容易停滯兒童骺板附近的微小終末動脈與毛細血管更為彎曲而成血管襻，血流豐富

細菌更易沉積好發(fā)部位

兒童長骨干骺端二、病理

骨質(zhì)破壞與死骨形成；后期有新生骨，成為骨性包殼大量菌栓阻塞小血管骨壞死

停滯干骺端充血、滲出、白細胞浸潤釋放蛋白溶解酶破壞細胞，壞死的骨組織等成為小膿腫，(骨內(nèi)壓增高,臨床疼痛劇烈)其他血管同樣受到壓迫形成更大膿腫膿腫哈佛氏管至骨膜下骨膜下膿腫蔓延骨髓腔膿腫骨小管筋膜間隙深部間隙皮膚竇道骺板融合化膿性關(guān)節(jié)炎死骨的形成

部分骨組織失去血供周圍形成炎性肉芽組織邊緣逐漸吸收與主骨完全脫離病灶周圍的骨膜炎性反應(yīng)膿液刺激產(chǎn)生新骨骨性包殼包殼內(nèi)死骨膿液炎性肉芽組織骨性死腔死骨的命運

肉芽組織吸收

小片吞噬細胞清除皮膚竇道排出大片難以吸收和排出長期存留竇道經(jīng)久不愈進入慢性階段三、臨床表現(xiàn)

兒童多見，80％病例小于10歲。男多于女，脛骨上端、股骨下端多見，占80％。往往有外傷史可能為本病誘因。與生活和衛(wèi)生狀況有關(guān)：農(nóng)村發(fā)病多于城市。邊遠地區(qū)仍為常見病。病史中詢問不出原發(fā)感染灶。起病急驟

有明顯的毒血癥癥狀：寒戰(zhàn)，高熱，大于39c

煩躁，不安，嘔吐，驚厥

重癥者感染性休克

早期：患區(qū)劇痛，(小膿腫期)局部皮溫，局限性壓痛，腫脹不明顯。數(shù)天后：出現(xiàn)水腫，壓痛更明顯(骨膜下膿腫)

再以后：疼痛減輕但紅、腫、熱、壓痛更明顯(軟組織、深部膿腫)3－4天后：疼痛即刻緩解，體溫，穿破皮膚，形成竇道慢性階段

若疼痛、腫脹范圍更為嚴(yán)重(沿髓腔播散)，有可能發(fā)生病理性骨折。四、臨床檢查

WBC，中性大于90％。血培養(yǎng)宜早，不一定有結(jié)果，用抗生素后陰性率更低。局部膿腫分層穿刺：由淺及深。

X線檢查：十四天內(nèi)X線檢查往往陰性。用抗生素后更可延遲至一個月左右直徑小于1cm骨膿腫難以顯示

早期于干骺端見骨質(zhì)稀疏，骨膜反應(yīng)膿腫較大時可見散在蟲蛀樣破壞死骨為高密度陰影大塊死骨密度高，無骨小梁可見

CT可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫

ECT在48小時即有陽性結(jié)果，但只能顯示病變部位，不能定性只有參考價值五、診斷和鑒別診斷

診斷宜早，X線表現(xiàn)太遲，不能以其檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)。診斷應(yīng)包括兩個問題：疾病診斷病因診斷疾病診斷

下列表現(xiàn)急性骨髓炎？急驟高熱，毒血癥表現(xiàn)長骨干骺端劇痛，不愿活動局部有明顯壓痛區(qū)白細胞計數(shù)和中性病因診斷

目的在于獲得致病菌，反復(fù)血培養(yǎng)＋分層

穿刺液培養(yǎng)＝陽性率應(yīng)在五天內(nèi)明確診斷合適治療避免形成慢性鑒別診斷1、蜂窩組織炎和深部膿腫：早期不宜鑒別全身癥狀不同部位不同體征不同2、風(fēng)濕病和化膿性關(guān)節(jié)炎鑒別不難，疼痛部位在關(guān)節(jié)3、骨肉瘤和尤文氏肉瘤可有發(fā)熱，但起病不會急驟，早期不影響關(guān)節(jié)活動，表面有靜脈怒張，可捫及塊物六、治療

治療的目的在于中斷由急性期趨向于慢性階段一、抗菌素治療懷疑骨髓炎立即、足量、聯(lián)合五天內(nèi)使用，療效大于五天或不敏感，療效兩種抗菌素一種針對陽性球菌一種廣譜應(yīng)用抗菌素后四種轉(zhuǎn)歸1、X線片變化之前，全身和局部癥狀均消失：最好的結(jié)果，說明膿腫形成之前即已控制2、X線片變化之后，全身和局部癥狀均消失：骨膿腫已控制，可吸收

但上述情況下仍應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗菌素三周以上3、全身癥狀好轉(zhuǎn)，但局部癥狀加重：膿腫不能消失，應(yīng)手術(shù)引流4、全身和局部癥狀均不消退：

耐藥骨膿腫形成遷徙性膿腫馬上手術(shù)，切開引流否則可能危及生命

抗菌素治療過程中患肢應(yīng)制動：減輕患肢疼痛防止產(chǎn)生病理骨折防止關(guān)節(jié)攣縮畸形

二、手術(shù)治療目前：1、引流膿液，減輕癥狀

2、阻止轉(zhuǎn)為慢性抗菌素治療48－72小時仍不能控制局部的癥狀時，即手術(shù)治療。過晚的手術(shù)只能達到引流的目的，不能阻止轉(zhuǎn)為慢性

手術(shù)取干骺端壓痛最明顯處作縱行切口，鉆孔或開窗。骨膜剝離不宜過廣。有骨膜下膿腫，必有骨內(nèi)膿腫，髓腔不能探，更不能刮傷口處理

閉式灌洗引流：骨髓腔內(nèi)置管兩根，連續(xù)沖洗與吸引，關(guān)閉切口。24小時連續(xù)沖洗，持續(xù)三周，先拔沖洗管，再拔引流管，單純閉式引流：膿腔小、膿液少傷口開放，碘仿紗條填塞，以后延遲縫合

三、全身輔助治療降溫補液補充熱量隔日少量新鮮血高能營養(yǎng)

四、局部治療術(shù)后若考慮包殼不堅固，應(yīng)輔以

石膏，予開窗換藥慢性骨髓炎杭州市紅十字會醫(yī)院費駿急性感染期未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作低毒性細菌感染急性血源性骨髓炎轉(zhuǎn)入慢性階段的原因病理致病菌：金葡菌為主絕大部分為混合感染鏈球菌綠膿桿菌變形桿菌大腸桿菌革蘭氏陰性菌壞死的松質(zhì)骨：逐漸吸收，被新骨所替代壞死的皮質(zhì)骨：交界部分先吸收，再脫落成死骨由于缺乏血供，死骨不會脫鈣，比鄰近的骨組織更致密死骨脫落，四周完全游離，浸泡在膿液中，吸收非常慢，甚至停止為使感染局限，周圍骨逐漸致密、硬化，外周骨膜不斷形成新骨成骨殼骨殼上有多個孔道，經(jīng)此排出膿液及死骨碎屑致體外軟組織損毀嚴(yán)重成瘢痕，竇道經(jīng)久不愈，表皮深陷生長入竇道長期的膿液刺激使竇道口皮膚惡變成鱗癌死骨排凈后，竇道口閉合，但仍可能有致病菌殘留，抵抗力下降感染激發(fā)靜止階段：無癥狀肢體增粗變形，局部皮膚菲薄色暗、瘢痕很小的破潰經(jīng)久不愈的潰瘍有竇道時，竇道口肉芽突起，流惡臭膿液肌肉纖維化關(guān)節(jié)攣縮臨床表現(xiàn)急性感染發(fā)作：疼痛：紅、腫、熱、壓痛體溫，竇道口重新開放，排出膿液及死骨死骨排出后，炎癥漸消退可以循環(huán)往復(fù)體質(zhì)、抵抗力急性發(fā)作反復(fù)發(fā)作：骨骼畸形，增粗，皮膚色素沉著，肌攣縮，關(guān)節(jié)畸形，竇道口皮膚癌變因骨骺破壞肢體短縮畸形可有病理性骨折X線檢查：早期：蟲蛀狀破壞，骨質(zhì)疏松，逐漸鈣化骨膜掀起，骨膜反應(yīng)（應(yīng)與骨腫瘤鑒別）死骨完全孤立、周圍有空隙、無骨小梁、濃白致密、邊緣不規(guī)則診斷不難有竇道或經(jīng)常有死骨排出史，更易

X線可以證實其有無，并了解其形態(tài)、數(shù)量、大小及部位，但需變化角度攝片治療

手術(shù)?。≡瓌t：清除死骨、炎性肉芽和消滅死腔指征：有死骨有死腔有竇道手術(shù)禁忌：急性發(fā)作大塊死骨但包殼未充分形成以抗生素治療為主，最多切開排膿手術(shù)方法：術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前細菌培養(yǎng)加藥敏術(shù)前二周應(yīng)用抗生素手術(shù)必須解決問題：清除病灶消滅死腔閉合竇道1.病灶清除：是否徹底是術(shù)后竇道能否閉合的關(guān)鍵開窗太小，死骨取不出開窗太大，骨缺損，病理性骨折不重要部位整段切除不可能清除徹底、疑有癌變截肢2.消滅死腔：蝶形手術(shù)：死腔不大且淺者肌瓣填塞：死腔大閉式灌洗：小兒適用慶大霉素珠鏈填塞加二期植骨3.閉合傷口：應(yīng)一期縫合若周圍軟組織缺少，不能縫合，則行Orr氏手術(shù)：傷口敞開，碘仿填塞，以達二期愈合化膿性關(guān)節(jié)炎致病菌：金葡菌85%

白色葡萄球菌肺炎球菌腸道桿菌病因感染途徑：（1）血源性（2）直接蔓延（3）開放性（4）醫(yī)源性病變發(fā)展可分三階段，但難以區(qū)分1.漿液性滲出性：滑膜充血水腫，白細胞浸潤，漿液性滲出，含有大量白細胞軟骨面無破壞，可完全吸收，不留關(guān)節(jié)功能障礙本期可逆病理

2.纖維素性滲出期：滲出物混濁，量wbc

滑液中有酶類物質(zhì)血管通透性纖維蛋白沉積于軟骨面白細胞釋放溶酶體破壞軟骨基質(zhì)修復(fù)后關(guān)節(jié)粘連，功能障礙本期不可逆3.膿性滲出期：炎癥侵犯軟骨下骨質(zhì)，滑膜及關(guān)節(jié)軟骨均破壞滲出物膿性修復(fù)后重度粘連，纖維性或骨性強直，重度關(guān)節(jié)障礙本期不可逆起病急驟，寒顫、高熱，T>39oC譫妄、驚厥、昏迷疼痛與功能障礙迅速出現(xiàn)淺表關(guān)節(jié)：紅、腫、熱、痛明顯深部關(guān)節(jié)：紅、腫、熱、痛不明顯往往拒查臨床表現(xiàn)膿液軟組織，蜂窩織炎嚴(yán)重皮膚，成為瘺管全身癥狀及局部情況迅速緩解慢性階段臨床檢查

1.化驗wbc

中性ESR

關(guān)節(jié)液可清，或混，或膿性鏡檢：大量膿細胞寒戰(zhàn)時：血培養(yǎng)2.X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬骨質(zhì)疏松：骨骼改變之第一現(xiàn)象關(guān)節(jié)間隙進行性狹窄：軟骨破壞骨面毛糙、蟲蛀狀：軟骨下骨質(zhì)破壞病灶周圍骨質(zhì)便白：骨質(zhì)破壞