小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展

一.鐵缺乏與缺鐵性貧血的定義鐵缺乏癥（ID）是指機體總鐵含量降低的狀態(tài)，包括：

缺鐵，不伴貧血

□鐵減少期（ID）

：儲存鐵水平降低，但不影響紅細(xì)胞造血

□紅細(xì)胞生成缺鐵期（IDE）

：鐵參與血紅蛋白合成減少，紅細(xì)胞游離原卟啉增高缺鐵，伴貧血

□缺鐵性貧血期（IDA）

：血紅蛋白合成顯著減少二.鐵缺乏和缺鐵性貧血流行病學(xué)據(jù)美國最新一項調(diào)查研究顯示，在1990年至2010年,全球貧血患病率由％下降至％,但是5歲以下兒童仍是貧血患病率最高的年齡組,并且是1990年至2010年全球唯一一個貧血負(fù)擔(dān)增加的年齡組。IDA目前仍然是導(dǎo)致貧血的最主要原因。鐵缺乏會影響兒童的體格發(fā)育、免疫功能等，生命早期的IDA可以對智力發(fā)育造成不可逆轉(zhuǎn)的影響。二.鐵缺乏和缺鐵性貧血流行病學(xué)我國2011年發(fā)布《中國兒童發(fā)展綱要》中對2011年至2020年兒童健康提出主要目標(biāo)：5歲以下兒童貧血患病率控制在12％以下,中小學(xué)生貧血患病率以2010年為基數(shù)下降1/3。但是最近的研究表明,兒童IDA的流行現(xiàn)狀并不容樂觀。

中國7月-7歲兒童鐵缺乏調(diào)查

血清鐵蛋白<20g/dL鋅原卟啉≧3.0g/gHb血紅蛋白<110g/L鐵減少：1或1+2缺鐵性貧血：1+2+3鐵缺乏：鐵減少+缺鐵性貧血年齡城市農(nóng)村鐵減少缺鐵性貧血鐵缺乏鐵減少缺鐵性貧血鐵缺乏-1歲48.116.864.935.830.165.9-3歲38.04.442.431.015.546.5-7歲26.01.927.827.66.333.8三.兒童IDA病因及危險因素喂養(yǎng)不當(dāng)

人體內(nèi)鐵主要來源于體內(nèi)紅細(xì)胞衰老或破壞所釋放的血紅蛋白鐵，在成年人，每日從飲食中補充的鐵僅占5％，但是在兒童，特別是嬰幼兒，由于生長發(fā)育迅速、肌肉量增加，鐵需求量增加，每日需從食物中補充的鐵占30％。對于5～12月齡嬰幼兒,喂養(yǎng)方式、輔食添加不當(dāng)與IDA密切相關(guān)。三.兒童IDA病因及危險因素

Elalfy等研究顯示，與人工喂養(yǎng)嬰幼兒相比，純母乳喂養(yǎng)至6月齡以上而未添加固體輔食者，以及純牛乳喂養(yǎng)嬰幼兒，IDA患病率顯著增高。此外，祖輩喂養(yǎng)觀念老化現(xiàn)象是導(dǎo)致喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)闹匾蛑?。黃中炎等通過對武漢1658例6～36月齡嬰幼兒進(jìn)行貧血調(diào)查分析,顯示6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)組嬰幼兒貧血患病率明顯低于人工喂養(yǎng)組％vs47.3％),且及時合理添加輔食組貧血患病率明顯低于未及時合理添加輔食組％vs％)。

三.兒童IDA病因及危險因素

在問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn),不合理添加輔食主要表現(xiàn)在：(1)輔食添加過早(2)添加輔食過晚(3)添加輔食種類不合理唐京京等以正常兒童做對照，調(diào)查IDA患兒飲食行為習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)不良的喂養(yǎng)環(huán)境及不良進(jìn)食行為(如偏食、挑食、餐間吃零食等)亦是IDA的重要危險因素。三.兒童IDA病因及危險因素母妊娠期貧血和早產(chǎn)

調(diào)查顯示，對于孕母妊娠中期有缺鐵的新生兒,其先天儲鐵不足(臍帶血鐵蛋白＜75μg/L)的發(fā)生率是25.8％,明顯高于孕母正常組％)；先天儲存鐵不足組嬰兒3～5月齡IDA的發(fā)生率是％,明顯高于正常組％),證實母親妊娠中期鐵缺乏可減少胎兒鐵儲備,使新生兒鐵儲備不足,是早期嬰兒IDA的重要原因。母妊娠期貧血還可增加新生兒早產(chǎn)、極低出生體重的風(fēng)險,而早產(chǎn)、極低出生體重本身亦是嬰幼兒ID和IDA的高危因素。三.兒童IDA病因及危險因素鐵吸收障礙及丟失過多

Huang等調(diào)查顯示，喂養(yǎng)不當(dāng)、生長發(fā)育過快等多見于2歲以下嬰幼兒，學(xué)齡前幼兒及學(xué)齡期兒童缺鐵原因以鐵吸收障礙及丟失過多為主。對于2～10歲兒童,消化系統(tǒng)疾病導(dǎo)致鐵缺乏多見，其中非幽門螺桿菌感染的淺表性胃炎占50％，而這部分患兒中服用非甾體消炎藥者多見。三.兒童IDA病因及危險因素鐵吸收障礙及丟失過多

幽門螺桿菌(helicobacterpylori，HP)感染與IDA關(guān)系密切。一項對HP根除治療與IDA相關(guān)性的meta分析中，納入16個隨機對照試驗，共956例患者被隨機分為HP根除加鐵劑治療和單純鐵劑治療兩組,結(jié)果顯示,HP根除治療可有效改善HP感染患者貧血和體內(nèi)鐵儲存狀態(tài),尤其是中重度貧血患者。三.兒童IDA病因及危險因素

國外有報道稱乳糜瀉與兒童IDA密切相關(guān)。乳糜瀉患兒中IDA患病率可高達(dá)％，且貧血程度更重，但該病多發(fā)于北美與歐洲，亞洲罕見。在發(fā)展中國家，寄生蟲感染(如鉤蟲、血吸蟲)導(dǎo)致腸道慢性失血多見，且患兒IDA嚴(yán)重程度與利用RT-PCR技術(shù)檢測出的糞便寄生蟲負(fù)荷相關(guān)。其他腸道慢性出血(如腸息肉、梅克爾憩室)、膈疝、牛奶蛋白過敏、肺出血(如特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等),在臨床中也并不少見。三.兒童IDA病因及危險因素微量元素及維生素缺乏

人體內(nèi)血清中各微量元素水平很大程度受代謝相互作用影響。研究表明,在3歲以下IDA患兒中，血清鋅、銅、鈷、鎳水平均減低，其原因可能為這些微量元素有共同的膳食來源，IDA時腸道吸收減少所致。在IDA患兒中，約58％合并維生素D（vitaminD，VitD）水平減低，39％合并VitD缺乏，尤其是2歲以下兒童及純母乳喂養(yǎng)者。三.兒童IDA病因及危險因素微量元素及維生素缺乏Saraiva等調(diào)查顯示，在相同社會經(jīng)濟和人口狀況、飲食攝入量等條件下，合并維生素A(vitaminA,VitA)缺乏患兒ID及IDA患病率明顯增高，血清VitA減低水平與血清鐵、血紅蛋白降低水平正相關(guān)。對于這部分患兒,即使單純補充VitA,亦能有效改善貧血。值得關(guān)注的是,VitA及VitD缺乏均可通過影響鐵調(diào)素表達(dá)水平引起鐵代謝異常。

三.兒童IDA病因及危險因素

鐵調(diào)素是近年來發(fā)現(xiàn)的最重要的機體鐵代謝負(fù)性調(diào)控因子，它與位于腸上皮細(xì)胞及巨噬細(xì)胞表面的跨膜鐵輸出蛋白——膜鐵轉(zhuǎn)運蛋白結(jié)合，引起后者內(nèi)化降解，從而抑制腸道鐵吸收及巨噬細(xì)胞內(nèi)鐵釋放，是維持鐵穩(wěn)態(tài)的核心調(diào)節(jié)因子。多種類型貧血與鐵調(diào)素表達(dá)異常相關(guān)。三.兒童IDA病因及危險因素?zé)嵝泽@厥

目前,對于熱性驚厥是否是IDA的高危因素仍有爭議。Harfield等研究表明在6～24月的嬰兒中，有熱性驚厥史的患兒IDA的患病率要高于無熱性驚厥者。Derakhshanfar等的研究結(jié)果卻恰恰相反，其機制可能是：鐵是合成腦組織中單胺氧化酶等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的重要元素，當(dāng)患兒合并IDA時，腦組織中單胺氧化酶含量降低、功能下降,此時神經(jīng)元興奮減少，因此高熱驚厥患病率降低。錢毅等認(rèn)為,兒童熱性驚厥與IDA有關(guān),且IDA會增加熱性驚厥反復(fù)發(fā)作的風(fēng)險。四.兒童IDA的危害小兒IDA大部分病例起病緩慢，輕度貧血易被家長忽視，而未能引起重視。其臨床常見的癥狀主要有：精神不振；煩躁不安；皮膚黏膜蒼白，以甲床、手掌及口唇、口腔黏膜最為明顯，大齡兒會出現(xiàn)疲乏無力、頭暈等。四.兒童IDA的危害鐵缺乏將對兒童營養(yǎng)代謝和多系統(tǒng)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響,其危害性甚至超過IDA本身。鐵缺乏可使消化酶活力下降，導(dǎo)致患兒食欲減退和消化不良，影響患兒體格生長發(fā)育，還能導(dǎo)致碘缺乏、慢性鉛中毒等代謝異常。目前研究已證實鐵缺乏對兒童運動系統(tǒng)、神經(jīng)心理發(fā)育和認(rèn)知功能有影響。高正春研究表明，6～12歲IDA患兒在言語理解、知覺推理、工作記憶、加工速度及總智商測試等方面均明顯落后于同年齡健康兒童,且落后程度與貧血程度正相關(guān)。五.兒童ID和IDA的診斷

目前，國內(nèi)ID和IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華兒科雜志編輯委員會、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會血液學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會兒科分會兒童保健學(xué)組制定的《兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議》制定。

(1)具有導(dǎo)致缺鐵的危險因素，如喂養(yǎng)不當(dāng)、生長發(fā)育過快、胃腸疾病和慢性失血等。(2)血清鐵蛋白＜15μg/L，伴或不伴血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低（＜15％)。(3)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)正常，且外周血成熟紅細(xì)胞形態(tài)正常。五.兒童ID的診斷標(biāo)準(zhǔn):五.IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)Hb降低，符合WHO兒童貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：6個月～6歲＜110g/L6～14歲＜120g/L海拔每升高1000米，HB上升約4％。五.

IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變：平均紅細(xì)胞容積(MCV)＜80fl；平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)＜27pg；平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)＜310g/L。

五.IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)(3)具有明確的缺鐵原因：鐵供給不足；吸收障礙；需求增多；慢性失血等；

(4)鐵劑治療有效：鐵劑治療4周后Hb應(yīng)上升20g/L以上五.IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

(5)鐵代謝檢查指標(biāo)符合IDA診斷標(biāo)準(zhǔn)：下述4項中至少滿足兩項①血清鐵蛋白(SF)降低(＜15μg/L),建議最好同時檢測血清CRP,盡可能排除感染和炎癥對SF的影響；②血清鐵(SI)＜10.7μmol/L(60ug/d1)；③總鐵結(jié)合力(TIBC)＞62.7μmol/L(350ug/d1)；④轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)＜15％。

五.IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)(6)骨髓穿刺涂片和鐵染色：

骨髓可染色鐵顯著減少甚至消失骨髓細(xì)胞外鐵明顯減少鐵粒幼細(xì)胞比例＜15％（被認(rèn)為是診斷IDA的“金標(biāo)準(zhǔn)”）（但由于是侵入性檢查，一般情況下不需要進(jìn)行該項檢查。對于診斷困難或診斷后鐵劑治療效果不理想的患兒可以考慮進(jìn)行此項檢查，以明確或排除診斷。）五.IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)(7)排除其他小細(xì)胞低色素性貧血輕型地中海貧血；慢性病貧血；肺含鐵血黃素沉著癥等。

五.IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)正常紅細(xì)胞形態(tài)缺鐵性貧血紅細(xì)胞形態(tài)（高倍鏡下）五.IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)凡符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中的第1和第2項，即存在小細(xì)胞低色素性貧血者，結(jié)合病史和相關(guān)檢查排除其他小細(xì)胞低色素性貧血,可擬診為IDA。如鐵代謝檢查指標(biāo)同時符合IDA診斷標(biāo)準(zhǔn)，則可確診為IDA。我國推薦

□1歲內(nèi),每3個月篩查

☆

足月正常嬰兒

6個月起

☆

早產(chǎn)/出生低體重兒

3個月起

□

1歲后，每年篩查血紅蛋白濃度篩查時間六.兒童IDA預(yù)防及治療六.兒童IDA預(yù)防及治療

延遲結(jié)扎臍帶對于新生兒,尤其是早產(chǎn)兒，延遲結(jié)扎臍帶可以預(yù)防IDA的發(fā)生，越來越多的證據(jù)表明,延遲結(jié)扎臍帶可改善產(chǎn)后長達(dá)6個月的鐵營養(yǎng)狀況。這對于生活在資源匱乏地區(qū)且不能充分獲取富鐵食物的嬰兒來說，尤為重要。六.兒童IDA預(yù)防及治療但是究竟出生后多久結(jié)扎臍帶，目前尚有爭議。部分學(xué)者認(rèn)為，延遲結(jié)扎臍帶在增加新生兒血容量同時，可能導(dǎo)致新生兒紅細(xì)胞增多癥、新生兒高膽紅素血癥，并且延長光療時間。Hutton等分析認(rèn)為，對于足月新生兒，出生至少2min后結(jié)扎臍帶可有效增加血容量并預(yù)防IDA發(fā)生。Rabe等則通過分析早產(chǎn)兒臍帶結(jié)扎時間與IDA關(guān)系，認(rèn)為出生后30～120s結(jié)扎臍帶最好。六.兒童IDA預(yù)防及治療—鐵劑補充

補充鐵劑也是預(yù)防及治療IDA的有效方法。世界衛(wèi)生組織推薦所有低出生體重嬰兒都應(yīng)以液體制劑的形式給予鐵2mg/(kg?d),從2月齡開始，持續(xù)23個月。美國兒科協(xié)會建議純母乳喂養(yǎng)嬰兒4個月始補充鐵劑,9～12月齡嬰兒進(jìn)行貧血篩查，并增加l～5歲高危兒童的貧血篩查。

六.兒童IDA預(yù)防及治療—鐵劑補充聯(lián)合國推薦學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童,尤其是貧血流行率達(dá)20％或更高的地區(qū)，應(yīng)間斷補充鐵劑，即學(xué)齡前兒童(24～59月)每周一次補充25mg元素鐵，學(xué)齡期兒童(5～12歲)每周一次補充45mg元素鐵，每補充3個月應(yīng)停止補充3個月,隨后再次開始補充。

六.兒童IDA預(yù)防及治療—鐵劑補充對于兒童IDA鐵劑治療,若無特殊原因,應(yīng)采用口服法給藥，二價鐵鹽容易吸收,故臨床均選用二價鐵鹽制劑。