小兒缺鐵性貧血的診治進展

一.鐵缺乏與缺鐵性貧血的定義鐵缺乏癥（ID）是指機體總鐵含量降低的狀態(tài)，包括：

缺鐵，不伴貧血

□鐵減少期（ID）

：儲存鐵水平降低，但不影響紅細胞造血

□紅細胞生成缺鐵期（IDE）

：鐵參與血紅蛋白合成減少，紅細胞游離原卟啉增高缺鐵，伴貧血

□缺鐵性貧血期（IDA）

：血紅蛋白合成顯著減少二.鐵缺乏和缺鐵性貧血流行病學據(jù)美國最新一項調查研究顯示，在1990年至2010年,全球貧血患病率由％下降至％,但是5歲以下兒童仍是貧血患病率最高的年齡組,并且是1990年至2010年全球唯一一個貧血負擔增加的年齡組。IDA目前仍然是導致貧血的最主要原因。鐵缺乏會影響兒童的體格發(fā)育、免疫功能等，生命早期的IDA可以對智力發(fā)育造成不可逆轉的影響。二.鐵缺乏和缺鐵性貧血流行病學我國2011年發(fā)布《中國兒童發(fā)展綱要》中對2011年至2020年兒童健康提出主要目標：5歲以下兒童貧血患病率控制在12％以下,中小學生貧血患病率以2010年為基數(shù)下降1/3。但是最近的研究表明,兒童IDA的流行現(xiàn)狀并不容樂觀。

中國7月-7歲兒童鐵缺乏調查

血清鐵蛋白<20g/dL鋅原卟啉≧3.0g/gHb血紅蛋白<110g/L鐵減少：1或1+2缺鐵性貧血：1+2+3鐵缺乏：鐵減少+缺鐵性貧血年齡城市農村鐵減少缺鐵性貧血鐵缺乏鐵減少缺鐵性貧血鐵缺乏-1歲48.116.864.935.830.165.9-3歲38.04.442.431.015.546.5-7歲26.01.927.827.66.333.8三.兒童IDA病因及危險因素喂養(yǎng)不當

人體內鐵主要來源于體內紅細胞衰老或破壞所釋放的血紅蛋白鐵，在成年人，每日從飲食中補充的鐵僅占5％，但是在兒童，特別是嬰幼兒，由于生長發(fā)育迅速、肌肉量增加，鐵需求量增加，每日需從食物中補充的鐵占30％。對于5～12月齡嬰幼兒,喂養(yǎng)方式、輔食添加不當與IDA密切相關。三.兒童IDA病因及危險因素

Elalfy等研究顯示，與人工喂養(yǎng)嬰幼兒相比，純母乳喂養(yǎng)至6月齡以上而未添加固體輔食者，以及純牛乳喂養(yǎng)嬰幼兒，IDA患病率顯著增高。此外，祖輩喂養(yǎng)觀念老化現(xiàn)象是導致喂養(yǎng)不當?shù)闹匾蛑弧｜S中炎等通過對武漢1658例6～36月齡嬰幼兒進行貧血調查分析,顯示6個月內純母乳喂養(yǎng)組嬰幼兒貧血患病率明顯低于人工喂養(yǎng)組％vs47.3％),且及時合理添加輔食組貧血患病率明顯低于未及時合理添加輔食組％vs％)。

三.兒童IDA病因及危險因素

在問卷調查中發(fā)現(xiàn),不合理添加輔食主要表現(xiàn)在：(1)輔食添加過早(2)添加輔食過晚(3)添加輔食種類不合理唐京京等以正常兒童做對照，調查IDA患兒飲食行為習慣，發(fā)現(xiàn)不良的喂養(yǎng)環(huán)境及不良進食行為(如偏食、挑食、餐間吃零食等)亦是IDA的重要危險因素。三.兒童IDA病因及危險因素母妊娠期貧血和早產

調查顯示，對于孕母妊娠中期有缺鐵的新生兒,其先天儲鐵不足(臍帶血鐵蛋白＜75μg/L)的發(fā)生率是25.8％,明顯高于孕母正常組％)；先天儲存鐵不足組嬰兒3～5月齡IDA的發(fā)生率是％,明顯高于正常組％),證實母親妊娠中期鐵缺乏可減少胎兒鐵儲備,使新生兒鐵儲備不足,是早期嬰兒IDA的重要原因。母妊娠期貧血還可增加新生兒早產、極低出生體重的風險,而早產、極低出生體重本身亦是嬰幼兒ID和IDA的高危因素。三.兒童IDA病因及危險因素鐵吸收障礙及丟失過多

Huang等調查顯示，喂養(yǎng)不當、生長發(fā)育過快等多見于2歲以下嬰幼兒，學齡前幼兒及學齡期兒童缺鐵原因以鐵吸收障礙及丟失過多為主。對于2～10歲兒童,消化系統(tǒng)疾病導致鐵缺乏多見，其中非幽門螺桿菌感染的淺表性胃炎占50％，而這部分患兒中服用非甾體消炎藥者多見。三.兒童IDA病因及危險因素鐵吸收障礙及丟失過多

幽門螺桿菌(helicobacterpylori，HP)感染與IDA關系密切。一項對HP根除治療與IDA相關性的meta分析中，納入16個隨機對照試驗，共956例患者被隨機分為HP根除加鐵劑治療和單純鐵劑治療兩組,結果顯示,HP根除治療可有效改善HP感染患者貧血和體內鐵儲存狀態(tài),尤其是中重度貧血患者。三.兒童IDA病因及危險因素

國外有報道稱乳糜瀉與兒童IDA密切相關。乳糜瀉患兒中IDA患病率可高達％，且貧血程度更重，但該病多發(fā)于北美與歐洲，亞洲罕見。在發(fā)展中國家，寄生蟲感染(如鉤蟲、血吸蟲)導致腸道慢性失血多見，且患兒IDA嚴重程度與利用RT-PCR技術檢測出的糞便寄生蟲負荷相關。其他腸道慢性出血(如腸息肉、梅克爾憩室)、膈疝、牛奶蛋白過敏、肺出血(如特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等),在臨床中也并不少見。三.兒童IDA病因及危險因素微量元素及維生素缺乏

人體內血清中各微量元素水平很大程度受代謝相互作用影響。研究表明,在3歲以下IDA患兒中，血清鋅、銅、鈷、鎳水平均減低，其原因可能為這些微量元素有共同的膳食來源，IDA時腸道吸收減少所致。在IDA患兒中，約58％合并維生素D（vitaminD，VitD）水平減低，39％合并VitD缺乏，尤其是2歲以下兒童及純母乳喂養(yǎng)者。三.兒童IDA病因及危險因素微量元素及維生素缺乏Saraiva等調查顯示，在相同社會經濟和人口狀況、飲食攝入量等條件下，合并維生素A(vitaminA,VitA)缺乏患兒ID及IDA患病率明顯增高，血清VitA減低水平與血清鐵、血紅蛋白降低水平正相關。對于這部分患兒,即使單純補充VitA,亦能有效改善貧血。值得關注的是,VitA及VitD缺乏均可通過影響鐵調素表達水平引起鐵代謝異常。

三.兒童IDA病因及危險因素

鐵調素是近年來發(fā)現(xiàn)的最重要的機體鐵代謝負性調控因子，它與位于腸上皮細胞及巨噬細胞表面的跨膜鐵輸出蛋白——膜鐵轉運蛋白結合，引起后者內化降解，從而抑制腸道鐵吸收及巨噬細胞內鐵釋放，是維持鐵穩(wěn)態(tài)的核心調節(jié)因子。多種類型貧血與鐵調素表達異常相關。三.兒童IDA病因及危險因素熱性驚厥

目前,對于熱性驚厥是否是IDA的高危因素仍有爭議。Harfield等研究表明在6～24月的嬰兒中，有熱性驚厥史的患兒IDA的患病率要高于無熱性驚厥者。Derakhshanfar等的研究結果卻恰恰相反，其機制可能是：鐵是合成腦組織中單胺氧化酶等興奮性神經遞質的重要元素，當患兒合并IDA時，腦組織中單胺氧化酶含量降低、功能下降,此時神經元興奮減少，因此高熱驚厥患病率降低。錢毅等認為,兒童熱性驚厥與IDA有關,且IDA會增加熱性驚厥反復發(fā)作的風險。四.兒童IDA的危害小兒IDA大部分病例起病緩慢，輕度貧血易被家長忽視，而未能引起重視。其臨床常見的癥狀主要有：精神不振；煩躁不安；皮膚黏膜蒼白，以甲床、手掌及口唇、口腔黏膜最為明顯，大齡兒會出現(xiàn)疲乏無力、頭暈等。四.兒童IDA的危害鐵缺乏將對兒童營養(yǎng)代謝和多系統(tǒng)功能產生嚴重影響,其危害性甚至超過IDA本身。鐵缺乏可使消化酶活力下降，導致患兒食欲減退和消化不良，影響患兒體格生長發(fā)育，還能導致碘缺乏、慢性鉛中毒等代謝異常。目前研究已證實鐵缺乏對兒童運動系統(tǒng)、神經心理發(fā)育和認知功能有影響。高正春研究表明，6～12歲IDA患兒在言語理解、知覺推理、工作記憶、加工速度及總智商測試等方面均明顯落后于同年齡健康兒童,且落后程度與貧血程度正相關。五.兒童ID和IDA的診斷

目前，國內ID和IDA的診斷標準根據(jù)中華兒科雜志編輯委員會、中華醫(yī)學會兒科學分會血液學組、中華醫(yī)學會兒科分會兒童保健學組制定的《兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議》制定。

(1)具有導致缺鐵的危險因素，如喂養(yǎng)不當、生長發(fā)育過快、胃腸疾病和慢性失血等。(2)血清鐵蛋白＜15μg/L，伴或不伴血清轉鐵蛋白飽和度降低（＜15％)。(3)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)正常，且外周血成熟紅細胞形態(tài)正常。五.兒童ID的診斷標準:五.IDA的診斷標準(1)Hb降低，符合WHO兒童貧血診斷標準：6個月～6歲＜110g/L6～14歲＜120g/L海拔每升高1000米，HB上升約4％。五.

IDA的診斷標準(2)外周血紅細胞呈小細胞低色素性改變：平均紅細胞容積(MCV)＜80fl；平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)＜27pg；平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)＜310g/L。

五.IDA的診斷標準(3)具有明確的缺鐵原因：鐵供給不足；吸收障礙；需求增多；慢性失血等；

(4)鐵劑治療有效：鐵劑治療4周后Hb應上升20g/L以上五.IDA的診斷標準

(5)鐵代謝檢查指標符合IDA診斷標準：下述4項中至少滿足兩項①血清鐵蛋白(SF)降低(＜15μg/L),建議最好同時檢測血清CRP,盡可能排除感染和炎癥對SF的影響；②血清鐵(SI)＜10.7μmol/L(60ug/d1)；③總鐵結合力(TIBC)＞62.7μmol/L(350ug/d1)；④轉鐵蛋白飽和度(TS)＜15％。

五.IDA的診斷標準(6)骨髓穿刺涂片和鐵染色：

骨髓可染色鐵顯著減少甚至消失骨髓細胞外鐵明顯減少鐵粒幼細胞比例＜15％（被認為是診斷IDA的“金標準”）（但由于是侵入性檢查，一般情況下不需要進行該項檢查。對于診斷困難或診斷后鐵劑治療效果不理想的患兒可以考慮進行此項檢查，以明確或排除診斷。）五.IDA的診斷標準(7)排除其他小細胞低色素性貧血輕型地中海貧血；慢性病貧血；肺含鐵血黃素沉著癥等。

五.IDA的診斷標準正常紅細胞形態(tài)缺鐵性貧血紅細胞形態(tài)（高倍鏡下）五.IDA的診斷標準凡符合上述診斷標準中的第1和第2項，即存在小細胞低色素性貧血者，結合病史和相關檢查排除其他小細胞低色素性貧血,可擬診為IDA。如鐵代謝檢查指標同時符合IDA診斷標準，則可確診為IDA。我國推薦

□1歲內,每3個月篩查

☆

足月正常嬰兒

6個月起

☆

早產/出生低體重兒

3個月起

□

1歲后，每年篩查血紅蛋白濃度篩查時間六.兒童IDA預防及治療六.兒童IDA預防及治療

延遲結扎臍帶對于新生兒,尤其是早產兒，延遲結扎臍帶可以預防IDA的發(fā)生，越來越多的證據(jù)表明,延遲結扎臍帶可改善產后長達6個月的鐵營養(yǎng)狀況。這對于生活在資源匱乏地區(qū)且不能充分獲取富鐵食物的嬰兒來說，尤為重要。六.兒童IDA預防及治療但是究竟出生后多久結扎臍帶，目前尚有爭議。部分學者認為，延遲結扎臍帶在增加新生兒血容量同時，可能導致新生兒紅細胞增多癥、新生兒高膽紅素血癥，并且延長光療時間。Hutton等分析認為，對于足月新生兒，出生至少2min后結扎臍帶可有效增加血容量并預防IDA發(fā)生。Rabe等則通過分析早產兒臍帶結扎時間與IDA關系，認為出生后30～120s結扎臍帶最好。六.兒童IDA預防及治療—鐵劑補充

補充鐵劑也是預防及治療IDA的有效方法。世界衛(wèi)生組織推薦所有低出生體重嬰兒都應以液體制劑的形式給予鐵2mg/(kg?d),從2月齡開始，持續(xù)23個月。美國兒科協(xié)會建議純母乳喂養(yǎng)嬰兒4個月始補充鐵劑,9～12月齡嬰兒進行貧血篩查，并增加l～5歲高危兒童的貧血篩查。

六.兒童IDA預防及治療—鐵劑補充聯(lián)合國推薦學齡前和學齡期兒童,尤其是貧血流行率達20％或更高的地區(qū)，應間斷補充鐵劑，即學齡前兒童(24～59月)每周一次補充25mg元素鐵，學齡期兒童(5～12歲)每周一次補充45mg元素鐵，每補充3個月應停止補充3個月,隨后再次開始補充。

六.兒童IDA預防及治療—鐵劑補充對于兒童IDA鐵劑治療,若無特殊原因,應采用口服法給藥，二價鐵鹽容易吸收,故臨床均選用二價鐵鹽制劑。