孕產(chǎn)婦合并新冠病毒感染診治指南2023.1

孕產(chǎn)婦合并新冠病毒感染診治指南2023.1.16為進一步科學、規(guī)范做好孕產(chǎn)婦合并新冠病毒感染的診治工作，在國家衛(wèi)生健康委婦幼司指導下，我們組織權威專家，依據(jù)國家衛(wèi)生健康委《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》，結合孕產(chǎn)婦和新生兒特殊群體特點以及國內(nèi)外診治經(jīng)驗，研究制定了本指南。一、流行病學及預后人群對新型冠狀病毒（SARS-CoV-2，以下簡稱新冠病毒）普遍易感，孕產(chǎn)婦感染新冠病毒的發(fā)病率較普通人群未見明顯增加。妊娠可能會加重新冠病毒感染的臨床病程，也可能出現(xiàn)重癥。在全球大流行期間，自然流產(chǎn)或出生缺陷的發(fā)生率并未升高。新冠病毒感染孕婦的發(fā)熱及低氧血癥，可以增加早產(chǎn)、胎膜早破和胎心率異常的風險；對于重癥患者，分娩可以改善母體重度呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀，部分孕晚期重型或危重型病例需要通過剖宮產(chǎn)終止妊娠。新冠病毒感染的孕婦合并慢性高血壓、子癇前期、子癇及HELLP綜合征、多胎妊娠、膿毒癥、休克、急性呼吸窘迫綜合征、需要輔助機械通氣等增加胎兒不良結局的風險，發(fā)生死胎及新生兒窒息的風險較高。新冠病毒感染孕產(chǎn)婦所生新生兒中，95%以上未感染且出生狀態(tài)良好。部分新生兒感染多為出生后接觸感染的人員通過呼吸道或接觸傳播。二、診斷標準孕產(chǎn)婦新冠感染的臨床表現(xiàn)1.臨床表現(xiàn)孕產(chǎn)婦新冠病毒感染的癥狀與普通人群相似，包括發(fā)熱、乏力、鼻塞、咳嗽、肌痛、咽痛、流鼻涕，部分孕產(chǎn)婦有嗅覺、味覺減退或喪失、結膜炎和腹瀉等。最常見的臨床癥狀為咳嗽和發(fā)熱。2.實驗室檢查（1）病原學檢測：常用新冠病毒核酸/抗原（以下簡稱核酸/抗原）檢測，其它還有病毒分離、特異性lgM和IgG抗體檢測。（2）結合病情可以進行檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、心肌酶、肝功能、腎功能、細胞因子等。感染早期外周血白細胞總數(shù)正常或減少，可見淋巴細胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。多數(shù)患者C反應蛋白（CRP）和血沉升高。

3.影像學檢查

胸部低劑量X光片和CT檢查是評價新冠感染患者肺損傷的重要診斷依據(jù)。妊娠中晚期在完善的放射防護條件下,可進行胸部低劑量X光片或CT檢查。孕產(chǎn)婦新冠感染臨床診斷與分型1.診斷根據(jù)流行病史，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，結合實驗室、影像學資料，可以診斷妊娠合并新冠病毒感染。具有新冠病毒感染的相關臨床表現(xiàn);具有以下一種或以上病原學和血清學檢查結果:1）新冠病毒核酸檢測陽性;2)新冠病毒抗原檢測陽性;3)新冠病毒分離、培養(yǎng)陽性，恢復期新冠病毒特異性IgG抗體水平為急性期4倍或以上升高。2.分型（1）輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺部感染表現(xiàn)（2）中型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，如持續(xù)高熱大于3天，或(和)伴有咳嗽、氣促等，但呼吸頻率小于30次/分，靜息狀態(tài)下吸空氣時指氧飽和度大于93%。影像學可見特征性新冠病毒感染肺炎表現(xiàn)。（3）重型：符合下列任何一條且不能由其它原因解釋：1）呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/分；2）靜息狀態(tài)下，動脈血氧飽和度≤93%；3）動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300mmHg；4）臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24-48小時內(nèi)病灶明顯進展50%者。（4）危重型：以下情況之一者，且不能由其它原因解釋:1）呼吸衰竭，需要機械通氣;2）出現(xiàn)休克;3）合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。三、重癥識別與處理孕產(chǎn)婦合并新冠病毒感染時，可能增加住院以及入住ICU的風險，極少數(shù)甚至導致患者死亡。若孕產(chǎn)婦未完成新冠疫苗全程接種、高齡、肥胖、多胎妊娠、合并基礎疾病如高血壓、心臟病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、或存在妊娠合并癥等因素，容易發(fā)生重型新冠病毒感染。孕晚期當有以下指標變化，應警惕病情惡化以及發(fā)生重癥的可能：低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重；組織氧合指標（如指氧飽和度、氧合指數(shù)）惡化或乳酸進行性升高；外周血淋巴細胞計數(shù)進行性降低或炎癥因子如白細胞介素6、CRP、鐵蛋白等進行性上升；D-二聚體等凝血功能相關指標明顯升高。四、孕期保健（一）自我監(jiān)測新冠病毒感染孕婦應在加強自我防護的同時，注意自我健康監(jiān)測。監(jiān)測的主要內(nèi)容包括體溫、心率、血壓以及有無呼吸道感染癥狀。有條件者，還可監(jiān)測末梢血氧飽和度。孕晚期的孕婦需關注胎動。如果孕期新冠病毒感染，癥狀經(jīng)對癥處理不緩解，出現(xiàn)高熱不退（熱峰39°C及以上超過3天）、呼吸困難、頭暈或頭痛加重、憋氣、心慌、意識模糊等嚴重不適，或者孕婦出現(xiàn)了胎動異?；蛳В虺霈F(xiàn)陰道出血、流液、腹痛、血壓升高等癥狀時，要及時就診。（二）孕期檢查的原則和時間點根據(jù)孕婦具體情況，必要時可適當調(diào)整產(chǎn)檢時間。但NT彩超、唐氏篩查、系統(tǒng)彩超等部分檢查項目存在關鍵時間段，應與產(chǎn)檢醫(yī)院和醫(yī)生溝通確定產(chǎn)檢時間。下列情況需前往門診就醫(yī)：（1）新冠病毒感染癥狀嚴重或經(jīng)對癥處理不緩解；（2）需要做不能再調(diào)整時間的產(chǎn)檢項目；（3）出現(xiàn)產(chǎn)科指征如胎動異?；蛳?、陰道出血、流液、腹痛、血壓升高等癥狀時。就醫(yī)時應注意規(guī)范佩戴N95口罩，盡量通過網(wǎng)上預約掛號、預約檢查等，有條件者可通過線上醫(yī)療的形式咨詢。（三）用藥治療1.對癥治療孕產(chǎn)婦合并新冠病毒感染的對癥治療應權衡利弊，謹慎考慮其對孕產(chǎn)婦、胚胎、胎兒、新生兒及哺乳嬰兒的影響，常用化學藥物見下表。癥狀藥物通用名妊娠期哺乳期常用用法用量b發(fā)熱/咽痛/肌痛對乙酰氨基酚可使用可使用口服：發(fā)熱或疼痛時一次0.5g，若持續(xù)發(fā)熱或疼痛，可間隔4-6小時重復用藥一次，24小時總劑量不超過2g布洛芬a妊娠早期和晚期禁用；妊娠中期可短期使用（不超過48小時）可使用口服：發(fā)熱或疼痛時一次0.2g，若持續(xù)發(fā)熱或疼痛，可間隔6-8小時重復用藥一次，24小時不超過4次干咳右美沙芬妊娠早期禁用可使用口服：一次15-30mg，一日3-4次咳痰乙酰半胱氨酸可使用可使用口服：一次0.2g，一日3次；霧化：一次0.3g，每天1-2次，持續(xù)5-10日愈創(chuàng)甘油醚妊娠早期禁用可使用口服：一次0.2g，一日3-4次氨溴索妊娠早期禁用可使用口服：一次30-60mg，一日3次流涕/鼻塞氯雷他定可使用可使用口服：一次10mg，一日1次西替利嗪可使用可使用口服：一次10mg，一日1次氯苯那敏可使用可使用口服：一次4mg，一日1-3次海水/海鹽水噴鼻可使用可使用噴鼻：每天1-2次，或按需使用腹瀉口服補液鹽可使用可使用口服：按說明書溶解，隨時口服蒙脫石散可使用可使用口服：一次3g，一日3次益生菌可使用可使用口服：根據(jù)具體益生菌說明書使用注：a:國內(nèi)部分藥品說明書建議孕婦及哺乳期婦女禁用；BriggsDrugsinPregnancyandLactation:areferenceguidetofetalandneonatalrisk（第12版）指出，妊娠早期和晚期使用布洛芬的人類數(shù)據(jù)顯示存在風險，哺乳期可使用b:藥品存在不同劑型和規(guī)格，具體用法用量參照藥品說明書若使用復方感冒藥，應注意對乙酰氨基酚每日總量不變。由于部分復方感冒藥含有不推薦妊娠及哺乳期使用的成分（如金剛烷胺、偽麻黃堿等），建議妊娠及哺乳期選擇單一成分的藥物對癥治療。若選用中藥治療，須遵循中醫(yī)辨證論治原則，個體化用藥。應盡量規(guī)避妊娠禁忌藥物，若確因病情需要，告知患者同意后應用，但應嚴格掌握用藥劑量及時間，以免傷胎、動胎。一般不需使用抗菌藥物。若合并細菌感染，需在醫(yī)生指導下選擇適宜抗菌藥物，避免盲目或不恰當使用，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。2.抗病毒治療抗病毒藥物可降低伴有高危因素的輕至中度新冠病毒感染患者發(fā)展為重癥的風險。國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》推薦口服抗病毒藥物包括奈瑪特韋/利托那韋組合包裝、阿茲夫定片和莫諾拉韋膠囊。奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進展為重癥高風險因素的成年患者。用法：奈瑪特韋300mg與利托那韋100mg同時服用，每12小時1次，連續(xù)服用5天。只有母親的潛在獲益大于對胎兒的潛在風險時，才能在妊娠期間使用。若哺乳期使用，治療期間以及治療結束后7天應暫停哺乳。中度腎功能損傷者應將奈瑪特韋減半服用，重度肝、腎功能損傷者不應使用。使用前應詳細閱讀說明書，注意合并用藥間的相互作用。不建議在妊娠期和哺乳期使用阿茲夫定片和莫諾拉韋膠囊。（四）孕期住院會診、轉診與處理新冠病毒感染孕婦住院期間，產(chǎn)科情況根據(jù)產(chǎn)科原則進行處理，但同時也需要關注新冠感染病情，警惕病情進展，及時發(fā)現(xiàn)心肺功能異常、生命體征不穩(wěn)定等情況。對于重型和危重型新冠病毒感染孕產(chǎn)婦，在多學科團隊指導下選擇妊娠期或哺乳期相對安全的藥物進行治療。不具備高危孕產(chǎn)婦及早產(chǎn)新生兒搶救能力，或患者病情不穩(wěn)定、重癥或危重癥患者，接診醫(yī)療機構無ICU及多學科會診條件，可以根據(jù)當?shù)卣咿D診至有救治能力的危重孕產(chǎn)婦和危重新生兒救治中心救治。五、住院分娩（一）分娩方式的選擇對于重型及危重型孕產(chǎn)婦，應由多學科救治團隊共同決定分娩時機與分娩方式，重點評估孕婦新冠感染的分型、病程持續(xù)時間、嚴重程度及風險因素。分娩時機取決于孕婦狀態(tài)、并發(fā)癥、妊娠孕周、胎兒情況和當?shù)氐木戎文芰?。輕型孕婦，如條件允許，對存在終止妊娠指征的孕婦，可在感染康復后進行。對出現(xiàn)難治性低氧血癥、呼吸衰竭或病情惡化的危重型孕婦，分娩時機需要仔細權衡孕婦和胎兒的獲益與風險，需要產(chǎn)科醫(yī)師、兒科醫(yī)師、母胎醫(yī)學專家、重癥監(jiān)護團隊的充分溝通。（二）產(chǎn)時和產(chǎn)后2小時的特殊處理第一產(chǎn)程應注意關注生命體征，尤其重視血壓、血氧監(jiān)測，動態(tài)評估發(fā)展為重型和危重型的風險，注意孕產(chǎn)婦的情緒和心理支持，條件允許時可以有家人陪伴。第二產(chǎn)程，反復的用力呼吸及大便失禁會增加病毒傳播風險，建議加強醫(yī)務人員的個人防護。第三產(chǎn)程，需要預防產(chǎn)后出血。產(chǎn)后需要及時進行血栓風險評估，必要時給予抗凝治療。重型和危重型患者往往會存在凝血功能紊亂，靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險增高，甚至出現(xiàn)肺栓塞和猝死。根據(jù)產(chǎn)婦病情，個體化決定是否抗凝。無癥狀和輕癥，若無其他血栓形成危險因素，無需抗凝治療；重型及危重型感染產(chǎn)婦，若無抗凝治療禁忌證，建議使用預防劑量的抗凝藥物；若不存在其他血栓風險，出院后可停用抗凝治療。（三）剖宮產(chǎn)中的麻醉與鎮(zhèn)痛新冠感染不是椎管內(nèi)麻醉與分娩鎮(zhèn)痛的禁忌，分娩鎮(zhèn)痛通過緩解疼痛，達到降低氧耗和心肺功能負擔的目的。分娩疼痛還可提高產(chǎn)婦潮氣量，減輕因疼痛和焦慮造成的過度通氣，降低病毒傳播風險。無論采用分娩鎮(zhèn)痛技術陰道分娩或剖宮產(chǎn)，在無椎管內(nèi)麻醉禁忌或產(chǎn)科禁忌情況下，均以椎管內(nèi)麻醉或鎮(zhèn)痛為首選。應對患者狀況進行全面評價，除了呼吸、循環(huán)系統(tǒng)和肝腎功能評價之外，尤其需要注意凝血功能。對存在椎管內(nèi)麻醉禁忌、情況緊急或重癥感染而無法維持充足的氧合時，則應選擇全身麻醉。依照孕婦病情需要，術前放置中心靜脈導管及橈動脈導管，術中嚴密監(jiān)測循環(huán)、呼吸、麻醉深度、尿量等情況。建議采用保護性肺通氣策略，并加用呼氣末正壓通氣PEEP或間斷進行手法肺復張預防術中肺不張；氣管拔管期間可給予利多卡因、瑞芬太尼或右美托咪定以避免嗆咳；氣管拔管時可口鼻覆蓋濕紗布以減少分泌物噴出。無論使用何種麻醉均應注意監(jiān)測氧飽和度及維持血壓穩(wěn)定。六、新生兒的處理（一）喂養(yǎng)母乳是嬰兒的最佳食物，母乳本身不會傳播新冠病毒，應鼓勵和支持產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)。如果母嬰同室，母親在母乳喂養(yǎng)前需做好個人防護，包括佩戴口罩、洗手、清潔乳房等。如果母嬰分離，可將母乳擠出由照護者喂養(yǎng)。產(chǎn)婦應掌握母嬰分離時保持泌乳的方法；擠奶前做好洗手、清潔乳房等個人衛(wèi)生；擠奶后對吸奶器進行必要的清潔消毒。(二）母嬰同室新冠病毒感染期間母親產(chǎn)后焦慮和抑郁的發(fā)生率增加，長時間的母嬰分離對母嬰均會帶來不利影響，應盡量減少不必要的母嬰分離，在做好防護措施的基礎上允許母嬰接觸，促進母嬰互動和依戀關系的建立。感染新冠病毒孕產(chǎn)婦分娩后，應由新生兒醫(yī)師對新生兒進行及時的健康評估。如一般情況良好而母親癥狀明顯，可建議暫時母嬰分離；新生兒一般情況良好且母親情況穩(wěn)定，可母嬰同室觀察，產(chǎn)婦及陪護需佩戴N95口罩，做好健康宣教。（三）感染新生兒的處理要點分娩時新生兒臍帶延遲結扎，及時清潔新生兒，同時進行新冠病毒感染的評估。新生兒出生24小時內(nèi)呼吸道標本易受母親羊水及陰道分泌物污染，如需進行核酸或抗原檢測，可根據(jù)情況選擇在出生24-72小時進行首次核酸或抗原檢測。新生兒接觸新冠感染照護者，如有發(fā)熱、喂養(yǎng)不耐受、鼻塞、流涕、咳嗽、氣促、嘔吐、腹瀉等臨床癥狀，應進行核酸檢測，確定是否為新冠病毒感染，可考慮轉入新生兒病區(qū)治療。目前暫不推薦新生兒接種新冠疫苗。七、產(chǎn)褥期保健產(chǎn)婦合并感染時，產(chǎn)科情況恢復良好的輕型或者無癥狀者在體溫正常超過24小時即可出院。如有肺部影像學異常需要在其急性滲出性病變明顯改善，無其他并發(fā)癥的情況下，可考慮出院。出院后，除常規(guī)產(chǎn)科隨訪外，需要注意其是否存在發(fā)展為重癥感染的高危因素，如產(chǎn)后出血、疲勞、妊娠期貧血、伴有肥胖和高血壓等基礎疾病等。需要注意有無新發(fā)呼吸困難或加重，注意頭暈、意識模糊等神志改變，必要時需要監(jiān)測血氧情況。提供相關知識的宣教，建議產(chǎn)婦充分的休息、足夠的營養(yǎng)和進行必要的監(jiān)測等。產(chǎn)褥期發(fā)熱需要及時進行新冠感染的篩查和診斷，需要與常見的產(chǎn)褥期感染進行鑒別，如子宮內(nèi)膜炎、手術部位感染、乳腺炎、流感、腎盂腎炎、其他病毒性或細菌性呼吸道感染等。結合癥狀、體格檢查和實驗室檢查結果通常可以區(qū)分這些疾病。也要注意二者可能并存的情況。八、心理指導與支持孕產(chǎn)婦作為生理和心理處于特殊時期的人群，新冠病毒感染