急診科培訓(xùn)課件-鎖骨下靜脈徑路的技巧

鎖骨下靜脈穿刺置管鎖骨下靜脈局部解剖鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長３－４cm，直徑1－2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈→上腔靜脈（近胸骨角右側(cè)）。鎖骨下靜脈解剖標(biāo)志清楚，位置較淺表，粗大(內(nèi)徑1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，經(jīng)常處于充盈狀態(tài)，故易于穿刺。操作通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。鎖骨下靜脈穿刺可選用的方法有多種，但可分為上路和下路，多采用下路。鎖骨下路一般：仰臥去枕，頭偏向?qū)?cè)或正位。需要時(shí)：可采取肩墊枕的仰臥頭后垂位，也可將床尾抬高。體位穿刺點(diǎn)在鎖骨下方，鎖骨中點(diǎn)下1-1.5cm處為穿刺點(diǎn)穿經(jīng)層次穿刺針穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、胸大肌及鎖骨下肌達(dá)鎖骨下靜脈，其厚度為3~4cm。穿刺點(diǎn)靠鎖骨下緣不利于調(diào)整進(jìn)針方向，靠外側(cè)將增加刺入鎖骨下動(dòng)脈的機(jī)會(huì)。穿刺方向與額狀面成角的大小決定于病人的胖瘦與胸廓的厚度，多數(shù)15°角，肥胖或胸廓較厚時(shí)，可30°角左右。瘦或胸廓較薄時(shí)，鎖骨下靜脈淺，與額狀面成角10°角即可。針尖指向胸骨上窩與環(huán)狀軟骨之間（穿刺方向與橫斷面呈0-10°時(shí)，穿刺針要通過鎖骨與第一肋骨之間的筋膜，鞘管及導(dǎo)絲進(jìn)入困難）穿刺方向負(fù)壓進(jìn)針，進(jìn)針已達(dá)4~5cm仍無回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)；應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽；仍無回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向；數(shù)次進(jìn)針失敗時(shí)，可謹(jǐn)慎增加進(jìn)針的深度。直至抽到暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測(cè)試無誤后便可置管。注意可能出現(xiàn)的情況1、穿刺入鎖骨下動(dòng)脈。

2、穿刺入胸膜頂及肺組織→氣胸。

3、空氣栓塞。4、心包填塞。

5、斷管。

6、進(jìn)入胸腔→液胸。1、穿刺入鎖骨下動(dòng)脈穿刺點(diǎn)及穿刺方向偏外非負(fù)壓吸引穿刺造成穿刺針越過靜脈后穿刺入鎖骨下動(dòng)脈表現(xiàn)：鮮紅色血液；去掉注射器血液從針口噴出。注意心跳呼吸停止、休克病人表現(xiàn)穿刺入鎖骨下動(dòng)脈處理

撤出穿刺針，局部壓迫3-5分鐘，一般無相關(guān)的并發(fā)癥；懷疑時(shí)，不要擴(kuò)管；已經(jīng)送入鞘管擴(kuò)管的，不要拔鞘管，急送外科處理。預(yù)防：穿刺點(diǎn)不要太偏外；2、穿刺入胸膜頂及肺組織→氣胸。預(yù)防：呼氣期進(jìn)針處理：小量氣胸，可予以觀察，有明顯肺萎陷或張力性氣胸，則必須作胸腔閉式引流。3、空氣栓塞：

中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時(shí)囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。4、鞘管折斷：套管質(zhì)量差，在術(shù)后因病人頸部活動(dòng)而引起CP管折斷。５、心包填塞：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多由心臟穿孔引起，與導(dǎo)管過硬，置入過深有關(guān)。常見問題分析進(jìn)液易回抽難：穿刺針頭貼血管壁常見問題分析進(jìn)液易回抽易送導(dǎo)絲難：穿刺針頭斜面只有部分進(jìn)入血管腔。常見問題分析導(dǎo)絲進(jìn)退不能，可能導(dǎo)絲打折，處理：針體和導(dǎo)絲同時(shí)拔出防銳性切斷。常見問題分析送留置管難，可能擴(kuò)皮不理想。處理：1、再擴(kuò)皮；2、繃緊皮膚、旋轉(zhuǎn)式送管。常見問題：導(dǎo)管阻塞

防止導(dǎo)管扭曲、受