麻醉相關(guān)病歷記錄質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

麻醉相關(guān)病歷記錄質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核的基本要求項(xiàng)目編號病歷缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)A

書寫基本要求1.書寫基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

2.病歷中除取消醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果在粘貼單上的標(biāo)記用紅墨水外、其他所有記錄只能使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，或藍(lán)或黑色圓珠筆復(fù)寫及簽字。（原件進(jìn)入病歷、復(fù)寫件麻醉科存留）。

3.簽名要清晰可辨,病歷含計(jì)算機(jī)打印的病，必須有書寫者的手工簽名。病歷中不允許模仿或代簽名。

4.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5.項(xiàng)目填寫齊全。

6.病歷中日期和時(shí)間的書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制。麻醉記錄、搶救記錄、醫(yī)囑時(shí)間應(yīng)具體到分，與病情相符。

7.病歷記錄紙張大小一致，粘貼規(guī)范，頁碼編制規(guī)范，排列順序規(guī)范。

A1病歷中模仿或代簽名10A2缺少整頁病歷記錄,造成病案不完整；病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾單項(xiàng)否決A3涂改.偽造.拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病歷無書寫者的手工簽名單項(xiàng)否決/10A4修改病歷中的錯(cuò)別字未用雙線劃在錯(cuò)字上,采用刮、粘、涂等方法掩蓋原來字跡10A5病歷中關(guān)鍵的時(shí)間位點(diǎn)（如麻醉、手術(shù)時(shí)間、病情變化時(shí)間、關(guān)鍵輔助檢查及報(bào)告時(shí)間、搶救時(shí)間、重要措施實(shí)施時(shí)間、上級醫(yī)師或?qū)＜业轿粫r(shí)間、急會診時(shí)間等）有明顯錯(cuò)誤、兩處及以上不一致或未具體到分。10A6病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）3A7字跡潦草、不易辨認(rèn)1A8未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫或圓珠筆復(fù)寫（原件進(jìn)入病歷、復(fù)寫件麻醉科存留）1A9不規(guī)范書寫(指內(nèi)容和形式書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，包括麻醉術(shù)前探訪記錄、術(shù)后隨訪記錄記錄、麻醉記錄及醫(yī)囑等)1/項(xiàng)B

麻醉相關(guān)知情告知記錄1.認(rèn)真履行麻醉醫(yī)師的告知義務(wù)，術(shù)前必須完成麻醉同意書或鎮(zhèn)痛同意書的簽字（急診、危重病人搶救、三無人員等特殊情況除外）；術(shù)中變更麻醉方式、病情有明顯變化、發(fā)生搶救，術(shù)后復(fù)蘇時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化或搶救等應(yīng)及時(shí)告知監(jiān)護(hù)人或受托人并規(guī)范記錄；2..醫(yī)師簽名字跡清晰，不允許模仿或替他人簽名或讓別人替自己簽名。

3.一般項(xiàng)目必須寫全，包括患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、臨床診斷等.B1無術(shù)前麻醉同意書、無鎮(zhèn)痛泵同意書、使用自費(fèi)麻醉藥品或器械無簽字書（任一項(xiàng)）單項(xiàng)否決B2病情告知、知情同意書無醫(yī)師、患方簽字（任一項(xiàng)）/簽字與委托書不符等任何一種導(dǎo)致法律文書不具備法律效力的記錄單項(xiàng)否決B3術(shù)前未向患者或家屬充分告知麻醉風(fēng)險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥或使用鎮(zhèn)痛泵存在的副反應(yīng)、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥（任一項(xiàng)）/書寫缺陷10∕2B4病情變化、麻醉方式改變無告知患者家屬的記錄/無患者家屬、醫(yī)師簽字（任一項(xiàng)）/患方簽字與委托書不符單項(xiàng)否決C

麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視、術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄1.認(rèn)真執(zhí)行擇期手術(shù)術(shù)前病人探訪制度、術(shù)后病人隨訪制度及術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察制度，術(shù)后病人訪視率（以術(shù)后隨訪記錄及術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄為準(zhǔn)）達(dá)100%。

2.術(shù)前要有擬實(shí)施麻醉的醫(yī)師本人查看病人的記錄（含術(shù)前對手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估的內(nèi)容）。

3.術(shù)后應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對病人進(jìn)行隨訪，并即時(shí)書寫隨訪記錄。

4.對ASA評分Ⅲ級及以上的病例應(yīng)有科主任、三級醫(yī)師或副主任以上職稱醫(yī)師術(shù)前探視，中級職稱以上醫(yī)師進(jìn)行術(shù)后隨訪病人的記錄。5.一般項(xiàng)目填寫齊全，要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。C1無麻醉術(shù)前探訪或麻醉術(shù)后隨訪記錄或術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫記錄,包括由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，本院醫(yī)師簽名的記錄均視為無記錄）/記錄缺陷單項(xiàng)否決/2C2編造麻醉術(shù)前探訪或麻醉術(shù)后隨訪記錄或術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄單項(xiàng)否決C3ASA評分Ⅲ級及以上病例無科主任、三級醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師探視記錄10D麻醉記錄及相關(guān)記錄

1.麻醉記錄應(yīng)當(dāng)由擔(dān)任麻醉的麻醉醫(yī)師書寫，由實(shí)習(xí)生書寫時(shí)，應(yīng)當(dāng)有麻醉醫(yī)師的審核簽名，應(yīng)于術(shù)后即刻完成；擇期手術(shù)ASA評分Ⅲ級及以上病例應(yīng)由科主任、三級醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師擔(dān)任主麻。

2.麻醉中開具的醫(yī)囑按處方管理，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只含一個(gè)內(nèi)容,并注明下達(dá)時(shí)間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，不得使用商品名，書寫規(guī)范，進(jìn)入麻醉手術(shù)部后使用的抗菌藥物等應(yīng)按麻醉醫(yī)囑記錄。3.要及時(shí)記錄病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察、更改麻醉方式及重要醫(yī)囑的原因及異常輔助檢查結(jié)果的處理情況。4.麻醉搶救記錄應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成。

5.麻醉師參與手術(shù)安全核查記錄（術(shù)前術(shù)后有核對病人身份、部位、術(shù)式、器械清點(diǎn)的記錄）規(guī)范，符合規(guī)定D1無麻醉記錄、記錄顯示麻醉明顯失誤或麻醉記錄未在術(shù)后及時(shí)完成、麻醉記錄由不合要求人員書寫或簽字/擇期手術(shù)ASA評分Ⅲ級及以上病例無科主任、三級醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師擔(dān)任主麻/麻醉記錄缺陷單項(xiàng)否決/10/2D2麻醉中搶救、死亡無死亡