超聲、鉬靶x線聯(lián)合mri在乳腺癌術(shù)前評(píng)價(jià)中的作用

超聲、鉬靶x線聯(lián)合mri在乳腺癌術(shù)前評(píng)價(jià)中的作用

乳腺癌是一種嚴(yán)重的惡性疾病，死亡率很高。早期診斷和早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。目前，臨床應(yīng)用的圖像方法包括彩色多普勒超聲、鉬靶x線和mri。特別是彩色多普勒超聲已成為癌癥的檢查和診斷重要手段。乳腺癌的超聲表現(xiàn)因病理分型繁雜而呈現(xiàn)復(fù)雜多樣性,特別是早期乳腺癌,聲像表現(xiàn)多不典型,給超聲診斷帶來(lái)一定困難,可通過(guò)聯(lián)合鉬靶X線、MRI提高癌灶的檢出率,并指導(dǎo)治療方案的制訂。本文回顧性分析超聲、鉬靶X線聯(lián)合MRI檢查對(duì)乳腺癌的檢出率及其對(duì)乳腺癌術(shù)式選擇的影響,為乳腺癌術(shù)前更好地選擇檢查方法提供依據(jù)。1數(shù)據(jù)和方法1.1年齡及病理類型2006-12~2010-03同時(shí)行超聲、鉬靶及MRI檢查且至少1種檢查擬診為乳腺癌的58例患者,所有檢查均在2個(gè)月內(nèi)完成,年齡31~69歲,中位年齡44歲,平均年齡(46.0±9.6)歲;58例(62個(gè)癌灶)中,55例為單側(cè)乳腺癌,3例為多發(fā)性乳腺癌,均行手術(shù)治療(包括保乳術(shù)和根治術(shù));病理類型:浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌37個(gè),浸潤(rùn)性小葉癌14個(gè),導(dǎo)管內(nèi)原位癌11個(gè)。3例經(jīng)穿刺活檢及術(shù)中病理診斷為良性結(jié)節(jié),包括纖維腺瘤1例,增生結(jié)節(jié)伴鈣化1例,非典型增生1例。1.2檢查方法1.2.1探針頻率及頻率采用日本Alokaα10型、5500型和美國(guó)Sequoea512型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為7.5~14MHz。患者取仰臥位,上臂外展,以乳頭為中心做放射狀序貫掃查,發(fā)現(xiàn)腫塊或異?；芈曊哌M(jìn)行十字形交叉縱橫掃查,同時(shí)掃查雙側(cè)腋窩,觀察腫塊和腋窩淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化、周圍組織變化、內(nèi)部及周邊血供等,并作出初步診斷。1.2.2雙側(cè)乳腺癌局部曝光采用美國(guó)GESenographe2000D全數(shù)字乳腺鉬靶X線攝影機(jī),全自動(dòng)曝光,雙側(cè)乳腺均行軸位(CC)及斜位(MLO)攝片,必要時(shí)局部加壓放大攝片。觀察乳腺良惡性、病灶大小、數(shù)目、形態(tài)、邊界、有無(wú)鈣化(包括鈣化大小、形態(tài)、數(shù)目和分布)、乳頭、乳暈及皮膚改變,有無(wú)異常血管及腋窩淋巴結(jié)腫大等。1.2.3乳腺癌專用線圈使用德國(guó)西門子MagnetomTrioTim3.0T超導(dǎo)型磁共振成像儀及乳腺專用線圈?；颊呷「┡P位,雙乳自然懸垂于檢查線圈內(nèi),常規(guī)T2WI及T1WI平掃后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(dynamiccontrastenhanced,DCE-MRI),重點(diǎn)觀察腫塊的大小、數(shù)目、邊界、形態(tài)及腋窩淋巴結(jié)情況。1.2.4病理檢查取乳腺癌大體標(biāo)本,記錄病灶的數(shù)目、大小、位置、形態(tài)和淋巴結(jié)等情況。顯微鏡下觀察乳腺癌病灶的病理分化程度及淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。1.3手術(shù)方法的選擇1.3.1腋窩淋巴結(jié)活檢適應(yīng)證:(1)腫瘤最大直徑≤3cm;(2)腫瘤位于周圍象限,邊緣距乳暈邊緣≥2cm;(3)臨床無(wú)明顯腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移;(4)能保證完成保乳治療計(jì)劃,包括術(shù)后放療等。1.3.2根治性手術(shù)1.4參數(shù)檢驗(yàn)采用SPSS13.0軟件分析,不同組間檢出率比較采用x2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;超聲、鉬靶X線和MRI與病理結(jié)果的相關(guān)性采用直線相關(guān)進(jìn)行分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1超聲、抗菌材料檢出率62個(gè)癌灶中,超聲、鉬靶X線、MRI分別檢出52個(gè)、39個(gè)、58個(gè),檢出率分別為83.9%、62.9%、93.5%,超聲和MRI的檢出率顯著高于鉬靶X線(P<0.01);超聲與MRI比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。超聲、鉬靶X線聯(lián)合MRI的檢出率最高,其他聯(lián)合方法比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。37個(gè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(IDC)病灶中,超聲、鉬靶X線、MRI分別檢出35個(gè)、28個(gè)、36個(gè),檢出率分別為94.6%、75.7%、97.3%;14個(gè)浸潤(rùn)性小葉癌(LDC)病灶中,超聲、鉬靶X線、MRI分別檢出11個(gè)、3個(gè)、13個(gè),檢出率分別為78.6%、21.4%、92.9%。MRI和超聲對(duì)IDC和LDC的檢出率顯著高于鉬靶X線(P<0.01),MRI與超聲比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);鉬靶X線和MRI對(duì)導(dǎo)管內(nèi)原位癌(DCIS)的檢出率高于超聲,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。37個(gè)IDC癌灶中,超聲漏診2個(gè),其中1個(gè)僅被鉬靶X線檢出(圖1);鉬靶X線漏診9個(gè),其中1個(gè)僅被MRI發(fā)現(xiàn)(圖2);MRI漏診1個(gè),被鉬靶X線發(fā)現(xiàn)(圖1)。14個(gè)ILC癌灶中,超聲漏診3個(gè),其中1個(gè)被鉬靶X線發(fā)現(xiàn),3個(gè)均被MRI檢出,其中1個(gè)為多性癌灶中的較小癌灶;鉬靶X線漏診11個(gè),其中3個(gè)為乳腺腺體密度較致密,均被超聲和MRI發(fā)現(xiàn)(圖3);MRI漏診1個(gè),被超聲發(fā)現(xiàn)。11個(gè)DCIS癌灶中,超聲漏診5個(gè),其中3個(gè)被鉬靶X線檢出,4個(gè)被MRI檢出;鉬靶X線漏診3個(gè),其中1個(gè)被超聲檢出,3個(gè)均被MRI檢出;MRI漏診2個(gè),均被鉬靶X線發(fā)現(xiàn),其中1個(gè)為微小鈣化灶,超聲僅檢出1個(gè)。3例良性結(jié)節(jié)(包括纖維腺瘤、增生結(jié)節(jié)伴鈣化及非典型增生)中,超聲誤診3例為乳腺癌;鉬靶X線誤診增生結(jié)節(jié)伴鈣化及非典型增生為乳腺癌,未發(fā)現(xiàn)纖維腺瘤;MRI誤診非典型性增生為乳腺癌,纖維腺瘤及增生結(jié)節(jié)伴鈣化診斷正確。2.2聲、鄉(xiāng)村樹種間mri、超聲、對(duì)癌灶最大的病理相關(guān)性同時(shí)被超聲、鉬靶X線、MRI檢出的癌灶共30個(gè),超聲、鉬靶X線及MRI所測(cè)癌灶最大值與病理測(cè)值呈正相關(guān),其中MRI與術(shù)后病理大小的符合程度最高,其次為超聲、鉬靶X線(rMRI>r超聲>r鉬靶X線)(表2)。2.3超聲、抗菌藥對(duì)腋窩淋巴結(jié)檢出率病理檢出28例患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,超聲、鉬靶X線、MRI分別檢出16個(gè)、9個(gè)、12個(gè),檢出率分別為57.1%、32.1%、42.9%;超聲聯(lián)合鉬靶X線、超聲聯(lián)合MRI、鉬靶X線聯(lián)合MRI、超聲聯(lián)合鉬靶X線和MRI分別檢出17個(gè)、19個(gè)、15個(gè)、20個(gè),檢出率分別為60.7%、67.9%、53.6%、71.4%。超聲對(duì)腋窩淋巴結(jié)的檢出率高于鉬靶X線和MRI,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。超聲、鉬靶X線聯(lián)合MRI對(duì)腋窩淋巴結(jié)的檢出率顯著高于鉬靶X線、MRI(P<0.05);與超聲比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);其余各種聯(lián)合方法比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2.4病例對(duì)照結(jié)果58例患者中,單種檢查法檢查后擬行保乳術(shù)共25例。超聲擬行18例,其中鉬靶X線否定1例(為多處微小鈣化);MRI否定2例(1例多發(fā)性,1例MRI診斷為直徑8mm的纖維腺瘤,經(jīng)穿刺活檢證實(shí),未手術(shù));其余15例中,術(shù)中病理示1例切緣癌細(xì)胞陽(yáng)性改行根治術(shù),1例為不典型增生。鉬靶X線擬診10例符合保乳術(shù)(其中1例僅被鉬靶X線確診),其中超聲否定2例(1例腋下淋巴結(jié)腫大,1例多發(fā)性癌灶);MRI否定3例(1例多發(fā)性癌灶,1例檢出癌灶距離乳頭1.6cm,1例懷疑增生結(jié)節(jié),經(jīng)穿刺活檢證實(shí),未手術(shù))。MRI擬診19例符合保乳術(shù),其中5例僅被MRI確診并提示符合保乳術(shù)。最終16例行保乳術(shù),超聲、鉬靶X線、MRI和術(shù)中病理分別使2例(2/25,8.0%)、1例(1/25,4.0%)、5例(5/25,20.0%)、1例(1/25,4.0%)改行根治術(shù)。3討論3.1超聲和mri的聯(lián)合應(yīng)用測(cè)量破為提高乳腺癌的診斷準(zhǔn)確性,常聯(lián)合多種檢查,超聲和鉬靶X線聯(lián)合是公認(rèn)的“黃金組合”,MRI為重要的補(bǔ)充。超聲的無(wú)輻射性及不受腺體致密性的影響是鉬靶X線無(wú)法比擬的,且對(duì)靠近胸壁的癌灶及癌灶血供情況的顯示也優(yōu)于鉬靶X線,但對(duì)微小鈣化灶的顯示不及鉬靶X線,文獻(xiàn)報(bào)道鉬靶X線診斷微小鈣化灶的檢出率遠(yuǎn)高于超聲,可達(dá)83%。本研究中超聲對(duì)癌灶的檢出率較高(83.9%),與文獻(xiàn)報(bào)道相似,尤其是對(duì)IDC的檢出率較高(94.6%),與李洪林等的報(bào)道相似(95.8%),其原因?yàn)镮DC最常具備典型的惡性超聲征象,特別是邊緣毛刺征或蟹足征,其病理基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞呈條索或蟹足狀向周圍組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)。此外,IDC腫塊內(nèi)可伴有微小鈣化,是由癌灶內(nèi)的變性壞死、組織溶解導(dǎo)致的鈣鹽沉積,隨著超聲儀器分辨率的提高,對(duì)微小鈣化的檢出也有所提高,但其敏感性仍不及鉬靶X線。本研究中超聲漏診的2個(gè)IDC表現(xiàn)為瘤體小,形態(tài)尚規(guī)則,未見(jiàn)明顯鈣化;而鉬靶X線顯示簇狀細(xì)點(diǎn)狀鈣化,提示惡性,避免了漏診。由于ILC呈線條狀生長(zhǎng),腫瘤細(xì)胞逐步置換并取代周圍的正常細(xì)胞,不破壞正常組織的解剖結(jié)構(gòu),造成腫塊常無(wú)明顯邊界,或不形成明確的腫塊,不具有典型惡性征象,且雙側(cè)發(fā)病和多中心性是ILC的又一特征。此外,ILC較少形成鈣化,以致超聲及鉬靶X線對(duì)ILC的檢出率較低,而MRI具有較高的軟組織分辨率及多發(fā)病灶的檢出率,故聯(lián)合應(yīng)用MRI可減少漏診。本研究中超聲漏診3個(gè)ILC,均被MRI發(fā)現(xiàn),其中1例為多發(fā)性癌灶中較小的病灶,另有1例因有少量微鈣化而被鉬靶X線發(fā)現(xiàn)。對(duì)于DCIS,超聲漏診最多。DCIS是指乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)惡性上皮細(xì)胞增殖,鏡下特點(diǎn)是基底膜周圍基質(zhì)無(wú)浸潤(rùn)跡象,其腫塊偏小且血供不豐富,約2/3輕至中度導(dǎo)管內(nèi)原位癌呈多灶性,然而鈣化是DCIS最常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn),所以鉬靶X線常為首選檢查手段,但其對(duì)近胸壁的腫塊、無(wú)鈣化DCIS及致密型乳腺中的DCIS仍易漏診,而超聲和MRI可彌補(bǔ)這些缺陷。本研究中單一檢查漏診的10個(gè)DCIS,通過(guò)聯(lián)合三種影像學(xué)檢查全部檢出。MRI對(duì)軟組織病變分辨率高,不受致密型乳腺的影響,而且具有提供腫瘤血管信息的巨大潛力,在發(fā)現(xiàn)及評(píng)價(jià)乳腺小病灶、多灶性和多中心性病灶以及乳腺深部病灶方面占優(yōu)勢(shì),是重要的補(bǔ)充檢查手段,但MRI對(duì)鈣化不敏感,故本研究中MRI漏診的4個(gè)癌灶均由鉬靶X線檢出。由于早期乳腺癌影像表現(xiàn)不典型,易與良性腫瘤混淆。本研究中1例增生結(jié)節(jié)伴鈣化被超聲和鉬靶X線擬診為乳腺癌,主要是因?yàn)榇私Y(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則,內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化,由于MRI有敏感的血流動(dòng)力學(xué)分析功能,使得此良性結(jié)節(jié)得以鑒別。另1例纖維腺瘤超聲表現(xiàn)為體積小,形態(tài)欠規(guī)則,血流信號(hào)較豐富的低回聲結(jié)節(jié),誤診為乳腺癌;而MRI表現(xiàn)為一圓形T2稍高信號(hào)影,大小僅為8mm,呈分葉狀,邊界清晰,增強(qiáng)后呈較明顯強(qiáng)化,時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線為流入型,擬診為纖維腺瘤,而在鉬靶X線上未顯示,是由瘤體過(guò)小且被致密型乳腺遮蔽所致。1例不典型增生超聲、鉬靶X線、MRI均誤診為乳腺癌,主要是因?yàn)椴坏湫驮錾憩F(xiàn)為乳腺結(jié)構(gòu)扭曲,邊界模糊不清,其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線與早期癌灶有重疊。3.2癌灶與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的mri結(jié)果比較本研究中超聲、鉬靶X線及MRI所測(cè)癌灶最大值與病理測(cè)值呈正相關(guān),MRI最接近病理測(cè)值,超聲次之(rMRI>r超聲>r鉬靶X線)。超聲測(cè)值較病理測(cè)值偏小,主要原因是:一方面,超聲不能完全探查到癌灶周圍的炎性浸潤(rùn)、癌瘤擴(kuò)散和(或)纖維組織增生;另一方面,乳腺癌聲像表現(xiàn)常有后方衰減,有可能癌灶的最大徑位于乳腺的前后徑上,而后方衰減導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量;另一個(gè)重要因素是測(cè)量的準(zhǔn)確性受操作者的影響很大。鉬靶X線測(cè)值較病理偏大,主要原因是檢查時(shí)乳腺需要在外力壓迫下成像,癌灶在受壓下變形,影響對(duì)癌灶實(shí)際大小的判斷。另外,X線反映的僅僅是乳腺組織的密度,不能分辨腫瘤浸潤(rùn)或纖維組織增生。MRI的組織分辨率高,對(duì)于癌灶周圍的微小浸潤(rùn)及炎性反應(yīng)均能較好地顯示。此外,雙乳腺不存在外力壓迫,乳腺內(nèi)病灶處于相對(duì)自然的狀態(tài),故測(cè)值較準(zhǔn)確。但乳腺形態(tài)及病灶邊界清晰度對(duì)MRI的測(cè)值有一定影響,本研究中一癌灶術(shù)中病理切緣陽(yáng)性,其MRI表現(xiàn)為左乳外上象限見(jiàn)斑片狀T2稍高信號(hào)、T1等信號(hào)影,邊緣欠清。增強(qiáng)后見(jiàn)斑片樣不均勻強(qiáng)化,可見(jiàn)邊緣長(zhǎng)短不一的毛刺,時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線呈流出型。造成切緣陽(yáng)性的原因可能是:(1)癌灶乳房體積過(guò)大,MRI檢查時(shí)乳房下垂明顯,導(dǎo)致測(cè)值出現(xiàn)誤差。(2)癌灶形態(tài)不規(guī)則,邊緣有毛刺且邊界欠清,癌灶邊緣的微小浸潤(rùn)組織不易顯示,使得MRI測(cè)值偏小。提示任何影像學(xué)檢查的病灶大小與實(shí)際腫瘤的大小都有一定差別,要以病理為準(zhǔn),綜合考慮。乳腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出是評(píng)價(jià)手術(shù)方式的重要參考,因超聲可顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和血流特征,且檢查角度靈活,對(duì)腋下淋巴結(jié)的檢出率較高,而鉬靶X線相對(duì)固定的攝影模式較難顯示靠近胸壁的淋巴結(jié),容易漏診,由于腋窩淋巴結(jié)的良惡性病變動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征的重疊性降低了MRI診斷的準(zhǔn)確性。本研究顯示,超聲對(duì)腋窩淋巴結(jié)的檢出率高于鉬靶X線和MRI,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),三種檢查方法聯(lián)合檢出率最高,各種檢查方法聯(lián)合兩兩比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。可能原因是樣本量不足,樣本選擇存在一定的偏倚,有待于進(jìn)一步研究。3.3乳腺癌保乳手術(shù)前評(píng)價(jià)長(zhǎng)期以來(lái),乳腺癌根治術(shù)一直作為乳腺癌的首選治療方法,雖然能最大程度地切除癌灶及其轉(zhuǎn)移灶,但術(shù)后對(duì)女性造成巨大的功能和心理傷害,隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和女性對(duì)生活質(zhì)量的追求,保乳術(shù)在乳腺癌手術(shù)中的比例越來(lái)越大。但是,保乳術(shù)對(duì)乳腺癌灶的大小、數(shù)目、浸潤(rùn)范圍、位置、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況有嚴(yán)格的限制,所以,合理利