c仿真胃鏡對胃潰瘍性病變診斷的價值

c仿真胃鏡對胃潰瘍性病變診斷的價值

自螺旋ct出版以來，三維圖像技術(shù)，尤其是ct模擬內(nèi)鏡（ct，虛擬旋轉(zhuǎn)），逐漸增加了胃腸病的診斷價值。胃潰瘍性病變比較常見,上消化道鋇餐(uppergastrointestinalseries,UGI)檢查易發(fā)現(xiàn)較大潰瘍并作出診斷,但較小的及生長在特殊部位的潰瘍則需胃鏡檢查證實。國內(nèi)外文獻(xiàn)目前尚未見針對胃潰瘍性病變的CT仿真胃鏡(CTvirtualgastroscopy,CTVG)的專題研究報道。本研究旨在以纖維胃鏡、手術(shù)病理為金標(biāo)準(zhǔn),與UGI比較評價CTVG對胃潰瘍性病變的良惡性鑒別及惡性潰瘍分型的診斷價值。影像學(xué)檢查方法搜集經(jīng)胃鏡下疑為胃癌的潰瘍性病灶39例,男23例,女16例,年齡27～70歲,包括良性病變10例,惡性病灶29例,均經(jīng)手術(shù)病理證實,所有患者均在3天內(nèi)行螺旋CT和鋇餐檢查。成像技術(shù):采用GE公司HispeedCT/i螺旋CT。掃描前,患者肌注20mg山莨菪堿,口服發(fā)泡劑(青島制藥廠)2包6g。掃描體位一般先采用仰臥位,如已知病灶位于賁門、胃底,則采取俯臥位。正位定位像上確定胃充氣滿意后,采用球管電流200mA、電壓120kV、層厚3mm、螺距1.2～1.5、重建間距1mm進(jìn)行掃描,掃描時間22～33s,掃描范圍包括整個胃。CTVG圖像由同機(jī)工作站的導(dǎo)航者(Navigator)軟件重建后獲得。選擇“黑在白內(nèi)(blackinwhite)”閾值模式顯示胃內(nèi)表面,閾值一般取-525HU,橫斷面、冠狀面、矢狀面圖像與CTVG同時顯示。UGI采用胃氣鋇雙重造影法,除病灶位于胃竇部、幽門前區(qū)者加攝充盈像外,均攝雙對比像。圖像分析:由兩位有經(jīng)驗的放射診斷主任醫(yī)師在未知臨床、病理和其它影像資料的情況下,隨機(jī)、獨立地進(jìn)行主觀性讀片和評分。1.39保證影像的形態(tài)、原因引起對于土地價值的影響對CTVG及UGI的圖像質(zhì)量的評價:根據(jù)病灶及細(xì)節(jié)的顯示,圖像的呼吸偽影、重建偽影、胃內(nèi)滯留物偽影等,對圖像的質(zhì)量進(jìn)行3級評分:①沒有偽影,病灶顯示清晰;②少量偽影,但不影響病灶觀察;③嚴(yán)重偽影,并影響病灶的顯示及觀察。如有偽影(評分2、3級),需同時記錄偽影的形態(tài)及產(chǎn)生原因。對病灶檢出可信度的評價:所有圖像上病灶檢出的可信度分5級評分:①肯定沒有;②可能沒有;③可能有;④很可能有;⑤肯定有。每位閱片者對每個評分病灶同時記錄形態(tài)、位置。以上等級資料采用非參數(shù)等級檢驗(Wilcoxonsignedrank)進(jìn)行比較,每位閱片者及各項成像技術(shù)對胃潰瘍性病灶檢出敏感性(病灶的診斷可信度≥3視為檢出)的比較,采用McNemar檢驗,P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。2.39主體的更新顯示其是一種特殊的黏膜組織出現(xiàn),具有以下幾種主要表現(xiàn)在其監(jiān)督對于外部環(huán)堤的生長或不連續(xù)診斷標(biāo)準(zhǔn):良性潰瘍的口部比較光滑、連續(xù),或可見放射狀的粘膜集中在潰瘍口部。惡性潰瘍可見口部的環(huán)堤呈不規(guī)則狀,可見結(jié)節(jié)狀隆起或不連續(xù)。診斷評價標(biāo)準(zhǔn)分1～5級:①肯定良性;②可能良性;③不確定;④可能惡性;⑤肯定惡性。3.29診斷技術(shù)的準(zhǔn)確性及差異性評價診斷標(biāo)準(zhǔn):BorrmannⅡ型胃癌潰瘍環(huán)堤明顯隆起,與周圍正常的胃壁分界清晰;BorrmannⅢ型胃癌潰瘍環(huán)堤隆起不明顯,與周圍正常的胃壁呈延續(xù)狀?？尚哦仍u價分1～5級:①肯定Ⅱ型;②可能Ⅱ型;③Ⅱ、Ⅲ型不能確定;④可能Ⅲ型;⑤肯定Ⅲ型。以上5級法評價采用接受器操作特征曲線(receiverope-ratingcharacteristiccurves,ROC)分析,每種診斷技術(shù)的準(zhǔn)確性用曲線下面積AZ表示,2種方法的差異性評價采用Two-tailedt檢驗,P<0.05認(rèn)為差異有顯著性意義。兩位閱片者間差異的評價用k檢驗,閱片者之間的一致度判斷如下:k<0.2為差;k=0.21～0.40為較差;k=0.41～0.60為一般;k=0.61～0.80為較好;k=0.81～1.00為好。結(jié)果在軸位圖像上測量胃病灶大小,其直徑范圍為0.5～8cm。其中,直徑<1cm有3例,1～3cm有22例,>3cm有14例。1.ctgs-ugi間檢測結(jié)果39例胃部病變患者的CTVG、UGI圖片的評價分析表明,兩位閱片者均認(rèn)為CTVG的總體圖像質(zhì)量與UGI之間差異無顯著意義(P>0.05,表2),但診斷可信度高于UGI(P<0.05,表1、2)。兩位閱片者均認(rèn)為在病變檢出(診斷可信度≥3)的敏感性方面,CTVG與UGI間無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1、2)。兩位閱片者認(rèn)為有嚴(yán)重偽影(評分為3)的圖像共出現(xiàn)在3例患者的10幀圖像中,占6.4%(5/156),產(chǎn)生這種嚴(yán)重偽影的原因為呼吸因素(40%,4/10)和胃潴留液過多(60%,6/10)。兩位閱片者認(rèn)為有中度偽影(評分為2)的圖像共出現(xiàn)在8例患者的22幀圖像中,占14%(22/156),其主要原因是螺旋掃描時形成的環(huán)形偽影(36%,8/22),其它為胃液潴留(55%,12/22)、呼吸偽影(9%,2/22)。2.ctgs與良惡性潰序病灶的鑒別:ctgs與k-g兩位閱片者對良惡性潰瘍鑒別的ROC分析結(jié)果見圖1,均認(rèn)為對于良惡性潰瘍病灶的鑒別,CTVG略好于UGI,但二者無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3.ctvd的診斷價值兩位閱片者對惡性潰瘍分型鑒別的ROC分析結(jié)果見圖2,均認(rèn)為對于潰瘍型胃癌的Ⅱ、Ⅲ型分型鑒別診斷的準(zhǔn)確性和敏感性,CTVG的診斷明顯高于胃鋇餐檢查(P<0.05)。4.兩位觀眾的一致性分析K檢驗表明對所有診斷的結(jié)果兩位閱片者之間的一致性均較好(k=0.61～0.80)或好(k=0.81～1.00)(表3)。ctvd和ugi的診斷結(jié)果比較CTVE自1994年Vining等首次報道以來,在全身各個系統(tǒng)中均得到廣泛應(yīng)用。消化系統(tǒng)中,CTVE主要用于胃腸道,西方國家結(jié)腸癌發(fā)病率比較高,因此國外主要集中于CT仿真結(jié)腸鏡的研究,將其應(yīng)用于結(jié)腸癌的普查已是指日可待。東亞地區(qū)是胃癌的高發(fā)區(qū),我國及日本、韓國的不少學(xué)者對CT仿真胃鏡的應(yīng)用進(jìn)行了積極的探索。本研究試圖從胃部潰瘍性病灶入手,并與鋇餐相比較,探索CT仿真胃鏡的應(yīng)用價值。比較CTVG及UGI對胃潰瘍性病灶的診斷效能時,本研究從圖像質(zhì)量、診斷可信度、胃潰瘍性病變的良惡性鑒別及惡性潰瘍分型的診斷價值等多方面進(jìn)行比較,而不是如一般文獻(xiàn)所報道的那樣僅僅比較2種方法診斷的準(zhǔn)確性(敏感性及特異性)。眾所周知,影像學(xué)診斷主要受三方面因素的影響,即病例選擇、成像方法、閱片者(診斷者)。本研究旨在比較2種方法的診斷,屬于比較、相對性評價,并不是只對1種方法進(jìn)行絕對性評價,因此病例的選擇沒有后者嚴(yán)格,只要不影響得到正確的結(jié)論,或者說不影響2種方法的排序即可。對2種方法的圖像質(zhì)量進(jìn)行評價,其目的是在不考慮閱片者影響時比較2種成像方法本身的優(yōu)劣。如果1種成像方法的圖像質(zhì)量總是很差,這說明成像方法本身存在缺陷,需要改進(jìn)。本文評價的2種方法總體圖像質(zhì)量均較好而且比較接近,這說明2種成像方法本身無法明顯提高診斷的準(zhǔn)確性。同樣,為排除閱片者的影響,本研究采用了多閱片者雙盲法進(jìn)行診斷,而且閱片者診斷水平相近,k檢驗表明,兩位閱片者的一致度較好,說明所得結(jié)果有一定的重復(fù)性及可靠性。本研究并沒有回避客觀存在的影像診斷中的主觀性讀片問題,而是采用了等級法進(jìn)行評價,這也符合臨床日常工作中的實際情況,因為影像診斷并非總是十分確定的“是”或“否”,大多數(shù)的情況下是一種可能性的估計,如“很可能是”、“可能是”等。評價CTVG和UGI兩種方法對胃潰瘍性病變的良惡性鑒別及惡性潰瘍分型時,采用了ROC曲線分析方法。這種方法可以對可能存在混淆的2種不同狀態(tài)(如病灶的有無或病灶的良惡性)加以鑒別,是國際公認(rèn)的比較2種或2種以上診斷方法效能的統(tǒng)計學(xué)工具。目前,國外放射學(xué)文獻(xiàn)中,ROC曲線分析非常廣泛,但國內(nèi)比較少見。比較2種方法的診斷可信度時,由于所選病例均為陽性病例,所以不適合ROC曲線分析的條件(ROC曲線分析要求2種狀態(tài)如陰性和陽性病例都必須有一定量)。圖像質(zhì)量及診斷可信度的評分是等級(ordinal)數(shù)據(jù),不是計量數(shù)據(jù),無法采用參數(shù)檢驗(如t檢驗),因此采用了非參數(shù)檢驗方法。本研究2種方法的研究對象是配對樣本,非參數(shù)Wilcoxonsignedrank檢驗針對的正是配對樣本,與參數(shù)檢驗中的配對t檢驗相對應(yīng)。WeightedKappa檢驗用于等級數(shù)據(jù)的一致性分析,而McNemar檢驗則同樣屬于非參數(shù)檢驗,用于對病灶檢出敏感性(病灶的診斷可信度≥3視為檢出)的比較。本文對潰瘍型胃癌分型的研究結(jié)果認(rèn)為CTVG顯示潰瘍凹陷較深、形態(tài)不規(guī)則、底部不平及凹陷周圍有明顯的境界清楚的環(huán)堤是確診BorrmannⅡ型的主要特征表現(xiàn)(圖3a)。CTVG示潰瘍凹陷淺而大,環(huán)堤與附近胃壁無明顯分界,呈灰白色“河岸狀”或“彗星征”則是BorrmannⅢ型主要征象(圖4a)。經(jīng)手術(shù)病理證實的患者中有10例為良性潰瘍,CTVG圖像上良性潰瘍因潰瘍口水腫而形成四周光滑的隆起,稱假環(huán)堤(圖5a),而潰瘍型胃癌的環(huán)堤是不規(guī)則的,可以看到結(jié)節(jié)影(圖3a、4a)。水腫的程度不同,假環(huán)堤的寬窄也不一,并且與周圍正常胃壁無明顯分界。良性潰瘍的底平滑,附近可見微隆起粘膜紋集中在口部。有文獻(xiàn)表明CTVG可以對胃癌進(jìn)行Borrmann分型,但對于良惡性潰瘍的鑒別,尚未見專門報道。本研究表明,雖然CTVG顯示病灶的細(xì)節(jié)要優(yōu)于UGI(圖3b、4b、5b),但對于潰瘍病灶的良惡性鑒別,CTVG與鋇餐差異無顯著性意義。這與胃鋇餐檢查可以多體位攝點片,可以結(jié)合其它征象如胃壁僵硬程度、排空等信息進(jìn)行評價有關(guān)。胃癌大體類型(Borrmann分型)、部位及大小是外科醫(yī)師術(shù)前對胃癌生物學(xué)行為進(jìn)行估計的重要依據(jù),對決定手術(shù)方式和判斷切除的可能性提供依據(jù)。本研究中兩位閱片者都認(rèn)為CTVG對胃癌的Borrmann分型能力優(yōu)于UGI。這與UGI不能從腔內(nèi)觀察病變,且常與其它結(jié)構(gòu)重疊,很難顯示環(huán)堤外緣的形態(tài)和堤壁角的大小以及能否顯示及顯示情況受鋇劑質(zhì)量及操作者技術(shù)水平的影響等因素有關(guān)。另外,一些BorrmannⅡ型和Ⅲ型病灶難以鑒別,是因為UGI顯示賁門潰瘍和腫塊